Amikor nincs válasz – a disszociáció

Egykor elég sokat foglalkoztam ezzel a, röviden-tömören, személyiséget védő folyamattal, ami a pszichés önvédelmünk egy már nagyon korán megjelenő formája. Képzeljük el úgy, hogy a terv szerint két esetben igen hasznos. Winnicott szerint (ha jól emlékszem), 1) ha olyan dolog történik az emberrel, aminek nem kéne megtörténnie, vagy 2) olyan dolog nem történik meg vele, aminek meg kéne történnie. Többnyire a gyermekkori és felnőttkori traumák tartoznak ide. 

Elhárító/védekező mechanizmusok

Azok számára, akik pszichodinamikus szemléletben dolgoznak, Gabbard (2009) szerint fontos feladatuk az elhárító mechanizmusok vizsgálata. Ezek olyan folyamatok, melyek védik az én (vagy az önmagunkról alkotott tudás – a self) tudatos részét a tudattalanba száműzött pszichés tartalmaktól. Elháríthat elfogadhatatlan érzést és gondolatot (a tárgy-kapcsolat elmélet szerint akár egész kapcsolati mintát) is, annak érdekében, hogy fenntartsa az önértékelést, a biztonságérzetet, megakadályozza a fontos kapcsolataink elvesztését. Ezek a folyamatok szinte mindig kihatnak a másokkal való kapcsolatainkra, így aztán az ember magával hozza őket a pszichológiai vizsgálatra is (az is egyfajta kapcsolat). A mostani téma szempontjából főleg az a kapcsolódási forma a fontos, amikor az ember a saját fantáziavilágába vonul vissza a szorongató külvilággal szemben. Ezzel párhuzamosan a külső szemlélő távolinak, olykor elérhetetlennek észlel minket. E távolság egy szakadékot, törést vezet be a valóság (belső és külső, enyém és az övé) azon elemei között, melyek ideális esetben kapcsolódni szoktak egymással. A disszociáció során, szélsőséges esetben, az elfogadhatatlan emlék leválik az önmagunkról való tudásról (a self-ről), hogy megadja az érzést: kontrollálunk egy olyan helyzetet, melyben amúgy nagyon kiszolgáltatva éreznénk magunkat. Hátránya viszont, hogy a levált emlék nem hozható vissza olyan könnyen, sőt, akár az emlékezetünk is módosulhat miatta. Legegyszerűbb esetben egy kellemetlen élményre a páciens nem emlékszik, s a maradék emlékeiből olyan képet alkot a helyzetről, mint pl. “nem is volt annyira vészes”. “Kigurultuk”. “Utólag csak a szépre emlékszik az ember.” 

Utóbbit elég sokat hallottam a múltban, főleg olyanoktól, akik olykor embertelen körülmények között álltak helyt. Az ő pszichés védelmükre elég komoly védőhálót is létrehozhatnak, hogy a disszociatív folyamatokat kézben tartsák (Janovics, 2019). Gabbard (2008) a hipnotikus állapotokhoz hasonlítja a folyamat eredményét: a események egy részébe az ember belemerül, más részeit figyelmen kívül hagyja. Ez segít, hogy megőrizzük a kontroll érzését, miközben általunk befolyásolhatatlan események zajlanak velünk, majd késleltesse az így szerzett élmények átérzését addig, amíg biztonságosabbá nem válik a helyzet. Nem csak az események meg nem történtté tétele a lényeges, hanem az is, amit az adott esemény az emberrel csinál: rendszerint olyan reakciót vált ki belőlünk, ami a mindennapi énképünkbe nem illeszkedik (pl. azért, mert nem tudunk vele mit kezdeni). Az esemény emléke mellett így ez az én-rész is letiltásra kerül. Az elfojtástól annyiban különbözik a dolog, hogy elfojtás esetén az adott érzést át tudjuk élni, az emléket elő tudjuk hívni, sőt, cselekedni is tudunk – csak közben utáljuk az egészet, de minimum szorongunk közben. Annyira “nem akarjuk ezt az oldalunkat megmutatni”. Amikor pl. haragosak vagyunk, akkor csak nagyon óvatosan merünk hangot adni a véleményünknek. Van folytonosság a haragos és nem haragos énünk között, csak az egyik nehezebben jön elő. A disszociáció ettől annyiban tér el, hogy a disszociált én-rész “nem mi vagyunk / nem én vagyok”. Ennyire “különbözik” tőlünk. Vagyis az én két részre hasad. Van, aki a hasítás és a disszociáció között nem is nagyon tesz különbséget (pl. Caligor et al., 2007). Feeling-re viszont van különbség: hasításnál az ember fekete-fehér módon gondolkodik, érez, gondol, cselekszik. Egyszer így, aztán egy hirtelen váltás után amúgy. Egyszer nagyon kedves (haragnak nyoma sincs), másszor nagyon dühös (kedvességnek nyoma sincs). Egy minket dühítő helyzetre tehát van válasz, csak nagyon elüt attól, ahogy létezni szeretünk általában. Disszociációnál viszont rendszerint, ahogy eddig láttam, nincsen válasz: lefagyás, megdermedés, feszült csend, totál blokád van. És fogalmunk sincs miért. Jobb esetben el tudjuk képzelni, mit szeretnénk csinálni, talán át is éljük valahol, milyen jó lenne. De csak fantázia szintjén, ha viszont meg is kéne tenni a vágyott dolgot, földbe gyökerezik a lábunk, és nem tudjuk, mi legyen. Ha már visszavonulás, menekülés van, lehet, szerencsésnek mondhatjuk magunkat.

Az egyik eset tehát, hogy valami nincs ott, aminek ott kellene lennie. 

A másik, amikor valami ott van, aminek nem kéne lennie. Ilyet látunk a PTSD valósághű rémálmaiban, flash-back-ekben (felvillanás szerű, realisztikus emlék, amibe szó szerint benne van az ember.

Gabbard (2008) összefoglalója szerint a disszociatív folyamatokkal való munka hosszú és sok türelmet igénylő munka, de szilárd dinamikus ismeretek birtokában sokat lehet segíteni a páciensnek, hogy visszanyerje a folytonosság érzését (megtalálja azt az önmagát, ami eddig hiányzott neki, vagy tudjon olyan helyzetekben is reagálni, ami eddig lefagyással vagy visszavonulással járt). egyik fontos feladat, hogy a páciens átélje, joga van azt érezni, amit érez. Fontos, hogy ilyenkor nem katarzisról vagy az élmény újra életéléséről van szó, azzal csak bántjuk a pácienst. Ehelyett a terapeuták feladata, hogy rámutassanak, hogyan vesznek részt a páciensek akaratuk ellenére újra meg újra ugyanabban az ördögi körben, s az ezzel a felismeréssel járó, kellemetlen élményeket segítsenek elviselhetőbbé tenni. 

További olvasnivaló:

  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon Könyvek.
  • Gabbard, G., O. (2008). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Negyedik kiadás. Lélekban Otthon Kiadó.
  • Janovics, F (2019). A klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia eszköztára a Magyar Honvédségben – ahogy egy fiatal klinikus látta. In Kapitány-Fövény, M., Koncz, Zs és Varga, S, K (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.

Mi az a szupportív terápia?

Olyan ellátási forma, mely empirikus adatokon/bizonyítékokon alapuló technikákat alkalmaz – azaz olyan technikákat, melyek hatása közvetlenül megfigyelhető – a következő célok elérésére: 1) segíti egy támogató terapeuta-paciens kapcsolat kialakulását, 2) fokozza a paciens erősségeit, megküzdési képességét, a környezetben elérhető támogatás igénybevételének képességét, 3) csökkenti a paciens szubjektív distresszét és viselkedéses diszfunkcióját, 4) a paciens számára elérhetővé teszi a pszichiátriai betegségeitől való, legnagyobb gyakorlati autonómiát, 5) elősegíti, hogy a paciens a lehető legnagyobb autonómiával vegyen részt a kezelésben (1). Stratégiai szempont, hogy a paciens ne találja magát szembe még több konfliktussal a terápiája során, mint amivel egyébként is meg kell küzdenie. Ezért a figyelem nem a szorongást provokáló tudattalan konfliktusokra irányul, hanem a tudatosan elérhető érzésekre, problémákra, gondolatokra és emlékekre. A terápiás helyzetet úgy építik fel, hogy a paciens jelenlegi kapcsolatainak, pszichés folyamatainak megfigyelését lehetővé tegyék. A tudattalan konfliktusok felszínre hozatala helyett magyarázatokkal világít rá a helyzetek értelmezésében előforduló, esetleges torzításokra, fontosabb összefüggésekre. Az alkalmazkodást segítő folyamatokat, pszichés védekezést megerősíti (2).

Célja: a páciens személyiségének közvetlen erősítése, különös tekintettel a jól működő személyiségrészek és alkalmazkodási kísérletek megtámogatására. A munka során, bár az érzelmi terhelhetőség határáig bevonjuk a problémás, negatív életterületet vagy viselkedést is a közös munkába, nem ezen van a fő hangsúly. Előfordulhat, hogy átmenetileg felerősödnek a szorongások, de a kezelő igyekszik azokat az üléseken minimumon tartani. A figyelem elsősorban arra irányul, ami működik, amire építkezni lehet. Olyan terápiás kapcsolatot igyekszik a szakember kialakítani a páciensével, ami a páciens számára érzelmileg a lehető legkevésbé megterhelő (3). Az adott terápiás folyamat céljának meghatározásakor a paciens céljaiból indulunk ki (4). Más, elméleti háttérből levezethető célja a terapeutának nincsen (5). Egy paciens által hajtott, tünetfókuszú, gyakorlatias terápiáról van szó, melynek céljait és megoldásait a pacienshez igazítják. Használható mind jobban, mind rosszabbul alkalmazkodó paciensek esetén. Előbbieknél pl. krízis, válsághelyzet vagy magasabb szintű ellátás elérhetetlensége esetén. Példa a terápiás célokra:

  1. Akut krízis (pl. trauma, veszteség, szuicid kísérlet után) feloldása.
  2. Más ellátással való együttműködés növelése.
  3. Nem kívánt viselkedés csökkentése.
  4. Megküzdő képességek javítása.
  5. Társas készségek javítása.
  6. Külső konfliktusok feloldása.
  7. Visszaesés, állapotromlás, kórházba utalás megelőzése.
  8. Önbecslés javítása.
  9. Társas támasz maximalizálása (6).

Működési elve: nincs egységes elméleti háttere, így több magyarázat is létezik a működésére. A kötődéselmélet szerint a terapeuta lehetőséget teremt arra, hogy a paciens megvizsgálja a kötődési személyekhez való viszonyát és azt, ahogyan önmagát látja a kötődési kapcsolataiban, majd átértékelje mindezt arra a tapasztalatra alapozva, amit a terápiás kapcsolatban megélt. A terápiás kapcsolat egyfajta biztos bázis, mely talaján a paciens új módon vizsgálhatja a körülötte lévő világot (7). Biztonságos érzelmi légkört hoz létre, melyben a paciens a terapeutával együtt dolgozva le tudja küzdeni a céljai elérését akadályozó tényezőket (8). A paciens tapasztalati úton tanul meg kialakítani és fenntartani egy számára kedvezőbb emberi kapcsolatot, és ezt a tapasztalatot át tudja ültetni a rendelésen kívüli kapcsolataiba is. A terápiás helyzet lehetővé teszi, hogy beinduljanak az ember lelki működésében automatikusan meglévő, csak eddig talán kevésbé hangsúlyos, önkorrekciós folyamatok (9). Az önismeret fejlesztése, növelése, saját indítékok megértése nem központi kérdés, a paciens életében bekövetkező változás az önértékelés javulásából, alkalmazkodási készségek, kapcsolatkezelés minőségének javulásából, a kapcsolatban szerzett korrektív tapasztalatokból és a személyiség spontán éréséből ered (10). A viselkedési mintázatok változása jelezheti a személyiség változását, ám maga a módszer annak megváltoztatására nem törekszik (11).

  1. Hogyan néz ki a módszer a gyakorlatban?
  2. Miértérné meg akkor szupportív terápiát választani? 
  3. Miben különbözika szupportív terápia a (szak)pszichoterápiától?

További olvasnivaló:

  1. de Maat et al. (2008). Short psychodynamic supportive psychotherapy, antidepressants, and their combination in the treatment of major depression: a mega-analysis based on three randomized clinical trials. Depression and anxiety, 25, 565–574.
  2. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  3. Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest
  4. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  5. Pinsker, H., Rosenthal, R., McCullough (2015). Dynamic Supportive Psychotherapy. Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Psychotherapy Institute e-Book.
  6. Novalis, P. et al. (2020).Clinival Manual of Supportive Psychotherapy. Second Edition. American Psychichiatric Association Publishing.
  7. Berlincioni, V. and Barbieri, S. (2004). Support and Psyhoctherapy. American Journal of Psychotherapy, (58) 3, 321-334.
  8. Appelbaum, A., H. (2005). Supportive Psychotherapy. Focus. The journal of lifelong learning in psychiatry, (3) 3, 438-449.
  9. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  10. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  11. Pinsker, H., Rosenthal, R., McCullough (2015). Dynamic Supportive Psychotherapy. Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Psychotherapy Institute e-Book.