Álmok használata szupportív terápiában

Az álomértelmezés szerepe egy szupportív terápiában problematikus dolog. Feltáró terápiában azért használják, mert lehetőséget ad arra, hogy olyan tudattalan tartalmat hozzunk a felszínre, amelyet egyébként az álom cenzúráz, elhárít – vagyis nem tudott és szorongáskeltő a paciens számára. Miután a szupportív terápiában a tudattalan feltárását rendszerint kerülik, álmokkal is ritkán dolgoznak. A krónikus betegeknél a terapeuta jelezheti is a paciens felé, hogy az álom értelmezése sokszor nehéz, és nem egyértelmű, milyen fontossággal bír a páciens adott élethelyzetében. A támogató munkamódban többnyire ilyen kérdésekre fordítjuk a terápiás ülés idejét. Azért is érdemes támogatás alatt óvatosan bánni az álmokkal, mert ha érdeklődéssel fordulunk az álombeszámolók felé, az rendszerint megnöveli az ilyen beszámolók számát – még több álommal dolgozhatunk az ülésen. Az ajánlás így általában egyezik a tudattalan értelmezésére vonatkozó általános alapelvvel: a tudattalant nem hozzuk felszínre, ha nem muszáj. Előfordulnak azonban olyan helyzetek, amikor támogató alaphelyzetben is használható ez a tudattalan felszínre hozásával foglalkozó technika. Ilyenek a szorongásos, a traumatikus, és a kezelő felé kifejezetten erotikus tartalommal bíró álmok.

Általánosságban az álmot támogató munkamódban „felfelé” értelmezik, vagyis az álomképeket nem tudattalan tartalommal, hanem olyan, tudatosan is elérhető, a mindennapi életvitel szempontjából fontos lelki tartalommal kötik össze, amihez a paciens bár akármikor hozzáférhet (vagyis nem okoz szorongást, ha foglalkozunk vele), az adott kérdés kapcsán mégsem jut eszébe számba venni (pl. alternatív magyarázatként olyan reakciójára, amit hirtelen ő maga sem tud hova tenni). Az álmokat megbeszélhetjük oly módon is, hogy egyfajta mutatónak tekintjük őket: rámutatnak arra, mi jár mostanában a paciens fejében.

Hozzáteszem, az álmok értelmezése lehet rétegezett is. A jungi gyakorlatban pl. elkülönítik az alanyi és tárgyi szintet. Az alanyi szint vonatkozik arra a feltevésre, hogy az álomszimbólumok a személyiség egy-egy oldalát jelenítik meg, így bármilyen képről is beszélnük az ülésen, a paciensről van szó. A tárgyi szintű értelmezés egy fokkal közelebb van a minennapokhoz, amennyiben feltesszük, hogy az álomkép a hétköznapi élet helyzeteire és szereplőire vonatkozik, és a hozzájuk fűződő viszonyunkat fejezi ki. Ez is lehet tudattalan, persze, de használható az az általam ismert szabály, hogy az álom megbeszélésekor mi csak kérdezünk, megmaradunk azoknál a képhez kötött gondolatoknál, amiket a paciens maga említ meg. Az, ami eleve tudattalan volt, így nem kerül a tudatba, hiszen a paciens magától úgysem számol be róla. Ezt az íratlan szabályt támogathatja az a nézet is, hogy az álmoknak jellemzőek két fő forrása van. Azok a tudatos tartalmak, előző napi emlékek, amikhez a paciens eleve hozzáfér, és azok a tudattalan tartalmak, amiket a tudatosna hozzáférhető benyomások provokálnak ugyan, de így is tudattalanok maradnak. Az előbb említett felfelé értelmezés az előbbiekre vonatkozik, ami a jungi rendszerben a tárgyi szintnek felel meg. A paciensek, hacsak nincsenek kiképezve jungi vagy freud-i álomértelmezésre, rendszerint a tárgyi szintet említik meg maguktól. Amit a paciens maga említ, az elvileg a támogató munkamódba beleférhet, hiszen tudatos tartalomról van szó. Nem tárjuk fel a tudattalant. Én azt láttam eddig, hogy az álmok sorjázni kifejezetten akkor szoktak, ha a napló vezetésében megállapodunk a pacienssel. Ha az ülésekre csak akkor hozza őket, amikor fontosnak látja, és az üléseket eleve a külső valóság és nem a tudattalan feltárása tölti ki, az álombeszámolók maguktól elmaradoznak. Az üléseken támogató módban eleve a mindennapi kihívásokon, problémamegoldáson van a hangsúly, a szerződés szerint is erre koncentrálunk. A paciensek maguktól is rátanulnak arra, milyen kérdések kapnak elsőbbséget az üléseken, és maguktól álmot csak akkor hoznak, ha arra kérem őket, vagy nagyon foglalkoztatja őket a kérdés. Miután ritkán kérek ilyen, ritkán foglalkoztatja őket a kérdés. A tudattalan feltárásának kockázata így talán nem olyan nagy. Persze, nem vagyok olyan nagy szakértő, mint a lent felsorolt szerzők, szóval aki érdeklődik a téma iránt, olvasson bele az általam is felhasznált forrásokba. A lista itt van alant.

Felhasznált források

  1. Novalis, P. et al. (2020). Clinical Manual of Supportive Psychotherapy. Second Edition. American Psychichiatric Association Publishing.
  2. Pinsker, H. (2013). A primer for supportive psychotherapy. Routledge.
  3. Marie-Louise von Franz (2009). Álmok. Jung, Szókratész, Descartes, Hannibál és más híres emberek álmainak elemzése. Ursus Libris.
  4. Kast, V. (2010). Álmok. Európa Könyvkiadó.

Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

A javallat kevésbé kutatott, így vitatott egyelőre ez a kérdés. Az ajánlások kapcsán egyelőre sok az ellentmondás és tisztázatlan kérdés, annak ellenére, hogy gyakran használt ellátási formáról van szó. Amennyiben a terápiás ellátásról általában egyetlen skála mentén gondolkodunk, akkor a kétféle fő terápiás munkamód, a feltáró és a szupportív, lényegében egyazon kezelés kétféle megjelenési formájának is tekinthető. Vagyis egy eljárás van, két lehetséges stratégiával (támogatunk vagy tudattalan konfliktusokat tárunk fel). A kérdés az, mikor melyiket használjuk? Ha nem különálló módszerként gondolunk erre a kétféle eljárásra, akkor minden paciensnél külön-külön el kell dönteni nem csak azt, hogy kinél melyiket használjuk, de még azt is, hogy az adott paciens életének mely területén van szükség támogató, és melyiken feltáró munkára. Vagyis az, mikor ajánlott a támogató munkamód, egyedi mérlegelés kérdése, ami nem csak a pacienstől függ, de attól is, hogy az életének melyik területét célozzuk meg a beavatkozással (1). Vannak, akik szerint a szupportív terápia kellene, hogy legyen az elsőként felajánlott eljárás, és feltáró terápiát csak kifejezett szükség esetén, bizonyos feltételek teljesülése mellett érdemes javasolni (2). Míg más megközelítés szerint inkább feltáró terápiákat részesítsünk előnyben, és támogatót akkor, ha a feltáró nem jöhet valamiért szóba. A konkrét ajánlásnál a fenti tisztázatlan kérdések miatt ezért könnyebb inkább azt meghatározni, kik profitálhatnak belőle leginkább. Ki a jó jelölt rá?

Rendszerint az az ember a legjobb jelölt szupportív terápiára, akinek nehézségei akadtak a környezethez való alkalmazkodással. Ritkán töpreng, rágódik önmagán, a kapcsolati élete visszább szorult, az érzelmeit nehezen fejezi ki, a szenvedést már nehezen viseli, kapcsolataiban hiányolja a kölcsönösséget és közösséget, ill. úgy érzi, gyakran mellőzik őt. Ennél komorabb nehézségek esetén is lehet hasznos a módszer, pl. azoknál, akik nehezen szabályozzák indulataikat, főleg az agressziót, és a szerettektől való tartós távollét az indokoltnál erősebb szorongással tölti el őket. Nehezen bíznak másokban, sok konfliktust és félreértést élnek meg maguk körül, esetleg úgy érzik, nincs elég energiájuk (3).

Az ajánlások innentől igencsak változatosak, nincs teljes egyetértés a kutatók között

Minimális szükségünk biztosan van arra, hogy a paciens legyen képes és akarjon a terápiás szerződésnek eleget tenni, és legyen képes tartósabban együttműködni valakivel a közös cél érdekében (4).

Általános ajánlás: ha félő, hogy a több szorongással és érzelmi terheléssel járó eljárások megbillentenék a lelki egyensúlyt (5). A jó intellektusú, motivációjú és pszichológiai kérdések után érdeklődő, érzelmileg terhelhetőbb emberek esetén főleg krízis, pszichés válsághelyzet esetén. Nagyobb érzelmi teherrel járó megoldásokat náluk érdemes a krízis elvonulása utáni időszakra időzíteni (6). Használható megoldás lehet a legenyhébb esetekben is, ill. ha időhatárt kell szabni az ellátásnak (7).

Kissé célzottabb ajánlás lehet olyan problémák esetén, ahol

  1. nehézség adódik az élethelyzetek racionális és logikus elemzésével, az indulatok, impulzusok kordában tartásával, esetleg az erősebb szorongás átvészelésével kapcsolatban (8).
  2. ha az életvezetési problémák egészen fiatal korig nyúlnak vissza, és gyakori, hogy az ember az erős érzelmeit, indulatait inkább cselekvésen keresztül vezeti le, semmint szóban (9).
  3. súlyos életválságon átesett, egészséges személy tapasztal meg a szokottnál rosszabb lelki állapotot (10). Vagyis akinél a probléma új keletű. Pl. hirtelen fellépő krízis, trauma, gyász után jelentkezik, és a páciens tüneteinek gyors enyhülését szeretné (11).
  4. olyan élményeken megy keresztül az ember, melyek miatt elvész a kapcsolat a mindennapi élettel (pl. pszichózison estek át, hosszabb kórházi kezelésre szorultak). A belső világ túl ijesztő még ahhoz, hogy behatóbban lehessen vele foglalkozni, mégis jelen van egyfajta keresés a hétköznapi életbe való visszatérés lehetőségét illetően (12).
  5. súlyosan károsodott emberi kapcsolatok esetén is szóba jöhet, amikor nehezen alakítható ki más módon a terápiás szövetség (13). Olyan esetben fordulhat elő az ilyesmi, amikor már régóta megvan a pszichés probléma, és már beszűkíti az életet, az alkalmazkodási képességet. Esetleg nem vagy alig bízik az ember másokban, nehezen viseli, ha frusztrálják, és nehezen szabályozza az érzelmeit is (14).
  6. Valamint olyankor, ha valaki egyáltalán nem szeret vagy nem szokott lelki kérdéseken gondolkodni (15).

Meggondolandó vagy nem javasolt olyan esetekben alkalmazni, amikor

  1. A paciens nem tud egy cél érdekében együtt működni, ezért nem is alakulhat ki terápiás szövetség:
    1. pl. segítséget elutasító, panaszkodó, hazug, ellenséges módon domináns emberek (16)
  2. Ha hatékonyabb kezelés is elérhető elérhető, pl.(17):
    1. hisztériás személyiségzavar
    1. kényszeres személyiségzavar
    1. nárcisztikus személyiségzavar

Hivatkozott források

  1. Berlincioni, V. and Barbieri, S. (2004). Support and Psyhoctherapy. American Journal of Psychotherapy, (58) 3, 321-334.
  2. Pinsker, H., Rosenthal, R., McCullough (2015). Dynamic Supportive Psychotherapy. Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Psychotherapy Institute e-Book.
  3. Pinsker, H., Rosenthal, R., McCullough (2015). Dynamic Supportive Psychotherapy. Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Psychotherapy Institute e-Book.
  4. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  5. Szőnyi, G. (Szerk.)(2015). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  6. Pinsker, H., Rosenthal, R., McCullough (2015). Dynamic Supportive Psychotherapy. Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Psychotherapy Institute e-Book.
  7. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  8. Gabbard, G., O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Ötödik kiadás. Oriold és társai.
  9. Gabbard, G., O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Ötödik kiadás. Oriold és társai.
  10. Gabbard, G., O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Ötödik kiadás. Oriold és társai.
  11. Flaskay, G (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  12. Flaskay, G (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  13. Gabbard, G., O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Ötödik kiadás. Oriold és társai.
  14. Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  15. Gabbard, G., O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Ötödik kiadás. Oriold és társai.
  16. Winston, A. et al. (2001). Supportive Psychotherapy. In Livesley, E., J. (Ed.)(2001). Handbook of personality disorders. 344-358.
  17. Appelbaum, A., H. (2005). Supportive Psychotherapy. Focus. The journal of lifelong learning in psychiatry, (3) 3, 438-449.

Miben különbözik a szupportív és a feltáró terápia? 2. rész

A post második része.

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Ezek az én-részek rossz szokások, tulajdonságok, berögződések alapján azonosíthatóak. Ezeket békén hagyjuk, ehelyett megerősítjük a paciens összes többi tulajdonságát annyira, hogy e rossz berögződéseket képes legyen akár az önbecslés, akár a gyakorlati életvitel szintjén megszelidíteni. A munka végére ugyanúgy jelen lesznek, de elengedhetőek, elnézhetőek, megbocsáthatóak a paciens számára, képes velük együtt létezni, megbékélni velük.

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno a környezettől, s így nehézséget okozhat mások megértése vagy mások megértésének kivívása, közvetlenül erősítjük meg ahelyett, hogy a tudattalan emléket elemeznénk. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége. Ahelyett, hogy azt elemeznénk, hogyan ragad benne az ember a számára ijesztő viselkedésben.

Szorongás szintjén

A tiszta feltáró terápia a sérült én-rész igényeit (általában megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is (hiszen nehéz szövetségesnek elkönyvelni egy szakembert, ha félelmetes nekünk, amit csinál velünk). A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos szabályokat igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás, mert azt igyekszünk alacsonyan tartani. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket), akkor sincs minden veszve, mert felkészíthető a felfedező munkamódra. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Flaskay (2010) szerint az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is, hiszen a tudattalan felfedezésével járó szorongásokat, frusztrációt könnyebben elviselik, miközben jobban hozzá is férnek a tudattalanhoz – vagyis nem feltétlenül kell a tudattalant technikákkal a felszínre hozni és megmutatni nekik, kellő támasz mellett arra maguktól is képesek.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, a szorongásaikból és félelmeikből viszont maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Máskülönben szorongás tör rájuk. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban, ha a szorongásból és a félelemből egyedül valaki nehezen jön ki. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, még a terapeuta is ijesztőnek és ellenségnek tűnik. Így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész által okozott szorongást és félelmet, és magába is építheti azt, ha akarja. Ezáltal mindkét én-rész bővül.

Felhasznált források

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a támogató és a feltáró terápia?

A pszichoanalízis technikai szabályaira épülő pszichoterápiákat nevezik másik néven feltáró (expresszív) vagy dinamikus terápiáknak. Ezek az eljárások abból indulnak ki, hogy a páciens nehézségeinek nagy része még gyermekkorban rögzült mintákat követ, nem illeszkedik már a jelenlegi életkörülményekhez – ezért is okoz zavarokat a mentális életben. E terápiák célja általánosságban az, hogy ezeket a mintákat, amik torzítják a világgal való kapcsolatunkat, a paciens tudomására hozzák, beleértve azt is, miben különbözik a paciens helyzetértékelése a vele megtörténő eseményektől (hogyan módosul a helyzet értelmezése olyan irányba, melyben az ember nagyobb biztonságban érzi magát, még ha ezzel fejben kissé meg is hamisítja a helyzetet). A támogató terápiák másik elven működnek, nem céljuk a tudattalan tudatosítása, sőt, van, hogy kifejezetten kerülik is ezt a témát. Tekintve, hogy tiszta formájában mind a támogató, mind a feltáró terápia ritka, és általában a kettő valamilyen arányú keverékét használják a gyakorlatban, egyes szerzők egy skáláról (kontinuumról) beszélnek, egyik végén a feltáró, másik végén a támogató terápiával. Ezt a skálát nevezik feltáró-támogató kontinuumnak. A legtöbb terápia e két véglet közé esik.

A skála két véglete tisztán megkülönböztethető egymástól: eltérő módon magyarázzák a pszichoterápia működését és e magyarázatra eltérő technikákat is építenek. A támogató terápia általában a tünetek csökkentésére és a viselkedés megváltoztatására irányul anélkül, hogy a személyiség vagy a tudattalan konfliktusok módosítására nagy hangsúlyt fektetne. A feltáró terápiák az utóbbiakra helyezik a hangsúlyt, rendszeresen elemzik a terapeuta és a paciens kapcsolatát, a pacienst igyekeznek a tudattalan folyamataira minél nagyobb belátást engedni, hogy aztán mindazt, amit talál, beépíthesse a személyiségébe. Ezzel megváltoztatva azt. A kétféle eljárás a technikai és elméleti elemeken túl az alaphelyzetben is igencsak eltér egymástól. A leginkább támogató terápiák útmutatást nyújtanak, a leginkább feltáróak pedig felfedezést tesznek lehetővé. Az alaphelyzet annyira meghatározó, hogy még akkor is, ha valaki keveri a feltáró és a támogató technikákat, vagy az egyik, vagy a másik alaphelyzethely tartja magát. A kétféle eljárást külön oktatják, azért, mert különböző alapokból építkeznek, különböző technikákkal dolgoznak, különböző célok reményében. Történetileg még az is eltér, hogy melyiket kiknek javasolják. A támogató terápiákat olyan embereknek javasolták a múltban, akik valamiért nem tudták hasznosítani a feltáró alaphelyzetben való munkát, mert nem rendelkeztek elég lelki erőforrással a tudattalan felfedezéséhez (pl. indulatok szabályozása, bizalom kiépítése nehezen ment nekik, ami megnehezíti, hogy az eleve nagyobb szorongást provokáló, tudattalan konfliktusaikkal direkt módon foglalkozzanak). E nézet mára megváltozni látszik annyiban, hogy hiába rendelkezik valaki elég erőforrással a feltáró munkához, még nem jelenti azt, hogy feltáró terápiára van szüksége. Jóllehet, ha a szükségesnél több a támogató elem az ellátásban, akkor az arra képes pacienseket meg is foszthatjuk a még látványosabb változástól, amit a feltáró munka elhozhatna nekik. Ezért, amikor egyik vagy másik eljárást javasoljuk, mindig mérlegelni kell, mit szeretne a paciens elérni. Vagyis eltérés lehet a két eljárás között nem csak a terapeuta, de a paciens elérni kívánt céljában is. E különbségek miatt, illetve mert mindkét eljárásról nagy tudásanyag áll rendelkezésre, hiába használják a kétféle eljárás keverékeit a gyakorlatban, a szakemberek képzését könnyebb úgy megoldani, ha képzési és gyakorlati szinten egyaránt különálló terápiáknak tekintjük őket.

A támogató terápiák célja általában az, hogy segítsenek alkalmazkodni bármilyen orvosolhatatlan korláthoz, amivel a paciens az életben szembesül. A konkrét célok a lelki állapot fenntartásától a boldog és egészséges élet eléréséhez szükséges lehetőségek kiaknázásáig terjednek. A feltáró terápiában ilyen fenntartást nem végeznek, mert feltételezik, hogy arra a paciens magától is képes. Ott arra törekszenek, hogy növeljék a tudattalan folyamatokra irányuló rálátást, ezáltal érve el változást a viselkedésben. Ennek megfelelően a két eljárás stratégiája eltérő. A támogató terapeuta arra törekszik, hogy biztonságos légkört hozzon létre az ülésen, melyben a paciens vele együtt dolgozhat a belső vagy külső akadályok leküzdésén. A feltáró terapeuta fő stratégiája egy olyan légkör kialakítása, melyben megfigyelhető és visszajelezhető minden fel nem ismert vágy és félsz. Az eszköztár így különbözik. A feltáró terapeuta olyan eszközöket használ, melyek a belátást, rálátást segítik. A támogató pedig egy olyan elmeállapot fenntartására törekszik, melyben a paciens önmagán gondolkodhat (reflektálhat), illetve ezt a képességet eltanulhatja. Ez egy csendes, mégis éber lelkiállapot, melyben az érzelmeket úgy szabályozzuk fel vagy le, hogy a paciens képes legyen a lelki folyamataira figyelni és gondolkodni rajtuk. Ez a tanuláshoz általában hasznos elmeállapot, ami természetes formájában a szülő-gyermek kapcsolatban is jelen van: ebben fedezi fel a gyermek a világot, tapasztalati szinten tanul a világról és önmagáról. Itt a belátásnál fontosabb, hogy a paciens képessé váljon elviselni, illetve végső soron élvezni a terapeutával való interakciót. Ha vetünk egy pillantást arra, kiknél lehet hasznos a támogató munka, azt látjuk: pont azoknál, akik másokkal való kapcsolataikban ezt a lelki állapotot nehezen érik el vagy tartják fenn.

Felhasznált források

  1. Gabbard, G., O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Ötödik kiadás. Oriold és társai.
  2. Winston et al., (2020). Learning supportive psychotherapy – An illustrated guide. 2nd edition. American Psychiatric Association Publishing.
  3. Appelbaum, A., H. (2005). Supportive Psychotherapy. FOCUS The Journal Of Lifelong Learning In Psychiatry, (3) 3, 438-449.
  4. Szőnyi, G. (Szerk.) (2015). A pszichoterápia tankönyve. Medicina.

Ui.: hazánkban a két eljárás közötti különbséget azzal is hangsúlyozzák, hogy a támogató terápiát az alap-pszichoterápiák közé, a feltáró terápiákat a (szak)pszichoterápiák közé sorolják. Előbbiek alapelvei minden terápiában fontosak, még a speciális terápiákban is, így „alapvető” ismeretet jelentenek minden pszichoterápiás szakember számára. Szőnyi (2016) az alap-pszichoterápiás eljárásokat együtt is tárgyalja a pszichoterápiák ún. előkészítő fázisával, ami a terápiás kapcsolat megalapozására szolgál. Előbbiek végzéséhez általában egészségügyi végzettség szükséges (pl. klinikai szakpszichológus). Utóbbiak speciális, többletismeretekre épülnek. A különböző terápiás irányzatok eme ismeretekben olyannyira eltérnek egymástól, hogy a kiképzést (módszerspecifikus képzettség) külön terápiás egyesületek végzik, és az önálló használatukhoz ráépülő szakvizsga (pl. pszichoterapeuta klinikai szakpszichológus) a feltétel. Mind a szakorvosok, mind a pszichológusok számára. A magyar nyelv e különbségekre külön utal, úgy mint „alap-„pszichoterápia és „szak-„pszichoterápia, bár a pszichoterápiás szakmai protokoll említést tesz arról, hogy „pszichoterápia” alatt általában csak a szakpszichoterápiákat értik.

Folyt. köv.

Hogyan néz ki a szupportív terápia a gyakorlatban?

A 2006-os pszichoterápiás protokoll szerint heti egyszer vagy kevesebbszer egy alkalom, 45-50 percben, sokszor egy fő terápia (pl. gyógyszeres támogatás) kiegészítéseként, vagy egy későbbi terápia előkészítőjeként. Az ülések száma max. 100, de Szőnyi és Füredi (2008) szerint évekig is tarthat a folyamat. A páciens rendszerint a szakemberrel szemben ül, ezzel hangsúlyozzák, hogy a páciens jelenére, a jelenben megélt élményekre koncentrálnak, a múltban nem csatangolnak valami sokat. A módszer nem foglalkozik a személyiség rosszul működő részeivel, és ha mégis erre kényszerülnek a felek, csak átmenetileg dolgozik azok terápiás kapcsolatot negatívba fordító hatásaival. Flaskay (2010) szerint lehetőleg ezt még a negatívba fordulás legelején teszi, ezáltal megvédve a kapcsolatot a negatívba fordulástól, mely már a páciens számára megterhelő volna.

Bár elsőre kissé furán hangozhat, hogy pont azzal nem dolgozunk, ami elvileg “hibásan működik”, mégis, ennek a megközelítésnek megvan az értelme. Eredetileg azt a célt szolgálja ez a megközelítés, hogy direkt módon ne feszegessünk semmit, ami meghaladhatná a paciens érzelmi teherbíró képességét. A negatív érzelmekkel való munka inkább az ülés megtartó erejére épít. A negatív érzelmek kifejezhetőek, megélhetőek és szavakba önthetőek: a negatív érzésekkel való munka azok átvészelésére, kibírására koncentrál, és nem a “hibás” működés miértjeire, esetleges eredetére keresi a választ.  A pozitív én-részekre és azokra a szükségletekre figyelünk, melyek megvalósítása az adott pillanatban a páciens jól-létéhez járulna hozzá. Így kisebb szorongást kell a páciensnek elviselnie, amikor az együttműködést beárnyékolja, nos, az árnyéka. Elsőre nem tűnik valami átütő módszernek, de mind a kezelőnek, mind a páciensnek komoly fejtörést okozhat, hogy egy éppen negatívba forduló kapcsolatban is megtartsa a másikról alkotott, összességében pozitív és szerethető képét. E fejtörő megoldása, újra és újra, a személyiség pozitív oldalának folyamatos jelenlétét vagy újra megjelenését eredményezi egy emberi kapcsolatban, ami sok páciens számára teljesen új tapasztalat lehet. E tapasztalat erős ellentmondásban állhat azokkal, amiket eddig megéltek akár önmagukkal, akár a többi emberrel kapcsolatban. Ez az ellentmondás felkeltheti a reményt: a páciensnek talán mégis van módja a saját magáról és az emberekről alkotott képének átalakítására. Ezúttal oly módon, hogy az neki magának is kedvezőbb legyen. Mindez gyakran motiválóan hat a páciensekre, és az életükben hiányzó változásokért hirtelen kettőzött erővel kezdenek dolgozni. Az e munkával járó, olykor elkerülhetetlen kudarcokat, frusztrációt pedig a lassan erősödő, pozitív én-részek folyamatos jelenléte egyre elviselhetőbbé teszi. 

Szőnyi és Füredi (2008) szerint a személyiség azon működőképes részeit erősíti a módszer, amely tartja a kapcsolatot a valósággal, és amelyre a páciens építeni tud. Ezért is alkalmas az eljárás olyan állapotok (pl. pszichiátriai/farmakoterápiát) kiegészítő kezelésére, amik a valósággal való kapcsolat helyreállítását igénylik.

Szupportív terápiát végezhet klinikai szakpszichológus és pszichoterapeuta is, ellenben szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) csak pszichoterapeutánál lehet igénybe venni. Én klinikai szakpszichológus vagyok, ezért ha pszichoterápiás ellátás a bölcsebb választás, már ami a kezelést illeti, tovább irányítom a hozzám érkezőket egy olyan szolgáltatóhoz, ahol e pszichoterápiás ellátást igénybe vehetik.

A következő post arról szól, hogy mikor érheti meg szupportív terápiába kezdeni, és mikor nem. Amikor javaslatot teszek arra a pszichológiai vizsgálatot követően, hogy milyen eljárásokkal lehetne hozzálátni az Ön céljainak támogatásához, sokszor én is átfutok (ill. életemben egyszer legalább átfutottam korábban) ezeken a kérdéseken. 

Hivatkozott források

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Mi az a szupportív terápia?

Olyan ellátási forma, mely empirikus adatokon/bizonyítékokon alapuló technikákat alkalmaz – azaz olyan technikákat, melyek hatása közvetlenül megfigyelhető – a következő célok elérésére: 1) segíti egy támogató terapeuta-paciens kapcsolat kialakulását, 2) fokozza a paciens erősségeit, megküzdési képességét, a környezetben elérhető támogatás igénybevételének képességét, 3) csökkenti a paciens szubjektív distresszét és viselkedéses diszfunkcióját, 4) a paciens számára elérhetővé teszi a pszichiátriai betegségeitől való, legnagyobb gyakorlati autonómiát, 5) elősegíti, hogy a paciens a lehető legnagyobb autonómiával vegyen részt a kezelésben (1). Stratégiai szempont, hogy a paciens ne találja magát szembe még több konfliktussal a terápiája során, mint amivel egyébként is meg kell küzdenie. Ezért a figyelem nem a szorongást provokáló tudattalan konfliktusokra irányul, hanem a tudatosan elérhető érzésekre, problémákra, gondolatokra és emlékekre. A terápiás helyzetet úgy építik fel, hogy a paciens jelenlegi kapcsolatainak, pszichés folyamatainak megfigyelését lehetővé tegyék. A tudattalan konfliktusok felszínre hozatala helyett magyarázatokkal világít rá a helyzetek értelmezésében előforduló, esetleges torzításokra, fontosabb összefüggésekre. Az alkalmazkodást segítő folyamatokat, pszichés védekezést megerősíti (2).

Célja: a páciens személyiségének közvetlen erősítése, különös tekintettel a jól működő személyiségrészek és alkalmazkodási kísérletek megtámogatására. A munka során, bár az érzelmi terhelhetőség határáig bevonjuk a problémás, negatív életterületet vagy viselkedést is a közös munkába, nem ezen van a fő hangsúly. Előfordulhat, hogy átmenetileg felerősödnek a szorongások, de a kezelő igyekszik azokat az üléseken minimumon tartani. A figyelem elsősorban arra irányul, ami működik, amire építkezni lehet. Olyan terápiás kapcsolatot igyekszik a szakember kialakítani a páciensével, ami a páciens számára érzelmileg a lehető legkevésbé megterhelő (3). Az adott terápiás folyamat céljának meghatározásakor a paciens céljaiból indulunk ki (4). Más, elméleti háttérből levezethető célja a terapeutának nincsen (5). Egy paciens által hajtott, tünetfókuszú, gyakorlatias terápiáról van szó, melynek céljait és megoldásait a pacienshez igazítják. Használható mind jobban, mind rosszabbul alkalmazkodó paciensek esetén. Előbbieknél pl. krízis, válsághelyzet vagy magasabb szintű ellátás elérhetetlensége esetén. Példa a terápiás célokra:

  1. Akut krízis (pl. trauma, veszteség, szuicid kísérlet után) feloldása.
  2. Más ellátással való együttműködés növelése.
  3. Nem kívánt viselkedés csökkentése.
  4. Megküzdő képességek javítása.
  5. Társas készségek javítása.
  6. Külső konfliktusok feloldása.
  7. Visszaesés, állapotromlás, kórházba utalás megelőzése.
  8. Önbecslés javítása.
  9. Társas támasz maximalizálása (6).

Működési elve: nincs egységes elméleti háttere, így több magyarázat is létezik a működésére. A kötődéselmélet szerint a terapeuta lehetőséget teremt arra, hogy a paciens megvizsgálja a kötődési személyekhez való viszonyát és azt, ahogyan önmagát látja a kötődési kapcsolataiban, majd átértékelje mindezt arra a tapasztalatra alapozva, amit a terápiás kapcsolatban megélt. A terápiás kapcsolat egyfajta biztos bázis, mely talaján a paciens új módon vizsgálhatja a körülötte lévő világot (7). Biztonságos érzelmi légkört hoz létre, melyben a paciens a terapeutával együtt dolgozva le tudja küzdeni a céljai elérését akadályozó tényezőket (8). A paciens tapasztalati úton tanul meg kialakítani és fenntartani egy számára kedvezőbb emberi kapcsolatot, és ezt a tapasztalatot át tudja ültetni a rendelésen kívüli kapcsolataiba is. A terápiás helyzet lehetővé teszi, hogy beinduljanak az ember lelki működésében automatikusan meglévő, csak eddig talán kevésbé hangsúlyos, önkorrekciós folyamatok (9). Az önismeret fejlesztése, növelése, saját indítékok megértése nem központi kérdés, a paciens életében bekövetkező változás az önértékelés javulásából, alkalmazkodási készségek, kapcsolatkezelés minőségének javulásából, a kapcsolatban szerzett korrektív tapasztalatokból és a személyiség spontán éréséből ered (10). A viselkedési mintázatok változása jelezheti a személyiség változását, ám maga a módszer annak megváltoztatására nem törekszik (11). A személyiségben lezajló változások előidézésére alkalmas módszerekre (feltáró terápiákra) leginkább akkor számítani, ha a világhoz való viszonyunk okán mindig hasonlóan, hasonló minták szerint kapcsolódunk másokhoz, és viselkedünk velük szemben. A szupportív terápia is eljuthat egy olyan pontra, ahol hiába változtatunk az önbizalmon, alkalmazkodó képességen, stratégiákon és viselkedésen, a várt eredmény elmarad. Ilyenkor a megoldás a rég berögződött mintáink megváltoztatása. Vagyis a feltáró terápiáknál a régi mintáink változása már nem “hozománya” a kezelésnek, hanem eszköze, ill. maga a megoldás, amit a paciens keres (12).

  1. Hogyan néz ki a módszer a gyakorlatban?
  2. Miért érné meg akkor szupportív terápiát választani? 
  3. Miben különbözik a szupportív terápia a feltáró pszichoterápiától?

Hivatkozott források:

  1. de Maat et al. (2008). Short psychodynamic supportive psychotherapy, antidepressants, and their combination in the treatment of major depression: a mega-analysis based on three randomized clinical trials. Depression and anxiety, 25, 565–574.
  2. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  3. Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest
  4. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  5. Pinsker, H., Rosenthal, R., McCullough (2015). Dynamic Supportive Psychotherapy. Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Psychotherapy Institute e-Book.
  6. Novalis, P. et al. (2020).Clinival Manual of Supportive Psychotherapy. Second Edition. American Psychichiatric Association Publishing.
  7. Berlincioni, V. and Barbieri, S. (2004). Support and Psyhoctherapy. American Journal of Psychotherapy, (58) 3, 321-334.
  8. Appelbaum, A., H. (2005). Supportive Psychotherapy. Focus. The journal of lifelong learning in psychiatry, (3) 3, 438-449.
  9. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  10. Flaskay, G. (2016). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Oriold és társai.
  11. Pinsker, H., Rosenthal, R., McCullough (2015). Dynamic Supportive Psychotherapy. Handbook of Short-Term Dynamic Psychotherapy. International Psychotherapy Institute e-Book.
  12. Pinsker, H. (1997/2013). A primer of supportive psychotherapy. Routledge.

Mi az az alap-pszichoterápiás eljárás?

 A hangsúly ezeknél az eljárásoknál azon van, hogy az adott szituációban a páciens hogyan férhet hozzá saját belső erőforrásaihoz (leküzdve a félelmeit, megzabolázva haragját, stb.). A realitással, a mindennapi élet dolgaival való boldogulás erősítéséről van szó. Az efféle megerősítésnek több formája lehet. Szőnyi és Füredi (2008) felsorolásában:

  1. pszichoterápiás betegvezetés: a pszichológiai munka ilyenkor kiegészítője az orvosi ellátásnak. A beszélgetések a páciens helyzetére, betegségére, kezelésére és ekörül szerveződő konfliktusaira koncentrálnak. Nem a beteg gyógyulását várjuk tőle, hanem a kezeléssel kapcsolatos lelki nehézségeken könnyítünk. Krónikus betegségeknél fordul pl. elő ilyen ellátási forma, amikor lehet pszichológiai oldala is betegségnek.
  2. (pszichoterápiás szemléletű) konzultáció: a betegség-egészség határon mozgunk, amikor a helyzet súlyos terhet jelent a páciensre nézve, s e teher alatt pszichés egyensúlya megbillen. Ha a billenést így hagyjuk, zavarrá fejlődhet. A konzultáció az adott élethelyzetben a páciens belső folyamataira koncentrál, és igyekszik e folyamatokba annyi belátást engedni számára, hogy e tudásra alapozva ő maga oldja meg a helyzetet. Jellemzően jól jön ilyen konzultáció, ha
    1. beteg hozzátartozó kapcsán keresnek fel,
    1. nem tartja magát betegnek az ember, de valaki mégis terápiára akarja küldeni,
    1. az ember egy adott szerepében elbizonytalanodott,
    1. életkorából vagy helyzetéből eredően bizonytalanodott el önmagában.
  3. krízisintervenció: célja a szenvedést enyhíteni, a beszűkült állapotot oldani, lehetőleg sürgősen. Az időpontot mihamarabb megadják, az ülések hossza és gyakorisága a problémától függ, és gyakran be kell vonni a segítésbe másokat is. Ha a krízis oldódik, ill. a krízis előtti egyensúlyhelyzet visszaállt, az intervenció befejeződik. Gyakran teamek végzik.
  4. szupportív terápia: erről másutt részletesen írtam.