Mi értelme a szinkronicitással foglalkozni?

Az „értelem” kapcsán eszembe jut Schnell (2017), aki jelzi, hogy az ilyen élményekről nem szívesen beszélünk, nehogy kinézzenek miatta minket. A körülöttünk állóknak ezek az események semmit nem jelentenek, és a kultúrából is kikoptak azok a rítusok és szokások, amik segítenének megemészteni őket. Mackey (2015) is megjegyzi, hogy hiába kerüli el valaki a kórházat egy ilyen élménnyel (könnyen nézhetik ugyanis mentális zavar tünetének), mentort találni a feldolgozásához nehéz. Ezekkel a kérdésekkel rutinszerűen már nem foglalkozunk.

Még ha babonásnak is látjuk azt, aki ilyesmiről beszámol, mert számunkra nincs jelentősége az ilyen élményeknek, attól mi sem vagyunk sokkal okosabbak. Találtam Jungtól (1999) egy eszmefuttatást, ami talán rávilágíthat arra, miért. A véletlen a modern embert ugyanis pontosan ugyanúgy ejti zavarba egy fura egybeesés, mint a mágikusan gondolkodó természeti embert. Meghazudtolja a világképét. A modern ember legfeljebb nem foglalkozik vele. Amíg teheti. Jung ebben a munkában fogja magát, és megnézi, mi történik, ha valaki olyan fejével gondolkodunk erről a kérdésről, aki nem teheti meg, elvileg, hogy tagadja a dolog jelentőségét. A modern ember ahhoz szokott, hogy uralja a környezetét, ebben sokat segít neki annak megértése és ésszerű rendszerré bontása. Törekszik a látható világ ok-okozati megértésére, mert annak irányítására tör. Ezáltal olyan környezetet hoz létre mesterségesen magának, melyben kevés váratlan esemény éri. Így a világnak egy másik oldalát magyarázza, mint a mágikusan gondolkodó, mondjuk, természeti ember: azt, amelyiket látja. A természeti embernek a látható világ nem túl érdekes hely, mert ahhoz alkalmazkodva él: a saját környezetében megvan a természetes dolgok rendje, amit ha betart, könnyebben életben marad. Triviális, hogy ami van, az úgy van, és kész. Ő azonban nem uralja a természetet, nem annak csúcsán áll, hanem annak egy fogaskereke, és így ki van neki, bizonyos értelemben, szolgáltatva. Nem ő hat a dolgokra, hanem azok vannak hatással rá, így a világ dolgai mágikus hatalommal bírnak. Ezt ma nevezhetjük projekciónak, ami misztikus egységet hoz létre közte és környezete között. De, ahogy a modern embernél, ha a rendet valami megbontja, az ugyanolyan zavaró neki. A projekció miatt ugyanakkor, amit mi véletlennek nevezünk, az neki láthatatlan önkény, egy ismeretlen szándék. Minden más, amit e kiinduló pont alapján mondana emberünk, hasonló logika alapján hangzana el, mint amit egy modern ember mondana. Csak nem a láthatatlan, hanem a látható világról. Az érem két oldaláról beszélnek mind a ketten, de ugyanolyan logikusan. Azért tűnik a két érvelés, a véletlen és a mágia alapú különbözőnek, mert máshová irányul a figyelem. A modern embert az érdekli, miként jött létre, mondjuk, a fába csapó villám, a természeti embert meg az, miért pont abba a fába csapott, amelyikbe. Főleg, ha addig abba a fába az év ezen szakában sosem csapott még villám. A modern ember azzal, hogy elmagyarázza, miként jön létre a villám, arról még semmit nem mond, ami a természeti embert kimondottan érdekli. Miért pont abba a fába, ma másikba is csaphatott volna? Nekem most annyiban fontos ez a gondolat, hogy hiába tekintjük az egybeesésről beszélő emberünket mágikusan gondolkodónak, irracionálisnak, azzal még mi sem mondtunk többet az adott eseményről. Legfeljebb annyit, hogy nekünk az esemény nem jelent többet a babonánál.

Mackey (2015) munkájában nekem az szimpatikus, hogy ő megkérdezi, a másik ember számára mit jelent az esemény, ha nem babonát? Úgy látja, hogy szinkronicitás akkor gyakoribb, amikor kifejezetten érdekel vagy foglalkoztat bennünket valami. És ez gyakoribb, ha valaki követi a saját útját, dharma-ját, a Taót, a daimon-ját vagy Isten akaratát. Mindegy is, a lényeg ugyanaz. Jung (2014) meg azt írja, hogy az archetípus szűkíti be (azaz vezeti) a tudatot. Mindketten a tudatos akarat hatáskörén kívüli befolyásról írnak. Mindkettő emberi akaraton kívüli, láthatatlan önkénynek vagy akaratnak tűnik az ego számára. A kérdés számukra, hogyan lehet kiolvasni ezt az ego-n kívüli „akaratot”.

Jung (2014) erre mantikus eljárásokat hoz példának, mint amilyen a Ji King, vagy részben az asztrológia. Mackey (2015) is hoz jól ismert példát, pl. a Tarot-t, de ami érdekesebb, hogy pont úgy kezeli, mint az álmot: asszociáltat rá. Ha az álom tájékoztat az archetípusról, ami ego-n kívüli hatóerő, miért ne lehetne a szóban forgó egybeesést is ugyanúgy kezelni? Az üléseken ezért nyitott az olyan beszámolókkal szemben, amik egybeesésekre vonatkoznak, egyfajta kiegészítéseként használja a szinkronicitást az objektív pszichológiai mérőeszközöknek: megnézi, olyan irányba fejlődik-e a páciens, amelyikbe neki kell? Bár, nem erőlteti rá a páciensre a kérdést, a lehetséges értelmezést is megtartja magának, az egybeesések meg akkor kerülnek elő az ülésen, ha a páciens spontán hozza fel őket. És számára a pszichológiai mérőeszköz továbbra is elsődleges.

Úgy látja, a szinkronicitás a személyes fejlődés egy előrehaladottabb fázisában gyakori. A fejlődés nála nagyjából megfelel a hős utazásának, ami rendszerint valami megoldhatatlan problémával indul, ami miatt a hősnek kihívások legyőzése árán fejlődnie kell. Az ember életében ilyen kiindulópont lehet egy krízis vagy szenvedés is, ami akkor jön, ha nem él autentikus életet. Élhet meg ilyenkor belső ürességet, távol tarthatja magát a megszokott környezetétől vagy támogatóitól. Aki a kihívásnak ellenáll, nyughatatlanságot vagy elidegenedést, esetleg depressziót élhet át. Amikor átlépjük a komfortzónánkat, indul az utazás. A kihívások megoldásának kulcsa sokszor, sok történetben nem a harc, hanem a megadás/feladás, a régi feladása valami újért. Ide tartozhat az elvárások elengedése, a kontroll oldása, és egyfajta felkészültség az indulásra (az új lehetőség megragadására). Ehhez persze az újszerű lehetőségekre nyitottnak kell lenni. A szerző szerint a démont, a szenvedést, itt nem legyőzni, hanem daimon-ná átalakítani kell.

Amikor a régi minták megtörnek és kezd nőni a megküzdési képesség a legyőzött kihívásoknak köszönhetően, kezdenek szaporodni a szinkronisztikus élmények. Idézi Marie Louise von Franzot, hogy az átmeneti időszakokban gyakoriak a szinkronisztikus élmények. Ezidőtájt jobban tudatába kerülhetünk önmagunknak, ám ha elsétálunk a sokszor banálisnak tűnő jelenségek mellett, ezt a lehetőséget elveszítjük. Az út elején, az elakadások idején, ilyet ritkán tapasztalunk. Ilyen elakadások idején, mondja Mackey, jó ötlet lehet összeírni életünk fontosabb, véletlen egybeeséseit: a belőlük összeálló trend a követendő irányt írhatja körül.

Áll azonban itt, tőle, egy figyelmeztetés is: akik sok ilyen élményen mennek keresztül, hajlamosak lehetnek egyfajta felfuvalkodásra: különlegesnek érezhetik magukat, fixálódhatnak a speciális jelentés keresésére, olyankor is megtalálni vélhetik azt, amikor az nincs jelen. Az ilyen állapot hipomániára emlékeztet. Miután a tudatba ilyenkor oda nem tartozó képek és gondolatok törnek be, regresszió és primitív gondolkodás jöhet létre, mely összekeverhető a pszichózissal. Az ilyen élmény spirituális krízis, amit fontos elkülöníteni a mentális zavartól. A mentális zavartól elkülöníti, hogy nincsenek olyan egészségi problémák, amik egybevágnak pszichiátriai zavar kritériumaival. Ha van is valamennyi tüneti egybevágás, fontos megnézni, van-e transzperszonális vagy misztikus élmény, és lehet-e ennek az állapotnak pozitív kimenetele, vagy éppen veszélye az ember/mások életére? Egy mentál-egészségügyi szakemberrel megéri ilyenkor pár szót váltani.

Úgy véli, hogy a nehézségek dacára, az ilyen egybeesések kreatívabbá teszik az embert, megerősítik egy-egy újszerű ötletét, ezáltal segítik a pozitív irányú változást, és rengeteg pozitív érzelmet szabadítanak fel – ami bőven belefér a pozitív pszichológia irányvonalába.  Kezelhetjük az ilyen tapasztalatot spirituális élményként is, amely segíti a kapcsolódást a saját úttal, a cél- és jelentéstalálást. Azok, akik ilyesmin keresztülmennek, kimondott kapcsolódást és fontosságot éreznek a mindennapi tapasztalataik irányába. Úgy érzik, valami új irányba, átalakító jellegű változás felé löki őket. Mindez pedig a pszichózis szöges ellentéte. Az óvatosság viszont nem árt.

További olvasnivaló: 

  • Jung, C., G. (1999). Szellem és élet. Kossuth Kiadó.
  • Jung, C., G. (2014). Collected Works of C.G. Jung, Volume 8: Structure & Dynamics of the Psyche 2nd ed. Edition, Kindle Edition
  • Mackey, C. (2015). Synchronicity: Empower Your Life with the Gift of Coincidence. Watkins Publishing.
  • Schnell, E. (2017). Szinkronicitás. In Deák, Zs. (Szerk.)(2017). Jung nálunk I. – Magyar szerzők jungi analitikus írásai. Ursus Libris.

Szinkronicitás

Schnell (2017) a szinkronicitás fogalmat úgy foglalja össze, mint ami „a négydimenziós tér-idő kontinuumhoz képest transzcendens”, „pre-egzisztenciális, apriorisztikus létezésre utal”, és „működésmódja nem azonos a természettudomány kauzalitás elvével” (263.o.). Igen tömény megfogalmazás, érdemes kibontani.

Jung (2014) jelentőségteljes (meaningful) egybeesésnek hívja, kettő vagy több olyan esemény között, melyek máskor kis eséllyel fordulnának elő együtt. Így a megjelenése véletlennek tűnik, mely elsőre értelmetlen a számunkra. Nem vagyok szakfordító, így a „meaning” fordításával bajban is voltam. Magyarban az „értelmetlen” sokszor egyfajta szubjektív fontosság, jelentőségteljesség hiányára utal: az összefüggés számunkra nem mond semmit, ti. nincs jelentése, s így jelentősége sincs – nem fontos. Amikor meaning-ről beszél, többre gondol Jung, mint jelentőségről vagy fontosságról: az összefüggés ilyenkor „jelent” is valamit számunkra. Mackey (2015) kerek-perec le is írja, hogy csak számunkra kell jelentést hordoznia. Ebben eleve benne van az esemény személyes fontossága is. Mackey (2015) és Jung (2014) is kiemeli, hogy a véletlenek sorozatos előfordulása egy idő után kizárja számunkra a véletlen lehetőségét. Paradox, nem?

Amikor az ilyen véletlen események elkezdenek halmozódni, már kevésbé tűnik egy összefüggés véletlennek. Gyanús, mintha törvény lenne mögötte. Jóllehet, ez a törvény elgondolhatatlan, Jung szerint legalábbis. Itt majd fontos lesz Mackey (2015) figyelmeztetése, hogy szükséges lehet elkülöníteni a szinkronicitást, mint a misztikus élmények egy formáját, a mentális zavartól, különösen a pszichotikus állapotoktól. De erről majd kicsit később. Vissza Junghoz (2014). Szinkronicitásról akkor van szó, amikor a két esemény közti összefüggés meg sem ismerhető (nem szerezhető róla tudás, a kapcsolat emberi logikával nem elgondolható). Jung szerint három csoportba sorolhatjuk az ilyen egybeeséseket:

  1. a megfigyelő szubjektív állapota egyszerre van jelen egy olyan objektív, külső eseménnyel, mely a pszichés állapottal egybeesik.
  2. ugyanez az egybeesés a megfigyelőtől távol (akár időben, akár térben), annak észlelésére elvileg a megfigyelő nem képes
  3. a pszichikus állapot egybeesése egy még nem létező, jövőbeli eseménnyel, mely a megfigyelést követően csak jóval később következik be, és utólag igazolja a megfigyelés tényét

E jelenség a második és harmadik kategória miatt kapta a szinkronicitás elnevezést, mert az esemény a megfigyelő észlelési lehetőségein kívül megy végbe: az összefüggés a két jelenség között nincs időhöz, térhez vagy éppen mechanikus oksághoz kötve. Ha magyarázó elvként tekintünk rá, kiegészíti ezért a tér-idő-okság triót, negyedik magyarázó tényezőként lép fel. Schnell (2017) szerint az oksággal éppenséggel a Bohr-féle komplementaritás elve alapján viszonyulnak egymáshoz.

Ha kizárjuk a kauzalitást, és azt a regresszív lehetőséget is, hogy a pszichének mágikus képességet tulajdonítsunk, akkor marad egy olyan feltételezés, mely szerint a pszichés és pszichén kívüli jelenségeknek hasonló az elrendezése. A szimultaneitás ugyanis arra utal, hogy a külső-belső ilyenkor ugyanazt az elrendezést mutatják: ugyanazt jelentik. A tudományos gondolkodásunk, Jung szerint, nem szokott ehhez hozzá: feltételezzük, hogy jelentést a psziché tulajdonít a dolgoknak, és nincs olyan tudományos eljárásunk, mely egy, az ego-tól (szubjektumtól) független, objektív jelentés létezését bizonyítani tudná. A szinkronicitás során az eseményeket tehát a szimultaneitás és a jelentés köti össze, nem pedig az ok és a hatás. Jung feltette, hogy az okságon kívül van hát egy másik tényező is a természetben, mely az események egy adott elrendezésében mutatkozik meg, s amit mi jelentésként értelmezzük. Az értelmezés szó fontos itt: a jelentés már azelőtt ott van, hogy megfigyelhetnénk. Nem mi gondoljuk ki kognitív folyamatokkal, hanem tőlünk függetlenül a jelentés már ott van. Sőt, éppenséggel már azelőtt ott is volt, hogy ok-okozati elven az egyes események együttálláshoz vezettek volna. Ebben az értelemben bármi is ez a közös jelentés, priorisztikus, eleve létező. Elvileg. Azonban nem tudjuk megfigyelni. A kínai gondolkodás Tao-ként hivatkozik rá (Mackey hozza még a dharma, a daimon, ill. az isteni elrendeltetés lehetőségét is, mint párhuzamot), melyet Richard Wilhelm „jelentésnek” fordít. A Tao, idézi Jung, érzékszerveink által nem megfigyelhető valami, a fizikai realitást szervezi ugyan, de nem uralja azt. Ebben a szervező rendszerben az ellentétek (mint a test és lélek, külső és belső, stb.) nem oltják ki egymást, határaik elmosódnak. Látható, hallható, kiterjedése (formája) is van, de e minőségek egymástól nem elkülöníthetőek, így ez egyértelműen nem is megragadható. Vagyis külön modalitásokra nem szedhető szét ez a valami, így az érzékszerveink számára nem észlelhető közvetlenül, azonosítani sem tudjuk. Csak introspekció, befelé fordulás útján ismerhető meg, ami alapvetően szubjektív élmény. (Ezért a modern természettudományos gondolkodás nem is kedveli: valóságosnak ugyanis azt tekinti, mely mások számára is megfigyelhető.) Mackey (2015) ezt a kérdést gyorsan lezárja: a szinkronicitásban a fontos a személyes, szubjektív jelentés, így mindegy, mások látják vagy értik-e, avagy sem. A valóságosságához nem kell mások megerősítése.

Jung ilyen minőségeket (elmosódó fogalmi határok, egymást fedő kategóriák, egymásba mosódó modalitás, differenciálatlan jelentések) a kollektív tudattalannak tulajdonított. Az afféle elő-tudás, mely már a tudat előtt is jelen van, és archetípusok formájában érhető tetten. Az archetípus egy, az emberi fajra jellemző tudás-halmaz, mely a faj minden tagjában, születése pillanatában elérhető, és az is marad. Se nem pszichés, se nem fizikai, és egy adott irányba szervezi a klasszikus értelemben vett ösztönös folyamatokat. Ebben az értelemben egy eleve adott ösztön-kategória, vagy kép (gondoljunk pl. arra az archetípusra, hogy „a Nagy Anya”, tutira beugrik egy „kép” róla), mely úgy szervezi az ösztönös folyamatokat, hogy azok egy adott célt kövessenek – ez a cél értelmezhető jelentésként is. Ezek az archetípusok keverednek egymással, de nem kaotikus a működésük. A Selbst, a személyiség magja szervezi őket egy irányba. Ez a pszichés megfelelője nála, ha jól értem, a fenti, általános szervező elvnek. Kisarkítva a Tao lecsapódása a pszichében (elvégre mindenben ott van, ugye, a psziché miért lenne kivétel?). Az archetípus időtlen, amennyiben az elődeinkben is jelen lehetett, mégis, a jelenben aktív, és a maga módján kihat a jövőre. Sőt, miután az emberi faj ismétlődő tapasztalataiból kivonatolt tudásról van szó, semmi nem zárja ki, hogy a múltból olyan tudást hoz magával, ami egy tipikus, emberi fajra jellemző esemény megtörténtekor szervezi a pszichés folyamatot. Még akkor is, ha emberünk ezzel az egyébként (másoknál) teljesen általános szituációval most találkozik talán életében először. Vagyis összemossa az olyan fogalmakat, mint „itt” és „ott”, „akkor” és „ott”. A szinkronicitás alatt az is elképzelhető, Jung szerint, hogy a fenti utolsó két kategória ennek köszönhetően létezhet. Egymásba csúszik pl. az itt és az ott, vagy éppen az idő térként viselkedik, és az ember úgy érez rá jövőbeli eseményre, mintha „ott” állna a „jövőben”. Jóllehet, „itt” áll a „jelenben”. A tér és idő fogalmainak ilyen elmosódása a mindennapjainkra nem jellemző tapasztalat.

Nem csak ösztön-kategória, ezért, de esemény-kategória is. Lásd pl. az apa archetípusát, mely egyszerre tartalmaz egy apa-szerephez való, személyes viszonyt (magunk felé, befelé) és tényleges emberekhez való viszonyt is, akik apa-szerepben lépnek fel velünk szemben (mások felé, kifelé). Összeköti a belső és külső realitást, és irányba állítja az ösztönöket, amik aztán a megszokott oksági módon elkezdenek működni. Az archetípus így egy lehetséges szervező elv, mely „csak úgy” jelen van, a külső realitástól vagy akarattól függetlenül. Mégis, ha „véletlenül” úgy adódik, aktiválódik, és mederbe tereli a lélektani folyamatokat. Jung ebben az értelemben a kreativitás forrásának tekinti, mely nem törvényszerűen (mint a mechanikus okság), hanem esély-jelleggel (probabilisztikus módon) lép működésbe. A külső egy neki megfelelő belsőt aktivál, de az aktiváció nem hatás-alapú. Szimultán lép fel.

Az eseményeknek nem kell időben és térben egybeesniük. Lehet pl., hogy az egyik eseményt (az első véletlen) követően megmarad egyfajta tudattalan készenlét egy adott téma iránt, melyet aztán egy másik, jövőben bekövetkező (még be nem következett), másik esemény (a második véletlen) felszínre is hoz. Ilyenkor az előre adott készenlét és az aktuális esemény, pontosabban két pszichikus állapot esik egybe. Az egyik az, amit teljesen átlagos módon vált ki az aktuális esemény. Ez beszámolható, tudatosan megismerhető folyamat. A másik pszichés állapot eleve aktív, oksági kapcsolata nincs az aktuális eseménnyel, az őt aktiváló szitu már rég lezajlott, de annak nem volt oksági kapcsolata a jelenlegivel. Ez az archetípus, ami nem beszámolható, nem megragadható, de egy adott téma iránt növeli a nyitottságot. A más irányba mutató, tudatos tartalmakat háttérbe szorítja, és olyan tudattalan tartalmat hoz a felszín közelébe, melyre máskülönben a tudat nem tehetne szert. A második véletlen ezt a tartalmat felszínre hozza ugyan, rávilágít, de nem okozza a tartalom jelenlétét. A két esemény és a két pszichés állapot ugyanabba a kategóriába esnek, de nem okozták egymást. Ez a párhuzamosság úgy lehetséges, Jung szerint, hogy a pszichés és a fizikai realitás ugyanazon rendszer két megjelenési formája, így a közös gyökereik miatt nem különülnek el. Egymással párhuzamosan működnek, ugyanazon elvek szerint, és ha úgy hozza az élet, egyszerre mutatják meg magukat. Mackey (2015) ezt félig tréfásan isteni időzítésnek nevezi. Ezt sokkal érthetőbben és rövidebben fogalmazza is meg: ha az univerzumban minden a Nagy Bummal jött létre, akkor minden kapcsolódik is egymáshoz, nem? Ha elindulunk ezen a vonalon, akkor sarkítva mondhatjuk akár azt is, hogy ilyenkor felfogunk valamit (Jung szerint az intuíció és az érzékelés funkcióival) a világot működtető elvekből. Így talán érthetőbb, miért sorolja Mackey az ilyen élményeket a misztikus élmények közé.

Az, hogy ezzel az ember mihez kezd, nagyban függ attól, mennyire lesz nyitott egy megszokottól eltérő logikára. Jung kiemeli, hogy az archetípus előszeretettel jelenik meg pszichés elakadásoknál, és Mackey is úgy látja, hogy a szinkronicitás segíti a kreatív megoldásokat. Hogy miként, arról majd később.

További olvasnivaló:

  • Jung, C., G. (2014). Collected Works of C.G. Jung, Volume 8: Structure & Dynamics of the Psyche 2nd ed. Edition, Kindle Edition
  • Mackey, C. (2015). Synchronicity: Empower Your Life with the Gift of Coincidence. Watkins Publishing.
  • Schnell, E. (2017). Szinkronicitás. In Deák, Zs. (Szerk.)(2017). Jung nálunk I. – Magyar szerzők jungi analitikus írásai. Ursus Libris.

Mihez kezdhet a kliens az álmaival?

Hát, ez is fogós kérdés, de az előző tanulmány szerintem nem csak a szakembereknek, de a klienseknek is nyújt némi támpontot arra, hogyan lehet (a szakemberrel együttműködve) az álmokkal dolgozni. Itt van két extra megközelítés az előzőek mellé.

https://pszichologuskereso.hu/blog/alommunka-terapias-ulesen-mihez-kezd-az-alommal-kliens

 

Mihez lehet kezdeni az álmokkal egy terápiás ülésen?

Amikor mondom, hogy álmokkal is tudunk dolgozni, sokan mintha meglepődnének, mert elsőre ötletük sincs, mihez kezdünk velük. Olyankor azt mondom, sok fontos információt tudok meg róluk az álmokon keresztül, amire elsőként egyikünk sem gondolna. Alkalmasak arra, hogy tükröt tartsanak rólunk egy-egy helyzetben, ezáltal egy adott problémát jobban át tudunk gondolni – így könnyebb lehet azt megoldani. De alkalmasak lehetnek egy terápiás folyamat követésére, még egy szupportív terápiában is. Vissza tudom ellenőrizni, hogy a folyamat milyen mederben halad, vannak-e témák, amik mintha foglalkoztatnák a pacienst, mégsem érintettük őket.

Itt egy példa, főleg szakpszichoterápiás irányzatokon keresztül, miként lehet elképzelni az álommunkát a terápiás ülésen:

https://pszichologuskereso.hu/blog/alommunka-terapias-ulesen-mit-kezd-az-alommal-szakember

Szupportív terápiában főleg a kollaboratív és konstruktív eljárások lehetnek érdekesebbek az én esetemben, mert szakpszichoterápiával nem foglalkozom. Még. Ezekről az eljárásokról majd később ejtek szót, különben olyan hosszú poszt születik, amit csak a legelvetemültebbek fognak elolvasni.

Amikor nincs válasz – a disszociáció

Egykor elég sokat foglalkoztam ezzel a, röviden-tömören, személyiséget védő folyamattal, ami a pszichés önvédelmünk egy már nagyon korán megjelenő formája. Képzeljük el úgy, hogy a terv szerint két esetben igen hasznos. Winnicott szerint (ha jól emlékszem), 1) ha olyan dolog történik az emberrel, aminek nem kéne megtörténnie, vagy 2) olyan dolog nem történik meg vele, aminek meg kéne történnie. Többnyire a gyermekkori és felnőttkori traumák tartoznak ide. 

Elhárító/védekező mechanizmusok

Azok számára, akik pszichodinamikus szemléletben dolgoznak, Gabbard (2009) szerint fontos feladatuk az elhárító mechanizmusok vizsgálata. Ezek olyan folyamatok, melyek védik az én (vagy az önmagunkról alkotott tudás – a self) tudatos részét a tudattalanba száműzött pszichés tartalmaktól. Elháríthat elfogadhatatlan érzést és gondolatot (a tárgy-kapcsolat elmélet szerint akár egész kapcsolati mintát) is, annak érdekében, hogy fenntartsa az önértékelést, a biztonságérzetet, megakadályozza a fontos kapcsolataink elvesztését. Ezek a folyamatok szinte mindig kihatnak a másokkal való kapcsolatainkra, így aztán az ember magával hozza őket a pszichológiai vizsgálatra is (az is egyfajta kapcsolat). A mostani téma szempontjából főleg az a kapcsolódási forma a fontos, amikor az ember a saját fantáziavilágába vonul vissza a szorongató külvilággal szemben. Ezzel párhuzamosan a külső szemlélő távolinak, olykor elérhetetlennek észlel minket. E távolság egy szakadékot, törést vezet be a valóság (belső és külső, enyém és az övé) azon elemei között, melyek ideális esetben kapcsolódni szoktak egymással. A disszociáció során, szélsőséges esetben, az elfogadhatatlan emlék leválik az önmagunkról való tudásról (a self-ről), hogy megadja az érzést: kontrollálunk egy olyan helyzetet, melyben amúgy nagyon kiszolgáltatva éreznénk magunkat. Hátránya viszont, hogy a levált emlék nem hozható vissza olyan könnyen, sőt, akár az emlékezetünk is módosulhat miatta. Legegyszerűbb esetben egy kellemetlen élményre a páciens nem emlékszik, s a maradék emlékeiből olyan képet alkot a helyzetről, mint pl. “nem is volt annyira vészes”. “Kigurultuk”. “Utólag csak a szépre emlékszik az ember.” 

Utóbbit elég sokat hallottam a múltban, főleg olyanoktól, akik olykor embertelen körülmények között álltak helyt. Az ő pszichés védelmükre elég komoly védőhálót is létrehozhatnak, hogy a disszociatív folyamatokat kézben tartsák (Janovics, 2019). Gabbard (2008) a hipnotikus állapotokhoz hasonlítja a folyamat eredményét: a események egy részébe az ember belemerül, más részeit figyelmen kívül hagyja. Ez segít, hogy megőrizzük a kontroll érzését, miközben általunk befolyásolhatatlan események zajlanak velünk, majd késleltesse az így szerzett élmények átérzését addig, amíg biztonságosabbá nem válik a helyzet. Nem csak az események meg nem történtté tétele a lényeges, hanem az is, amit az adott esemény az emberrel csinál: rendszerint olyan reakciót vált ki belőlünk, ami a mindennapi énképünkbe nem illeszkedik (pl. azért, mert nem tudunk vele mit kezdeni). Az esemény emléke mellett így ez az én-rész is letiltásra kerül. Az elfojtástól annyiban különbözik a dolog, hogy elfojtás esetén az adott érzést át tudjuk élni, az emléket elő tudjuk hívni, sőt, cselekedni is tudunk – csak közben utáljuk az egészet, de minimum szorongunk közben. Annyira “nem akarjuk ezt az oldalunkat megmutatni”. Amikor pl. haragosak vagyunk, akkor csak nagyon óvatosan merünk hangot adni a véleményünknek. Van folytonosság a haragos és nem haragos énünk között, csak az egyik nehezebben jön elő. A disszociáció ettől annyiban tér el, hogy a disszociált én-rész “nem mi vagyunk / nem én vagyok”. Ennyire “különbözik” tőlünk. Vagyis az én két részre hasad. Van, aki a hasítás és a disszociáció között nem is nagyon tesz különbséget (pl. Caligor et al., 2007). Feeling-re viszont van különbség: hasításnál az ember fekete-fehér módon gondolkodik, érez, gondol, cselekszik. Egyszer így, aztán egy hirtelen váltás után amúgy. Egyszer nagyon kedves (haragnak nyoma sincs), másszor nagyon dühös (kedvességnek nyoma sincs). Egy minket dühítő helyzetre tehát van válasz, csak nagyon elüt attól, ahogy létezni szeretünk általában. Disszociációnál viszont rendszerint, ahogy eddig láttam, nincsen válasz: lefagyás, megdermedés, feszült csend, totál blokád van. És fogalmunk sincs miért. Jobb esetben el tudjuk képzelni, mit szeretnénk csinálni, talán át is éljük valahol, milyen jó lenne. De csak fantázia szintjén, ha viszont meg is kéne tenni a vágyott dolgot, földbe gyökerezik a lábunk, és nem tudjuk, mi legyen. Ha már visszavonulás, menekülés van, lehet, szerencsésnek mondhatjuk magunkat.

Az egyik eset tehát, hogy valami nincs ott, aminek ott kellene lennie. 

A másik, amikor valami ott van, aminek nem kéne lennie. Ilyet látunk a PTSD valósághű rémálmaiban, flash-back-ekben (felvillanás szerű, realisztikus emlék, amibe szó szerint benne van az ember.

Gabbard (2008) összefoglalója szerint a disszociatív folyamatokkal való munka hosszú és sok türelmet igénylő munka, de szilárd dinamikus ismeretek birtokában sokat lehet segíteni a páciensnek, hogy visszanyerje a folytonosság érzését (megtalálja azt az önmagát, ami eddig hiányzott neki, vagy tudjon olyan helyzetekben is reagálni, ami eddig lefagyással vagy visszavonulással járt). egyik fontos feladat, hogy a páciens átélje, joga van azt érezni, amit érez. Fontos, hogy ilyenkor nem katarzisról vagy az élmény újra életéléséről van szó, azzal csak bántjuk a pácienst. Ehelyett a terapeuták feladata, hogy rámutassanak, hogyan vesznek részt a páciensek akaratuk ellenére újra meg újra ugyanabban az ördögi körben, s az ezzel a felismeréssel járó, kellemetlen élményeket segítsenek elviselhetőbbé tenni. 

További olvasnivaló:

  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon Könyvek.
  • Gabbard, G., O. (2008). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Negyedik kiadás. Lélekban Otthon Kiadó.
  • Janovics, F (2019). A klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia eszköztára a Magyar Honvédségben – ahogy egy fiatal klinikus látta. In Kapitány-Fövény, M., Koncz, Zs és Varga, S, K (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.

Ha mentális zavar diagnózisom van, akkor beteg vagyok?

Hát, ez is egy gyakori kérdés. Sőt, sokan vannak, akik azért nem jönnek pszichológushoz, mert nem akarnak betegnek vagy bolondnak… lenni. Elavult egy nézet, kérem, szokjon le az ilyesféle gondolkodásról. A modern elképzelés, hogy zavar áll fenn, nem betegség. A kettő között, ha a nálam okosabbaknak igaza van, vannak fontos különbségek. És ezzel el is kezdem a nagy összezavarást. A normalitás fogalmának most az egyéni, társadalmi, statisztikai jelentésével játszogatok most el. 

A betegség, mint a normától való eltérés

A betegség biológiai elemeket is tartalmazó társadalmi jelenség, melynek tartalma koronként és kultúránként is változhat. (Kezdődik, hick!) Különösen az, miként viszonyulunk a betegekhez és hogyan bánunk velük. A betegségnek saját kultúrája van, melyet már gyermekkorban elsajátítunk. A testi betegségekkel szemben azonban a lelki zavaroknak nincsen kultúrája. Így (egyrészt) gyakran fejeződnek ki testi tünetekben. (Másrészt gondban leszünk annak kapcsán, hogy viszonyuljunk hozzájuk – a “hogy bírod ezeket a hülyéket?” kérdés is egyfajta viszonyulás, amire frappáns válaszok adhatóak.)

A mentális betegség zavarja az ember egész életvitelét, míg a súlyosabb formák az élet kívánatos rendjét teszik tönkre. Megrendíti az ember egész valóját, megkérdőjelezi az élet különböző szerepeire való alkalmasságunkat, megváltoztatja az emberi kapcsolatokat, az életperspektívát megtöri. Azzal a veszéllyel járhat, hogy a személyiség változik meg, az ember elveszti az ítélőképességét. A testi betegséggel szemben többnyire én-azonos (a tünet úgy viselkedik, ahogy ember szokott és ahogy általában szeret) a tünetek, korai észlelésük ezért nehéz. Az ember hajlik arra, hogy racionalizálja (ésszerű indokot keressen rá, ezzel nyugtatva saját magát, kevésbé súlyosnak állítva be…) a tüneteit, miközben a problémás életterületet egy nagy adag szorongással árasztja el, mely túlhevíti vagy éppen a passzivitásig csökkenti az aktivitást. A kezdeti racionalizálás során hajlamosak vagyunk externalizálni, kihelyezni a pszichés zavart a környezetre (á, másokkal van a baj, mások okozzák). Az első alkalommal megélt lelki zavar felismerése így körülményes, annál is inkább, mert a testi betegségekkel szemben ezek nem hirtelen vagy váratlanul kezdődnek. Inkább beépülnek az ember életébe, emiatt nehéz az indulásukat azonosítani (ellenben könnyű bebeszélni magunknak, hogy gyengék, hisztisek, bénák, érzékenyek vagy hülyék vagyunk). A megváltozott élménymód szavakban történő kifejezése nehéz, gyakori az impulzusok megcselekvése, az acting-out, ami a környezetnek előbb-utóbb szemet fog szúrni (értsd: mitől vagy ennyire érzékeny?! Megőrültél?!). A felismerés fiziológiai módszerekkel nem lehetséges (pl. a vérnyomásmérő nem segít ebben, bár, ha azt mérgünkben valaki felé hajítjuk éppen, az azért elgondolkodtató lehet egy idő után). Az induló zavar a lelki funkciók megváltozásával jár, amire legfeljebb a viselkedés megfigyelésével lehet következtetni (az én-azonosság miatt a bajba jutottnak nem is tűnhet fel elsőre, hogy baj van  kívülről nehezen látunk rá magunkra). Nehezíti a dolgot a korai felismerés során, hogy még a diagnosztikus apparátus sem objektív, a minősítés bonyolult, nem feltétlenül precíz vagy megbízható (ha fel is csapjuk a neten a DSM-et vagy a BNO-t, könnyen összezavarhat minket, pl.).

  • Szóval, nehéz megmondani, mikor kezdünk eltérni attól a normától, főleg, hogy ha van valaki vagy valami, akire vagy amire rá tudjuk fogni az egyre szokatlanabb viselkedésünket. Ami teljesen normális dolog, mert a maga valóságában mindenki számára sokszor sokáig természetes, ami vele történik. Ezzel kapunk is háromféle valóságot és háromféle normát, amik az egyes valóságokban meghatározzák, hogy… mi is a normális O.o Az egyik valóság a sajátunk, a másik a környezetünké, a harmadik statisztikai szinten létezik, táblázatok és sztenderdek formájában.

A beteggé minősítés három lépcsőben zajlik. Az elsőben a  személy maga ismeri fel a bajt, a másodikban a környezete, a harmadikban már az orvos. A felismerés nem feltétlenül könnyű, mert az ember a saját kultúráján, illetve szubkultúráján keresztül látja a világot, így amibe beleszokik, számára az az objektív valóság. Így aztán önmagában mindenki a saját objektív valóságát látja, tehát egyedül senki nem lehet bolond – mindenki a maga valóságában él, fel sem merül benne, hogy bármi gond volna. Ha már ketten vannak, az fog győzni a valóság megállapítása terén, aki nagyobb karizmával bír, és magával tudja ragadni a másik ítéletét. A betegség, mint fogalom, akkor jelenik meg, amikor megjelenik a harmadik személy, és létrejöhet egy megállapodás a tekintetben, hogy ki a normális. Ez a megállapodás a norma. Ehhez viszonyítunk, viszonyulunk, ez adja a minősítés alapját. A normát. Olyan konvenció vagy megállapítás alapját, mely a tágabb közösségek alapvető értékeit, tiltásait, a viselkedés és együttélés szabályait jelöli ki. Embercsoportok norma nélkül nem léteznek, s ha több ember verődik össze egy helyen, a normaképzés automatikusan elindul.

A normák kodifikáció (erm, lepapírozás) nélkül, közvetlenül az együttélés során működnek, be nem tartásuk kiközösítéssel jár. Miután önmagában hordják a szankciókat, szóbeli formát sem öltenek. A normaképzésben mindenki részt vesz, de vannak egyéni normák is. Az egyéni normától való eltérés jelezheti a személy számára a lelki egyensúlybillenést. A statisztikai norma a többségi magatartást határolja körül, az átlagostól való eltérést rögzíti devianciaként. Ez a norma szolgál a pszichológiai tesztek alapjául. A pszichiátriai betegség minden esetben normaszegés, de nagyon nem mindegy, ki végzi a minősítést, és milyen körülmények között teszi azt.

  1. A probléma nevén nevezése az, amivel a beteggé válás folyamata lényegében elindulhat. A minősítés azzal indul, hogy a személy érzékeli a személyközi viszonyainak változásait. Amit elfojt, letagad, esetleg kívülre helyez, de megpróbálhatja elemezni is. Hogy melyiket választja, a neveltetésétől függ. Aki önmagát tudja betegnek minősíteni, az magánügyként tudja kezelni pszichés zavarát, saját kompetenciájában tartja azt, döntőképességét megőrzi, és korai fázisban kaphat adekvát segítséget.
  2. A megváltozott magatartással indul a minősítés második fázisa, amikor a környezet kezdi észlelni a gondot. A reflexiójuk neveltetés függő. Aki maga nem ismeri fel a bajt, azt a környezete nevezi majd betegnek, így a betegség nem marad a magánügye. Ebben az esetben viszont kiszolgáltatottá válik az őt minősítő környezetnek – hogy miként bánnak vele, attól függ, milyen társadalmi normák kapcsolódnak a betegség fogalmához.
  3. A harmadik lépcsőben a szakember minősít, és ebben tudományosan körülírt kritériumok vannak a segítségére. Okoz némi gondot a disszimuláció, az együttműködés hiánya, esetleg a betegségbelátás hiánya, ami veszélyeztető állapottal együtt már bírósági eljárást is jelenthet: ha veszélyeztető állapotban tiltakozik a beteg a kezelésbe vétel ellen, akkor a kezelő értesítheti a bíróságot is. Ekkor történhet meg a személyi szabadság korlátozása és a kötelező kezelésbe vétel.

A minősítés mindig társas térben, társadalmilag szabályozott folyamat. Különösen szabályozott folyamat a pszichiáteré. Nem teheti meg pl., hogy a tüneteket a személyiségtől vagy a beteg személyétől függetlenül kezelje, és az orvosi gondolkodás fő szabályai sem segítik a munkáját. Azok a nozológiai (kategorizáló) rendszerek (mint a BNO) ugyanis, amik a szomatikus orvoslásban jól működnek, nem alkalmazhatóak a pszichiátriai zavarokra. Ugyanis nem tudják megragadni a mögöttes etiológiát (a betegséget létrehozó okot). A tünetek és szindrómák, azok időbeli alakulása és hosszú távú lefolyása csak körül írható (szemben pl. egy szuvas foggal vagy kalici fertőzéssel, melyek oka, s így kezelési módja egyértelműbb). A pszichiátriai betegségek (úgy, ahogy az a BNO-ban áll) így a közvetlen tapasztalat spekulatív rendezésével alakultak ki (mára a helyzet változik a modernebb kutatásmódszertannak, bár még sok azért a kérdés). Emiatt lehetséges, hogy a BNO-10-ben csak az V. fejezetben van glosszárium. Míg a testi betegségek lefolyása az európai szemléletű orvosok számára mindig azonos (elvileg senki nem veszik össze egy törött kézen azon, hogy törést lát-e, és abból, hogy mi lehet később belőle), s így nem szükséges a tünetek leírása (diagnosztikai kritériumok felsorolása) a nozológiában, csak a kódokat kell felsorolni, addig a pszichiátriai zavarokkal ezt nem lehet megtenni. Miután az etiológia nem pontosított, több különböző szakember többféleképpen magyarázhatja ugyanazt a szindrómát, így a BNO-ban a kilencedik kiadásban sem sikerült olyan klasszifikációt kialakítani, ami az etiológiára építve minden szakember megelégedettségét hozta volna magával. Nem sikerült olyan konszenzusra jutni, amiben minden betegséget egységes rendszerbe tudtak volna illeszteni. Így a tizedik revízió elhagyta az oki megközelítést, és a fenomenológiára koncentrált. Így vált lehetővé, hogy a diagnosztikus kategóriák a különböző szemléletű szakemberek számára hasonló értelmet nyerjenek (Pável, 2008).

  • Magyarul a klasszikus betegség felfogással szemben, a pszichiátriai megbetegedéseknek csak a jeleit övezi egyetértés. A kialakulásuk magyarázata annyiféle, ahány elmélet van róluk a bolygón. Emiatt annak meghatározása, hogy valaki beteg-e, nagyon sokáig az orvosra és a társadalomra volt bízva. Nem pedig arra, hogy tényleg betegséggel (pl. malária) küzd-e valaki, vagy sem. Magyarul: az volt beteg, akire azt mondják. Ha orvosra bízzuk a döntést, az szerencsésebb a “beteg” számára. De az orvosok is simán összeveszhetnek egymással azon, hogy betegséget látnak-e? És ha egyet is értenek abban, betegséget látnak-e, egykor nem feltétlenül magyarázták ugyanúgy a kialakulását, sőt, nem feltétlenül ugyanazt a betegséget látták (más volt a címke, amit a látható tünetekre aggadtak). Ezt az áldatlan helyzetet oldották meg a közösen elfogadott kategória-rendszerekkel (nozológia, pl. DSM vagy BNO). Így már jó esetben ugyanarra a problémára gondol két orvos két különböző országban, ha ránéz a diagnózisra. Az viszont, hogy nincs teljes egyetértés a kórfolyamatot, kórokot és lefolyást illetően, nagyon nehézzé teheti annak eldöntését, hogy végső soron mit is jelent a “betegség”. Mi van a diagnosztikus címke mögött. Azzal tehát, hogy “betegnek” nevezünk valakit, annyit elmondhatunk róla, hogy viselkedése alapján illik rá egy vagy több címke, de ennyi. Na und? Itt jön képbe a tanáraim által is hangoztatott vélemény, hogy a diagnózisnak hasznosnak kell lennie. De ha maradunk a tünetszintű leírásnál, vagyis annál, hogy a konszenzus szerint ki beteg és ki nem, abból mi haszna a “betegnek”? Mihez kezdjen a “betegségével”? A maláriánál ismerjük a kórokozót és a kórfolyamatot, ismert a gyógykezelés módja is (mert tudjuk pl. mit csíp a kórokozó és mit nem). Így elég azt mondani, malária, máris tudjuk, mit tegyünk. De mi van pl. a depresszióval? Ma már a konszenzusnak köszönhetően könnyebb tesztelni a gyógyszereket és a pszichoterápiákat, mert amikor azt mondjuk, “depressziós páciensen tesztelve”, akkor mindenki nagyjából biztos lehet abban, hogy a hatékonyságvizsgálatot végző szakember is ugyanazt értette depresszió alatt, mint mi. Vagyis a mi depressziós pácienseinkre használható lehet az ő depressziós páciensein tesztelt gyógyító eljárás. 
  • Egy kérdés maradt nyitva. Ha tüneti leírásokat használunk, ami alapján minden pszichológus hallgató legalább háromféle zavart azonosító saját magán, mert illik rájuk a leírás, mikor tudjuk majd, hogy betegségről van szó, vagyis érdemes elkezdeni a kezelést? Abból, hogy a környezet azt mondja? Hogy az orvos azt mondja? mikor hasznos a kezelést elkezdeni? Ez az a pont, ahol nincs hasznunkra se a társadalmi norma, se a statisztikai norma. A diagnózisnak a páciens számára is hasznosnak kell lennie.  

Betegség vs. zavar

A DSM-IV-et leváltó DSM-5 később szakított is a mentális betegség definíciójával, és saját definíciót hozott létre a mentális zavarokra. Eszerint az olyan szindróma, amelyre a személy kogníciójának, érzelemszabályozásának, viselkedésének klinikai jelentős zavara jellemző, mely a mentális működések hátterében álló, biológiai vagy fejődési folyamatok diszfunkcióját tükrözi. A szociálisan elfogadott deviáns viselkedés ( O.o ), illetve az egyén és a társadalom közötti konfliktus nem tartozik a zavarok közé, hacsak nem mentális zavar áll a dolog hátterében. A definíció nem írja le, mit ért pontosan „károsodás” és a „jelentős” alatt, azt a beteggel együtt kell meghatároznia az orvosnak (azaz nincs olyan teljesen objektívnek tűnő oka a betegségnek, mint mondjuk a vírusos agyhártyagyulladást okozó gyulladás és vírus jelenléte a betegben). Vagyis a károsodás mértékét és a jelentős mértékű diszfunkciót teljes egészében a beteghez mérjük. Ehhez használható a premorbid (tünetképzés előtti) időszakkal való összevetés a páciens segítségével, heteroanamnézis (megkérdezünk mást is) vagy valamilyen becslő eljárás (pl. pszichológiai teszt, ami statisztikai norma alapján mér) alkalmazása.

A definíció kizár minden olyan diszfunkciót, amire számítani lehet. Pl. a kiszámítható a környezeti tényezők miatt (pl. háborús trauma), de lehet azért is, mert a folyamat lefutása kulturálisan elfogadott (pl. serdülőkor). Bár, hogy mégis mi elfogadott, azt nem határozzák meg külön. A diagnózisnak továbbá hasznosnak is lennie: ha már betegnek nyilvánítunk valakit, akkor ezt a minősítést használnunk is kell valamire. Azaz öncélúan, ítélkezés céljából diagnózisokkal dobálózni nincsen rendjén. A betegség meghatározását akár a kezelés megtervezése céljából, akár a prognózis felállítása miatt kell végezni. A diagnózis nem megfelelő, ha a fentiekkel kapcsolatban nem nyújt hasznos információt, hiába felel meg a személy a kritériumoknak (Nussbaum, 2013).

  • Vagyis kevés értelme van önmagában azon gondolkodni, beteg-e valaki vagy sem, ha csak pl. önmagunk igazolására használnánk. Pl. mindig tudtam, hogy Murphy szerencsejáték-függő! Ez ítélkezés, és csak arra jó, hogy elkönyveljem magamnak, hogy én normális vagyok (arról, hogyan válhat a deviancia normatívvá, majd később ejtek szót), Murphy nem az, vagyis pl. jogosan hagyom figyelmen kívül a mondandóját. 
  • A zavar annyiban különbözik a betegségtől, hogy nem teszünk különbséget ember és ember között: ő beteg és én nem vagyok az. Ez valahol jobban is tükrözi a betegségek kialakulásáról szóló, gyarapodó eredményeket is, miszerint még ha most egy adott viselkedés (pl. a normák rendszeres figyelmen kívül hagyása) zavarja is az életvitelt, egykor (pl. amikor még valaki a gettóban élt) még lehetett túlélési értéke. Erre jó példa a háborús eredetű PTSD modern felfogása. Az, ami (pl. hirtelen zajra fedezékbe ugrás a parkolóban) őrült dolognak tűnik, a páciens életében egykor életmentő lehetett (pl. az “őrültünk” egyébként több tűzharcban részt vett veterán, aki számára odakint természetes volt fedezéket keresni, ha valami hangosat hallott. Mert az a valami hangos odakint rendszerint gépkarabély volt, amivel rá céloztak). A mentális zavar tehát olyan alkalmazkodási forma is lehet, ami egykor jól jött, most viszont zavarja az életet és szenvedést okoz. Az viszont, hogy most és egykor mi volt a helyzet, és hogy most és egykor az mennyire volt zavaró, nagyban a pácienstől függ, és nem mástól a környezetében. Ez elég nagy különbség a betegség-felfogáshoz képest. Illetve nem is az, mert mindez attól függ, a betegséget magát hogyan fogjuk fel.

 További olvasnivaló:

  • Pável, M (2008). Életesemények lelki zavarai I. Párbeszéd Alapítvány. 
  • Nussbaum, A. (2013) A DSM-5 diagnosztikai vizsgálat zsebkönyve. Oriold és társai, Budapest.

Normális vagyok?

Ez a leggyakoribb kérdés, amivel találkoztam eddig. Jó, eddig leginkább olyan emberekkel dolgoztam, akik elég sok sikert értek el az életben, és keményen, hatékonyan dolgoztak, ill. az élet egy vagy több területén elismerést vívtak ki  a környezetükben. Ennek ellenére mégis aggódtak, mit fognak szólni az emberek, ha kiderül: pszichológushoz járnak. Szerintem ez azért nem annyira vérciki, persze, hazabeszélek. Mert minden pszichológusnak van két másik pszichológusa. Ugye. Általában azért is lehet vérciki a téma, mert van egy elég, hát, egyszerű elképzelésünk a normalitásról. Bár én állítólag szeretek mindent túlbonyolítani. 

Sokféle “normális” létezik, azaz sokféle norma, melyhez viszonyítjuk a “normalitást”. A pszichiátriai gyakorlatban a normák valamennyi meghatározása lehet fontos. Ezek a norma-típusok rendre:

  • norma mint társadalmi konvenció (a devianciát határozza meg)
  • kulturális norma: szintén konvenció, azonban nem egyértelmű, mi van akkor, ha egy deviáns viselkedés válik általánosan elterjedté az adott kultúrában. A pszichiátriai kórképek tünettana minden esetre az adott kultúra sajátosságait is viseli.
  • statisztikai norma: minél nagyobb az eltérés az átlagostól, annál súlyosabbnak tekintjük a zavart. Azonban vannak korlátai is ennek a fogalomnak. Így pl. több olyan tünet is van, melyeknek nincs átlagnormája, mégis kórosak, miközben több olyan, akár nagy társadalmi vezető figura is akad, akik az átlaghoz viszonyítva kórosnak nevezhetnénk.
  • egyéni norma: az egyén saját, megszokott viselkedése.
  • ideálnorma: rendszerint egy közösségi konvenció eredménye, az adott közösség értékítéletét is magába foglalja. Az egyéni változata az önkép része, az énideál.
  • szenvedés: rendkívül fontos elem, különösen akkor, ha a zavar forrása érthetetlen. A szenvedés ebben az értelembe szűk, csak az énstruktúrából eredő szenvedésre korlátozódik, amikor a szenvedés forrása maga az egyén. A forrás lehet internalizált és externalizált, csak az utóbbi esetben gerjeszt a személy maga körül konfliktusokat. Önmaga feszültségét úgy éli meg, mintha az az általa gerjesztett konfliktus eredménye volna.

A kórosság minősítése során rendszerint a konvencionális normát és a szenvedést alkalmazzuk. Előbbit akkor, leginkább, amikor a beteg nem önszántából érkezik, utóbbit akkor, ha saját indítékai hozták terápiába. A kiegészítő pszichológiai vizsgálatok során alkalmazzuk a statisztikai normát is (Tringer, 2010). Hogy mikor melyikre van szükség a “meg fogok őrülni?” kérdés megválaszolásában, leginkább folyamat részeként ragadhatjuk meg.

A “kórosodás” folyamata

A kórosság, a lélektani folyamat szintjén, akkor bukkan fel, amikor a szorongás elkezd tünetekbe fordulni. Optimális esetben mindenki él meg szorongást. Az jelzi, hogy az énünknek hol vannak a határai. A lelki szerkezet több, egymással párhuzamosan futó lélektani folyamatból áll, melyek elég gyakran konfliktusban állnak egymással. Az egyik kielégítése háttérbe kell, hogy állítsa a másik kielégülését. Így az ember vágyai folyamatos feszültségében él, mely akkor változik konfliktusok forrásává, ha a képletbe beemeljük a külvilág követeléseit is. Nem tehetünk meg mindent,amire vágyunk, ugye. E feszültségek lecsapódása a szorongás. A szorongásnak így külön oka nincsen, az a lelki szerkezet felépítéséből magától értetődően következik: ha vannak egymásnak feszülő vágyak és egy a kielégítésüknek határt szabó külvilág, akkor van szorongás is.

Az én (itt főleg a freud-i ego fogalomról van szó, de miután ez nem szakcikk, így nem kell tűpontos definíciókat használnom, most nyugodtan sorolhatjuk ide a self fogalmát is) épségét a szorongás veszélyezteti leginkább, így annak elhárítása rendkívül fontos a  lelki egyensúly szempontjából. A szorongás elhárítására szolgálnak az elhárító mechanizmusok, amik az elsődleges folyamatok (pl. vágyak, fantáziák, ösztönök, impulzusok, stb.) világában őrzik az én épségét. Az elsődleges folyamatok rendszerint tudattalanok, és a külvilág jelentette korlátok szerint jelenhetnek csak meg: meg is jelenő formáik a másodlagos folyamatok, melyek már tudatba emelhetőek. Tudatba kell, hogy emelhetőek legyenek, mert akarattal csak így lehet befolyásolni őket. A másodlagos folyamatokra az éber gondolkodás, érvelés, logika, ítéletalkotás, belátás, ellenőrzött és racionálisan megtervezett cselekvés jellemző. Ezek kapcsolódnak majd az elsődleges folyamatokhoz, miáltal a vágyak további kognitív lehetőségekkel egészülnek ki. A másodlagos folyamat így az elsődleges módosulása. E folyamatokat a gyermekkor és az anya-gyerek-apa triásza állítja robotpilótára, és általában nincsen szükségünk arra, hogy tudjunk róluk. Vagyis nem kell elmélyülés, befelé fordulás a lélek irányába. Ilyesmire akkor van szükség, ha valami konfliktus kibillent minket a megszokott működésmódból, kinőjük életünk pillanatnyi határait. Az ilyen egyensúly billenéseket nevezzük konfliktushelyzeteknek, illetve ha azokat megoldani nem lehet külső segítség nélkül, krízisnek.

Ha az elhárítások bírják a konfliktussal járó plusz munkát, ami a fokozódó szorongás elhárításához kell, semmi nem történik. Optimális esetben azért, mert az én elhárító rendszere elég rugalmas, azaz sokféle elhárító mechanizmust tud mozgósítani sokféle helyzetben. Ehhez az kell, hogy az én differenciált legyen, vagyis sok különböző helyzetben sok oldalát tudja felhasználni, azaz sokoldalú legyen. Nem árt továbbá, ha erős a frusztrációs toleranciája. Konfliktushelyzetben a szorongás eláraszthatja ugyan az ént, de hatása nem tartós. Ha tartóssá válik, és szabadon kezd lebegni, tekinthető csak kórosnak. Minél inkább lekötik az ént a problémát okozó, belső folyamatok, az annál inkább befelé, feléjük fordul. Emiatt elfordul a valóságtól, így romlik az alkalmazkodásunk. A gondolkodás elveszíti önállóságát a vágyakkal szemben, a másodlagos folyamatok ereje csökken, visszaszorulnak, a túlhajtott elsődleges folyamatokkal szemben nem tudják képviselni a realitást. Végül a belső képeink, amiket a valóságkontroll igazít állandóan a külső realitáshoz, elkezdenek csökkenni, és szubjektív elemekkel társulnak, a tárgyilagosságuk (ami a külső, tárgyi világhoz köti őket, ezáltal képviselik a  külső valóságot az elmében) elvész. Ezt a folyamatot nevezzük regressziónak.

Az elsődleges folyamatok közül elsőként a támaszkereső megoldásmódok lépnek életbe, és olyan formát öltenek, ami megfelel a személy neveltetésének és a korai fontos kapcsolatainak. Ha a személy így sem kap segítséget, akkor jelenik meg a tünet. A túlműködő elhárításoknak megfelelő formában, a szabadon lebegő szorongásból formálódik meg. Így az én bizonyos funkciói megsérülnek ugyan, de az én felépítése még érintetlen, a tünetek általánosak (koncentrációs zavar, befelé fordulás, stb). Ekkor beszélünk krízisről.

Pszichiátriai betegség akkor alakul ki, amikor az én szerkezetét a szorongás megbontja. A tüneteknek a szorongás hatása szerint két fajtája van. (1) a hárítatlan szorongásból a meghatározó elhárító mechanizmusok mentén formálódó tünetek (pl. projekció mentén paraniod állapotok), illetve (2) a regresszió mélysége szerint szétzilálódó én-szerkezetet jelző tünetek, mint a töredezettség, szétesettség és zavartság.

A regresszió megállhat egy fejlődési szinten (az ember fejlődéséve egyidőben a világról és önmagunkról alkotott képünk is egyre összetettebb, részletesebb), amikor a világ még elkülöníthető rossz és jó részekre. A világ egyszerre jó és ugyanakkor rossz dolgokat is tartalmaz. Ekkor jön létre az ún. neurotikus, vagy szorongásos betegség. A valóság érzékelés rendben van, hatékonysága azonban a tünetek mentén, egy-egy problémásabb élethelyzetben, a szorongás erősödése mellett csökkenhet. Ha a regresszió mélyebbre fut, és azelőtt áll meg hogy a világ és az én egyáltalán szétválna rossz és jó oldalra, jön létre a border-line szintű regresszió. Ide tartoznak a hangulatzavarok, az evészavarok, a szenvedélybetegségek és a border-line szindróma. A valóság észlelése érzelmileg megterhelő helyzetekben ilyenkor nem működik jól, és valamelyest torzul a külső világról és önmagunkról alkotott képünk. Ha a regresszió ott áll meg, mielőtt még az én és a külvilág elkülönülhetne egymástól, kapjuk a pszichotikus mélységű regressziót. A regresszió mélysége viszont nem jelent súlyosságot is. Tehát maga a tünet lehet kóros, de attól még nem feltétlenül súlyos az állapot. Azonban, ha a regresszióra jellemző magatartásbéli jegyek a tünetek megszűnésével is fennmaradnak, a személyiség nem szerzi vissza a korábban jellemző szerkezetét. Azaz amikor a regresszió tartós marad, jön létre a krónikus megbetegedés (Pável, 2008).

A regresszióról érdemes tudni (egyszer talán posztolok ide erről, ha lesz rá érkezésem), hogy nem feltétlenül rossz dolog, egyesek szerint szükséges is. Tekinthetjük egyfajta kommunikációs formának, amit, ha a terapeuta képes lekövetni, megnyílik egy út a változás felé. Szóval, attól még, hogy kóros a folyamat, még nem feltétlenül “normálatlan”, már amennyiben egy betegséget sem kell feltétlenül nem-normálisnak tekinteni. 

További olvasnivaló:

  • Tringer, L (2010). A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest.
  • Pável, M (2008), Életesemények lelki zavarai I. Párbeszéd Alapítvány. 

Ön pszichológus vagy pszichiáter?

Pszichológus vagyok, aki mentális zavarok ellátására és mentálhigiénés feladatok ellátására szakosodott.

A pszichológus és a pszichiáter közti egyik különbség, hogy az érem különböző oldalaival dolgoznak. A céljuk ugyanaz, de más úton érik el (jó, ez majd bonyolódik kicsit később):

  • A pszichiáter alapvégzettsége szerint orvos (általános orvos), a psziché biológiai alapjai felől közelíti meg a pszichés folyamatokat. Ide többek között az idegrendszer (agyi régiók, idegpályák, neurotranszmitterek, receptorok, stb.), a hormonrendszer, belgyógyászati és neurológiai problémák, a genetika tartozik. A hardware.
  • A pszichológus alapvégzettsége szerint (rendszerint, de nem mindenhol) bölcsész (okleveles pszichológus), a psziché lélektani/szociális alapjai felől közelíti meg a pszichés folyamatokat. Ide többek között az egyénben végbemenő lelki jelenségek (érzékelés, észlelés, emlékezés, gondolkodás, érzés), az egyén és környezete (párja, családja, barátai, közössége és társadalom) közötti kölcsönhatások, illetve a saját testéhez való viszonya tartozik. Ez a software.

Ebből következik, hogy más úton végezzük ugyanazt a munkát (ti. a páciens támogatását). A pszichiáter (sztereotípia szerint) gyógyszeresen kezel, mert a legtöbb tudása arról van, hogy a lelki jelenségek mögött milyen biológiai folyamatok mehetnek végbe, és e folyamatok hogyan alkotnak olyan rendszert, melynek működésén (az egyes biológiai rendszerek kölcsönhatásain) változtatni volna jó. A pszichológus “beszélget”, azaz társas (szociális) érintkezés (interakció) útján kezel, mert a legtöbb tudása arról van, hogy az emberek közötti (interperszonális) és emberek elméjén belüli (intrapszichés) kölcsönhatások (interakciók) hogyan alkotnak olyan rendszert, melynek működésén változtatni volna jó.

Mindkét szakember érdeklődik a panaszok és a tünetek felől, de amikor vizsgálnak, a pszichiáter kiegészíti az interjút egy sor biológiai működésre vonatkozó adattal (pl. neurológiai vagy belgyógyászati eredményekkel, korábbi gyógyszeres terápiák), a pszichológus pedig kiegészíti az interjút a mentális folyamatokat vizsgáló tesztek (pl. hosszú kérdőívek, fura pacás táblák) eredményeivel. A vizsgálatot illetően tehát van egy munkamegosztás és egy határhúzás: a pszichiáter nem szól bele abba, milyen pszichológiai tesztek felvétele történjék (elvileg ilyesmit nem tanult kellő mélységben, így erre kompetenciája nincsen), a pszichológus pedig nem szól bele abba, milyen gyógyszerezés és kiegészítő szomatikus vizsgálat lenne indokolt (ő elvileg ilyesmit nem tanult, így a pszichológusnak kompetenciája erre nincsen). A két szakember, így, nem kizárja egymást, hanem éppen ellenkezőleg: kölcsönösen egymásra vannak utalva.

Miért van a pszichológus és a pszichiáter kölcsönösen egymásra utalva?

Mert, szerintem, sok megbillenő lelki folyamatot rövid időn belül, megbízható és biztonságos módon csak szakorvosi beavatkozással (gyógyszerrel osztályos ellátással) lehet ellátni. A pszichológiai beavatkozásoknak időre van szüksége. Sok esetben, pl. pszichotikus tüneteknél, öngyilkossági krízisnél nincsen idő megvárni, amíg a pszichológiai módszerek hatni kezdenek. Van olyan is, hogy határozott külső keretek kellenek ahhoz, hogy a szétfutó pszichés folyamatok és viselkedés rendezhető legyen (pl. személyiségzavarok egyes formái, bipoláris hangulatzavar mániás epizódja, pszichózis). a külső keret betartása mintegy helyettesíti az éppen hiányzó belső kereteket, fékeket. Ehhez jó eszköz az osztályos felvétel és a szakorvosi felügyelet. Máris logikusabb választás orvost is megkeresni, ugye? Viszont, felmerül a kérdés, hogy a külső-belső kontroll (osztályos ellátás, gyógyszer) elmúltával mi lesz az egyensúlyvesztéssel? Megjelenik újra? Ha a tünet a külső kontroll nélkül újra megjelenhet, akkor a problémát megoldottuk vagy nem oldottuk meg? Van olyan zavar, ami erős biológiai meghatározottságú. Oké. De mi van a többivel (pl. a szorongásos zavarok, személyiségzavarok)? Mindegyik érinti a környezethez való alkalmazkodást, így felmerül a kérdés, hogy ha az alkalmazkodás módját (pl. gondolkodási sémákat, emberekhez, világhoz fűződő viszonyt) megváltoztatjuk, számíthatunk-e megint tünetekre? És ha nem, akkor most kell gyógyszer? Az alkalmazkodás tipikusan tanulás útján jön létre, ez egy gyakorlati tudás. amit egy másik emberrel való kapcsolatban lehet legjobban megszerezni. A tanulást jól támogathatja egy gyógyszer (pl. nem félünk annyira), de attól még nem tanultunk semmi újat. Máris szimpatikusabb a pszichológiai ellátás, ugye?

Miután azonban egy mentális zavar az egész életvitelre, kapcsolatainkra és önállátásunkra is kihat, nem elég csak biológiai vagy lélektani oldalról megközelíteni az ellátást. Életvitel, a probléma megoldó képesség, az öngondoskodás, a dolgok és létünk értelmébe vetett hit: mind része egy ember életének, a támogatást minden oldalról el lehet kezdeni. A modern ellátásban a pszichológus és a pszichiáter így olyan szakemberekkel dolgozik együtt (pontosabban mindenki a másik munkáját segíti), mint pl. szociális munkások (ők az életvitelben segítik a pácienseket), mentálhigiénés szakemberek (gyakorlat- és megoldásorientált segítséget nyújtanak ), szakápolók, szakasszisztensek (a páciensek gyógyulással kapcsolatos, alapvető igényeiről gondoskodnak az osztályon, amíg nem tudják ellátni önmagukat), illetve lelkészek (pl. segítenek értelmet adni az értelmetlennek tűnő szenvedésnek). Ilyen együttműködési formák a klinikai pszichológia legtöbb területén előfordulnak.

Az én esetemben kicsit elmosódottabb lehet az orvos-pszichiáter megkülönböztetés, mert klinikai szakpszichológus vagyok, a mentális zavarok felismerésére és alapszintű ellátására (alap-pszichoterápia) képeztek ki. Ez egy specializáció a sok közül, ami megtartja a pszichológus alap képességét a “beszélgetős” ellátásra, de plusz tudást nyújt arra vonatkozóan, hogyan lehet ezt a tudást mentális zavarban szenvedők esetén is használni.

A két szakterület, pszichiátriai és klinikai szakpszichológia a pszichoterapeuta szakképzettségben ér össze, ahol mindkét szakembert ugyanarra képzik ki: “beszélgetős” úton történő szakellátásra. Pszichoterapeuta így lehet pl. pszichiáter és a klinikai szakpszichológus is. az alap különbségek megmaradnak jogosultságok terén, de e különbségek a konkrét mindennapi munka terén már igencsak elhalványodnak. Pszichoterapeuták esetén pszichológus és pszichiáter között, már ami a pszichoterápiás munkát illeti, sok értelmét nem látom különbséget tenni. Hiszen a cél és a gyógyító módszer is ugyanaz. Jó, annyi extra különbség lehet, hogy a pszichológus továbbra is tesztelhet, a pszichiáter továbbra is gyógyszerezhet. Ennek a különbségnek gyakorlati haszna leginkább akkor van, ha valakinek gyógyszer is kell a pszichoterápiája mellé, vagy elsőre megbízhatóan nehéz azonosítani a lelki problémát, amivel küzd, és ajánlott lehet pszichológiai tesztek felvétele is. Ilyenkor talán a legjobb, ha a páciens mindkét szakembert megkeresi a panaszaival.

Pszichiáter, pszichológus vagy pszichoterapeuta? 

A fejekben a kavart az is okozhatja, hogy elsőre bonyolultnak tűnik a képzési rendszer. Ez ugyanis három osztatú. Erről és a pszichoterápiás képzésről részletesen pl. Szőnyi és Füredi (2006) ír. Én csak zanzásítom a fejezetét:  az egyértelmű tanulmányi előmenetelt, melynek előfeltétele a sztenderdizált számonkérés (vizsgáztatás és tananyag), az akadémiai képzőhelyek (egyetemek) adják (pszichológia és általános orvosi karok). Ezek általános képzések, melyekről specializálódni kell. A pszichológián és az orvosláson belül egy-egy szakterület már olyan szaktudást igényel, melyre egy általános alapképzés nem tud felkészíteni. A pszichológusoknál a klinikai szakpszichológus képződik kimondottan pszichiátriai irányba, az orvosoknál a pszichiáter szakorvos. Az adott szakterület ismeretét ez megadja, de nem tartják elégnek ahhoz, hogy valaki kimondottan pszichoterápiával gyógyítson.

Ahhoz ugyanis egy pszichoterápiás módszert kell töviről-hegyire ismerni, minimum, ami elméleti képzésből, akasztják a hóhért alapú, a módszer saját bőrön való megtapasztalásából (sajátélmény), illetve a módszer begyakorlásából áll. Utóbbit nem lehet bábun begyakorolni, páciens kell hozzá, aki értelemszerűen nem tanítani jön a rendelésre. Így kell egy harmadik fél (a szupervizor), aki kimondottan a leendő terapeuta pácienssel folytatott munkájával foglalkozik, felügyeli a tanulási folyamatot (analógiával: van a fogász jelölt, a beteg, aki elfogadta, hogy jelölt csinálhassa a fogát, részben tanulmányi célból, és a tanár, aki felügyeli a szakorvos jelöltet). Ezt a felállást nevezzük szupervíziónak. Miután elég fura helyzetet teremtene, ha ugyanaz osztályozná a dolgozatokat, aki a szupervíziót, és aki egyben analizálja a terapeuta jelöltet, ez a képzési forma nem alkalmas akadémiai oktatásra. Külön egyesületek foglalkoznak vele. ezek a módszerspecifikus képzések. De miután e képzések elvégzéséhez néhány vezetett terápia is elég (arra mennek rá, milyen minőségben dolgozik valaki egy pácienssel, nem pedig arra, hány pácienssel dolgozik), kell még klinikai tapasztalat is a módszer alkalmazásához. Ezt a klinikai tapasztalatot adja meg a pszichoterapeuta szakképzés.

Azaz (magyar) pszichoterapeuta = akadémiai általános alapképzés + akadémiai klinikai szakképzés + módszerre specializált pszichoterápiás képzés + általános klinikai pszichoterápiás képzés

Ha valaki arra kíváncsi, hogy valaki más (mondjuk egy pszichoterapeuta) alapjáraton pszichológus vagy orvos-e, a legegyszerűbb, ha lecsekkolja a nyilvántartást. Csak be kell gépelni a szakember nevét, és elhúzni a csúszkát. Ha arra kíváncsi, pszichoterapeuta-e az emberünk, javaslok egy szaknévsort. Utóbbi nem biztos, hogy mindig naprakész, kérem, nézze meg (oda van írva a lapra), mikor zárták le. 

További olvasnivaló itt:

Szőnyi, G. és Füredi, J. (2006).A pszichoterápiás képzés. In. Szőnyi, G. és Füredi, J. (2006). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.

Miért lehet ijesztő az első alkalom a pszichológusnál?

Az egyik leggyakoribb félsz a pszichológiai vizsgálattal kapcsolatban, amivel az első találkozás során eddig találkoztam, hogy a páciens attól tart, kiderül: bolond. Ennek két fő alfaja van, ahogy látom.

  1. A tünetek vagy nyugtalanító pszichés/testi reakciók teljesen váratlanul jelentek meg. Annyira elütnek a “normál” viselkedésünktől, hogy számunkra és környezetünk számára rémisztőek és meghökkentőek, egyben érthetetlenek is. Nem illeszkednek ahhoz a képhez, amit a mindennapokban alkotunk önmagunkról, ill. mások alkotnak rólunk (sok esetben e kettő szorosabban kötődik egymáshoz, mint hinnénk).
  2. A nyugtalanító reakciók a saját, rég megszokott viselkedésünk, gondolkodásunk felerősödött formái, így sokáig nem okoznak különösebb ijedelmet. Esetleg már régóta sejtjük, hogy valami nincs rendjén, de egészen addig, amíg tényleg nincs más választásunk, halogatjuk a szakemberhez fordulást. Amire a legkevésbé szükségünk van, miközben a saját reakcióink szép lassan kicsúsznak a kontrollunk alól, az az, hogy bolondnak, betegnek vagy őrültnek nézzenek minket, illetve nézzük saját magunkat.

Mindkét típusú félelemben közös, hogy nem akarjuk önmagunkat bolondnak vagy mentális betegnek elkönyvelni. Amikor kicsit mélyebben belekérdezek ebbe a félszbe, rendszerint egy másik félelem jön elő. Mint amikor a világot tartó teknősről kiderül, hogy az is egy teknősön áll:

  1. A félelem attól, hogy már nem vagyok képes élni a megszokott életem, és talán soha nem is leszek az. Amiből baj lesz, mert sok mindent elveszthetek, ami számomra eddig értékes volt.
  2. A félelem, esetleg attól, hogy mások vagy önmagam előtt szégyenülök meg. Amiből baj lesz, mert ha mások kifiguráznak, elutasítanak, vagy én hidegülök el másoktól, nagyon hamar magamra maradhatok, elveszthetek valakit, aki számomra fontos.
  3. A félelem attól, hogy már nem kapom vissza a régi énem értékes oldalát, amit most valamiért nem tudok előcsalogatni önmagamból, mert ez a nyavalyás érzés vagy ember vagy helyzet akadályoz benne.
  4. Esetleg a félelem attól, ha eddig sem éreztem túl jól magam a bőrömben, ezzel a fura reakcióval végképp elvesztem az esélyem a boldogságra.

Persze, bármikor szembejöhet velem egy olyan félelem, amit eddig még nem láttam. Vagy, a régi ismerős aggály kerül elém új, csak a páciensre jellemző köntösben. De így vagy úgy, sokszor talán nem is önmagában a “megbolondulás” okozza a legtöbb rémületet, hanem az a bizonyos veszteség, amit magával hoz.

Amikor változik a szélirány

A megbolondulás vagy megőrülés, esetleg megbetegedés helyett én jobb szeretem e félelmeket abból az irányból megközelíteni, hogy ami első látásra betegségnek vagy zavarnak tűnik, az könnyen lehet, hogy elavult alkalmazkodás egy olyan helyzethez, amilyennel eddig még nem találkoztunk. Változnak az idők. Új szelek fújnak, de a hajó csak nem akar elfordulni. Az a hajó ebben az esetben a páciens.

Sok esetben nem is az a kérdés hát, hogy emberünk viselkedése vagy reakciója most mennyire patológiás-e. Őrület-e, vagy hülyeség. Az, hogy patológiás-e, többnyire nekem nyújt fontos információt a tekintetben, hogy milyen ellátást javasoljak neki. A diagnózis, ha egyáltalán adható, nekem ad hasznos információt a tekintetben, hogy elvállalhatom-e a pácienst, vagy biztonságosabb ellátásra (orvosi felügyelet, fekvőbeteg osztály, stb.) volna-e szükség. Esetleg a páciensnek esélyt ad, hogy megnevezze az állapotot, ami kínozza, és utánakeressen a neten megoldási lehetőségek után kutatva (hogy utána elsőre többnyire halálra rémüljön attól, amit talál). De hogy pontosan mit tegyen annak érdekében, hogy megóvjon vagy megszerezzen valami számára fontosat, semmi hasznosat nem árul el a diagnózis sem nekem, sem a páciensnek (nah, jó, most igazat adok bár tanáromnak, gah). Nekem főleg azért nem, mert ha fel is vázolok egy sor kezelési lehetőséget a kutatási eredmények alapján, a páciens sokszor megmarad nálam (hacsak nem mondom egyértelműen, hogy nem értek ahhoz, ami neki a legjobb lenne, vagy nem vállalhatom el, mert magánban nem volna elég biztonságos a dolog). Faramuci módon, amennyire fél valaki attól, hogy betegnek nyilvánítom, az én tapasztalatom alapján annyira csekély haszonnal bír, ha végül találok nála bármit is. Bár, volt, akit megnyugtatott a dolog.

Sokszor ijesztő, ha a félelmem, hogy talán beteg vagyok, egyszer csak visszapislant rám egy pszichológiai javaslatról, iránydiagnózis formájában. Még rosszabb lehet, ha a páciens tőlem hallja, hogy akkor most irány a szakorvos. Ebben a pillanatban ugyanis a kezdeti félsz véresen valóságossá válik, a gyanú beigazolódik, és látszólag nincs már menekvés vagy remény. Jó, van aki megnyugszik, mert már sejtette, hogy ez a baj, és tudja, hogy kezelhető. De itt sem a betegség címke maga, ami a galibát okozza: hanem az, hogy a páciensnek innentől kezdve nincs ötlete a “hogyan továbbra”. Ha csak betegség-egészség megkülönböztetésre utaznék, nekem se nagyon lenne.

A “betegség” “zavar”, a “zavar” “elavult alkalmazkodási kísérlet”

A “hogyan továbbra” mindkettőnk számára inkább az a kérdés adott választ eddig, hogy ezek a fura reakciók mégis milyen logika mentén működnek.

Igen, nem elírás: logika mentén. Ezt a logikát pl. Jung a célra irányulásban, a finalitás elvében (is) (ami a kauzalitás ellentéte) ragadta meg:

A fejlődési elmélettel kevésre jutnánk a finális nézőpont nélkül. Még Darwin is, ahogy arra Wundt rámutatott, dolgozott olyan finális elképzelésekkel, mint az adaptáció. A differenciáció és fejlődés kézenfekvő ténye soha nem magyarázható kimerítően az okság fogalmával; szükséges hozzá a finális nézőpont is, amit az ember ugyanúgy a pszichés evolúciója során hozott létre, mint az okság fogalmát. 

A finalitás elve szerint, az okokat egy cél eléréséhez szükséges eszközökként foghatjuk fel. Egy egyszerű példa erre a regresszió. Okát tekintve, a regressziót okozhatja az anyához való fixáció. De a finális álláspontból értelmezve a libido az anya-imago-hoz regrediál annak érdekében, hogy olyan asszociációkat találjon az emléknyomok között, melyek segítségével a további fejlődés lehetségessé válik, például egy szexuális rendszerből egy intellektuális vagy spirituális rendszer irányába. (Jung, 1975, 23.o., Loc 534, [42][43])

Vagyis, mondjuk, egy krízisállapotra jellemző, tapadékony, ráutalt, magatehetetlen és követelődző viselkedést mutató embernél nem elég, hogy az állapotromlást és a viselkedés éretlenségét az anyához való, túlzott ragaszkodással magyarázzuk. Feltehetjük azt is, hogy krízis során a pszichés energia arra megy el, hogy a páciens az emlékei között élő anya-képhez, anyai gondoskodás emlékeihez tapadó többi emlék között kutat, olyan rég elfeledett megoldási lehetőségeket keresve, mellyel képessé válna, mondjuk, egy durva veszteség élményből megerősödve kijönni. Jóllehet, Jung itt az ember(iség) fejlődésére utal ösztönlényből értelmes, majd spirituális lényekké.

Ha feltételezzük azt, hogy az evolúció során megjelent nagyfokú változatosság azt a célt szolgálja, hogy az élet a legtöbb helyen életképes maradjon (ami cél és nem ok), akkor feltehetjük azt is, hogy a pszichés folyamatoknak (tekintve, hogy a természet részei, és hogy az embergyermek valahol végigjárja az evolúciós fejlődés lépcsőfokait is) sem csupán oka, de célja is van.

E “milyen logika mentén működnek”cucc megértése nagyon hasonlít ahhoz a hozzáálláshoz, amit másutt Jung az álmok értelmezéséről ír. Szerinte azért mondjuk, hogy az álomkép, amit látunk, a felszínen persze, nem igazi (hamis), mert nem értjük. Jobban tennénk, szerinte, ha inkább egy olyan szövegnek tekintenénk, ami értelmetlen, de nem azért, mert az értelme el van fedve (és amit az álomkép mögé látva egyértelműen megtalálnánk, ha az álom hamis képe el nem fedné azt), hanem mert mi nem vagyunk képesek elolvasni. Nem mögéjük kell látnunk, első körben, hanem meg kell tanulnunk elolvasni. Az álmok értelmezése így azzal indul, hogy megvizsgáljuk az álom kontextusát (Jung, 2005). Nincs ez máshogy a páciens “fura dolgaival” sem. jó sok idő megy el arra, hogy megtanuljuk olvasni őket.

Sokszor megérthetjük e logikát és célszerűséget aszerint, hogy milyen szerepet tölt be a jelenség az ember életében, mi a funkciója. Ebben az értelmezésben a tudattalan tartalom (pl. tünet) célra irányul (Jacobi, 2009). Például egy eddig nem ismert, de az ember életét megkeserítő pszichés folyamat egy szerep felvételére kényszeríti az embert a fontos emberi kapcsolataiban, amit kiolvashatunk abból, hogyan viselkedik másokkal és a terapeutával (Caligor, Kernberg és Clarkin, 2007). Ebben az értelemben a viselkedés (tünet), akár az álomkép, egy szimbólum, amit visszafejteni, dekódolni lehet, ha megtanuljuk olvasni. A kódról vagy parancssorról a páciens elsőre  ritkán tud; ha tudna róla, nem cselekedne úgy, ahogy. Ennek rendszerint az az oka, hogy ez a parancssor (logika vagy cél) egy nem tudott tudásként, implicit emlékként működik. Teljesen automatizált a cucc, amit talán már akkor programozott belénk a környezetünk, amikor még azt sem tudtuk kimondani, hogy “ma-ma”.

A mentális zavar így elképzelhető egy stratégiaként vagy eszközként, ami az eredeti környezetéből kiszakítva már nem működik jól. Új környezetbe kerülve viselkedik régi módon a páciens, így viselkedése természetes módon tűnik érthetlennek, értelmetlennek, céltalannak, vagyis értelem nélkülinek, azaz bolondságnak vagy hülyeségnek. Pedig értelmezhető úgy is, mind egy másik világ nyelvezete. Ebben az értelemben a “betegség” inkább egy egykor hasznos vagy épp természetes funkció zavara, ami attól válik zavarrá, hogy zavarja az új helyzethez való alkalmazkodást. Vagyis a zavar egy elavult stratégia is lehet.

Innentől kezdve pedig már nem is az a kérdés a pszichológusnál, hogy betegség-e a dolog, amivel szemben állunk. Sokkal inkább az, hogyan működik ez a stratégia, hogyan működik rosszul, és hogyan működhetne jobban? Az első interjúnak, nálam legalábbis, pont az a célja, hogy kiderítsük: a Mátrix melyik parancssora szorul frissítésre, és hogyan frissítsük azt. 

Hülye pszichológus

Nem normális gondolat? Hát, nem az. Olyannyira nem, hogy amikor nem-páciens kérdez meg engem arról, hogy szerintem az ő életében mi miért alakul így, vagy hogy egy álom miért zargatja, a válaszom rendszerint elüt attól, amit “józan ésszel” elvárna. A róla vagy a helyzetről vázolt képem annyira nem egyezik azzal, amit addig gondolt magáról, hogy engem néz inkább hülyének: hát, ő nem így gondolja. Persze, hogy nem. Ezért kérdi tőlem magánemberként, és ezért nem keresett még szakembert magának a tisztelt kérdező. Már azelőtt el volt vetve a kényelmetlen nézőpont, hogy a kérdés megszületett volna, szerintem leginkább azért, mert a helyzet vagy az álom nagyobb szenvedést nem okoz. Ha okozna, már nem lehetne azt a másik nézőpontot olyan könnyen vagy olcsón letagadni, mert az eddig “nem úgy van az szerintem” alapon szerveződő logika még működik. Ha elég komoly a szenvedés és az ijedelem (esetleg bölcs előrelátás hozza a pácienst, aminek mindig lehet örülni), az azért is van, mert a “nem úgy van az” alapon szerveződő megoldási kísérletek már nem működnek. Az ember immáron rákényszerül (vagy önszántából válik nyitottá), hogy nyisson egy új nézőpontra. amíg a saját világunk kényelmes, addig a kényelmetlen világot nem szívesen engedjük be. Komfortzóna, ugye. Ebből a szemszögből nézve, a páciens nem azért jön hozzám, mert bolond, hanem azért, mert nem akar azzá válni. Pontosabban, azért jön, mert nem szenvedésen megy keresztül (okság), de ebből a szenvedésből ki szeretne jutni (finalitás). Ez az első pszichológiai vizsgálat finális nézőpontja. És nem azért jön, mert bolond, hanem épp ellenkezőleg: azért jön, mert nincs más ötlete, vagy éppen ez a legjobb, ami eszébe jutott. Eszközt keres arra, hogy dűlőre jusson a pszichéjével. A pszichológia pont ilyen eszköz. Butaság használni?

Ebben az értelemben, mondhatnánk azt is, hogy az a dőre, aki bár szóban kíváncsi arra, mi miért történik vele, mégsem veszi fontolóra a szakember válaszát. (Jó, nem nevezünk senkit dőrének. Ez is egy megoldás, hogy maradunk a saját válaszunknál. Ilyenkor mindig mindenkinek azt mondom, hogy ha nem okoz szenvedést, felejtse el.) Bezzeg a beteg ember! Ő még fizet is érte. De ciki!

-.-‘

Egyre inkább kételkedem abban, hogy a beteg-egészséges elkülönítésnek pszichiátriai ellátáson kívül van-e használható vonatkozása. A “mentálisan beteg” ember inkább hasonlít számomra egyfajta “child of ill omen“-re. Ezzel a hasonlattal informálisabb közegben rémisztgetem a népet. Az evolúciós fejlődési nézőpontból, fejlődés pszichopatológiai nézőpontból olyasvalakiről van szó, akinek peche volt: sok mindenbe nem lehetett / lehet beleszólása. A “hülyék” így leginkább annyiban különböznek a “nem hülyéktől”, hogy a “nem hülyék” bemákolták az életüket. Oké, Jung (1999) figyelmeztet, hogy nincs véletlen, csak olyan eseménysor, amit nem érünk fel ésszel. 

Ha jól ismerem a diagnosztika logikáját, akkor a diagnosztika során sem az a végső kérdés, hogy melyik betegségről van szó? A végső kérdés az, hogy mit tegyünk. A diagnosztika, betegségek megállapítása ennek csak az első lépése. Nem kéne itt leragadni. Az e válasz felé vezető úton a diagnózis (melyhez elvileg – bár a pszichiátria valahol pont kivétel – egy kórok és kórfolyamat is tartozik) csak egy lépcső. A logika szerint ha tudjuk a kórt, akkor tudjuk a kórokot és a kórfolyamatot is. Van azonban egy ok, amiért könnyen le lehet itt ragadni. Az első lépcsőnél. Az, hogy kevesen tudják, mi legyen utána. A páciens számára sokszor a legijesztőbb, hogy az ő tudása annál a pontnál, hogy “zavar”, véget ér. Azé is, aki ezért talán megbélyegzi, mert onnantól, hogy “beteg”, azt is mondjuk: “nem az én dolgom, ebben a világban nem vagyok otthon, és nincs is rá szükségem, hogy otthon legyek”.  A nem-tudott dolog, a nem-tudás az ijesztő mindkét fél számára. A szakember tudása, aki gyógyításra adja a fejét, itt kezdődik. És ideális esetben a szakember ezt a tudását átadja a páciensnek, így a páciens szorongásai is oldódhatnak menet közben.

További olvasmányok:

  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.
  • Jacobi, J. (2009). C. G. Jung pszichológiája. Animus, Budapest.
  • Jung, C., G. (1975). Structure and Dynamics of the Psyche. The collected works of C. G. Jung. Complete Digital Edition. Vol. 8. 2nd Ed. Bollingen series XX, Princeton University Press. 
  • Jung, C., G. (1989). Bevezetés a tudattalan pszichológiájába. Európa Kiadó.
  • Jung, C., G. (1999). Szellem és élet. Kossuth Kiadó.
  • Jung, C., G. (2005). Modern Man in Search of a Soul. Routledge Classics, London and New York.

Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

Ez egy praktikus post, mely olyan kérdéseket boncolgat, amikkel korábban sokat találkoztam. Elöljáróban tudni kell, hogy munkatapasztalatot leginkább a klinikai pszichológia határterületein szereztem, ahol fontos kérdés volt, hova lehet tovább irányítani a pacienst, ha én magam nem tudom ellátni az illetőt? Vagyis sosem dolgoztam eddig pszichiátriai osztályon vagy pszichoterápiás rendelőben, nem vagyok klasszikus klinikus. Én az érem másik oldalát ismerem a legjobban: nem azt, amelyik fogadja ellátásra a pácienst, hanem azt, aki ellátást keres neki (ez az ún. gate-keeper / kapuőr feladatkör). És elég sokszor futottam olyan helyzetbe, ahol a szakmailag legjobb ellátás kiesett, mint opció. 

Sokszor elég nehéz lehet eligazodni a sok pszichológiai ellátás és terápiás irányzatok között, ebben az eligazodásban szeretnék támpontokat nyújtani.

Korábban volt szó róla, hogy ezt az eljárást kiegészítő terápiaként, nem vezető gyógyító eljárásként alkalmazzák. Gyógyulást a legtöbb esetben nem várnak tőle. Ez egy elég fontos korlátja a megközelítésnek. Jogos kérdés ezért, hogy szakpszichoterápiába vagy szupportív terápiába kezdjünk? Ideális esetben ezt a kérdést megválaszolja a szakember, aki vizsgálja Önt.

A szakpszichoterápiák eleve magukba foglalják a szupportív terápia támogató légkörét, és a szakpszichoterápiás ellátás, bizonyos határok között, olykor módosítható úgy, hogy a szupportálás nagyobb hangsúlyt kapjon a terápia alatt. Így aztán, ami hatótényező megvan a szupportív terápiákban, az megvan a szakpszichoterápiákban is. Kontraindikációból (olyan állapot, mely fennállása mellett nem javallott ilyen terápiás módszerrel dolgozni) kevesebb van, talán. Flaskay (2010) szerint, tágabb értelemben véve, az egyetlen ellenjavallat az antiszociális személyiség. A diagnosztikai értelemben vett, antiszociális személyiségzavarba hajló állapotokról van szó, nem a (felszínesebb) emberi kapcsolatokat kisebb-nagyobb mértékben kerülő (aszociális), de a társadalom értékrendjét javában betartó emberekről. A köznyelv gyakran keveri a kettőt. 

Lehetnek olyan esetek – ezeket korábban már felsoroltam Flaskay (2010) alapján -, amikor szakmailag jó döntés lehet támogató terápiát javasolni.

Először is, ott van a „nem kell mindenkit analizálni” kérdés. Sok esetben nem is éri meg próbálkozni az „analizálással”. A probléma nem olyan jellegű, hogy az egész személyiséget érintő ellátásra volna szükség. Esetleg előfordul, hogy a páciens, bár hasznára válna egy személyiség egészét kezelő eljárás, mégsem akarja azt. E mögött lehet korábbi rossz tapasztalat, elégedetlenség, amit az egykori terapeutával nem sikerült feloldani. Elképzelhető, hogy valaki olyan szakpszichoterápiát kapott, amely nem illett igazán hozzá (igen, a pszichoterápiás eljárások is olyanok, mint a kocsik. Van akihez nem illik a Prius, mások nem szeretik a Mercit, hiába megy, mint a meszes). A pszichoterápiás eljárások mögötti elméleti keret nagyban meghatározhatja, hogy miként értelmezi a szakember a páciensben lezajló folyamatokat, és hogyan kommunikálja azokat.  A páciens ilyenkor egyfajta nyelvet tanul, amivel megértheti a hozzá addig idegen nyelven (pl. tünetek formájában) beszélő lelki folyamatokat. Ha neki ez a nyelv nem megy át, mert teljesen mást gondol a lélek működéséről, hát akkor kényelmetlen lesz neki az adott szakpszichoterápiás nyelvezet.

Van, hogy nem lehet valakit analizálni, mert „tudattalanul nem engedi”. Nem áll rá készen, amit jobb tiszteletben tartani. Már csak azért is, mert a páciens úgyis otthagyja a terápiát, ha az számára vállalhatatlan kényelmetlenséget okoz. Pl. óriási szüksége van a másik feletti uralkodásra, vagy éppen annyira tart attól, hogy valaki az engedélye nélkül benne vájkál, hogy inkább félelmében bezárkózik. Előfordulhat, hogy a logikát nagyra értékelő emberről van szó (igaz, Mr. Spock?), és az érzelmek élethez hozzáadott értékében nem hisz – nem is motivált azokkal foglalkozni. És ha nincs motiváció, nincs terápia sem. Akármelyik is van, a páciens egyszerűen lezárhat, és ezzel, ha a módszer lényege pl. a szabad asszociáció (hogy mondjon cenzúra nélkül azt, amit akar), az egész módszertan átalakítására kényszerítheti a szakembert (mert a páciens nem mond semmit). Ilyenkor a lelki egyensúlyhoz elég lehet, ha pl. könnyebbé válik az élete egy bizonyos területen. Ilyenkor nem kell átstrukturálni a személyiséget teljes egészében. Elég csak egy részére koncentrálni. Ilyenkor elővehetjük az alap-pszichoterápiás eljárásokat is. Van olyan is, hogy ezt a „koncentrálást” maga a páciens szabályozza az ülésen, mert pl. nem bízik a terapeutában. Nehéz önkifejezést kérni tőle, pedig a módszer (pl. műveszetterápia) pont ebben volna erős. A szakpszichoterapeuták fel vannak erre készülve, de azzal már tényleg keveset tud csinálni bármely ellátó, ha a páciens eleve nem keres ilyen ellátást. Mert az neki nem szimpi. 

Van, hogy pl. egy orvosi kezelés (akár onkológián, gasztroenterológián, neurológián) viszonylag tág időtartamában kell segítség a betegség életvitelt megváltoztató jellegének elviselésére. Vagy, pszichiátriai osztályról frissen kiengedett páciens kér visszakísérést a „valóságba”. Itt sem feltétlenül kell gyógyítani (azt megoldotta a pszichiátriai vagy akár a pszichoterápiás osztály), de jó volna az elért eredményeket fenntartani, esetleg megakadályozni egy váratlan állapotromlást (pl. olyankor, ha valaki visszakerül ugyanabba a szomorú közegbe, ami az állapotromlásához hozzájárult).

Van, hogy valaki nem bírja el a személyiség negatív részeivel való szembesülést. Az ilyen pácienst szét is lehet szedni akár azzal, hogy mesterségesen hozunk felszínre általa legszívesebben elkerülni kívánt én-részeket, emlékeket vagy érzelmeket. Mivel lehet szétszedni? Egyrészt, szorongással. A negatív részeinkkel való találkozás szorongató élmény lehet, és ha a páciens én-je (az a részünk, ami tartja a kapcsolatot a valósággal) nem elég erős e szorongás elviseléséhez (amit a terapeutája erőfeszítései is csak meghatározott szintig képesek megsegíteni), “széteshet”: pl. olyan kívánságok vagy vágyak kerülnek hirtelen a tudatába, amikről eddig nem vett tudomást. Ha a valósággal való kapcsolat nem elég erős, akkor akár azt is megkérdőjelezheti az ember, hogy mire vágyik tulajdonképpen? Amire eddig vágyott, az valós volt? Ha, másrészt, egy elnyomott személyiségrész csinálja ugyanezt, a kérdés így néz ki: ki is vagyok tulajdonképpen? Már nem is tudja! Szörnyű érzés. A szakember, ideális esetben, mindig figyelembe veszi ezt a szorongástűrést. 

Gabbard (2009) is kitér a kérdésre. Az általa idézett szerzők szerint szupportív megközelítésből azok profitálhatnak talán többet, akik eleve a kapcsolataikkal foglalkoznak többet, s nem elsősorban arra törekednek, hogy saját maguk fejlődjenek. Korai traumán átesettek pl. sokat nyerhetnek a terápiás kapcsolat azon részeiből, melyek nem kötődnek irányzathoz vagy módszerhez (pl. egy újfajta kapcsolat megélése, önreflexió mélyülése, a terapeuta egy-egy sajátosságának eltanulása). Ezeket a hatásokat nem-specifikus hatótényezőknek is nevezik. Nem-specifikusak, amennyiben minden pszichoterápiás irányzatban megvannak.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve.