Miben különbözik a szupportív és a feltáró terápia? 2. rész

A post második része.

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Ezek az én-részek rossz szokások, tulajdonságok, berögződések alapján azonosíthatóak. Ezeket békén hagyjuk, ehelyett megerősítjük a paciens összes többi tulajdonságát annyira, hogy e rossz berögződéseket képes legyen akár az önbecslés, akár a gyakorlati életvitel szintjén megszelidíteni. A munka végére ugyanúgy jelen lesznek, de elengedhetőek, elnézhetőek, megbocsáthatóak a paciens számára, képes velük együtt létezni, megbékélni velük.

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno a környezettől, s így nehézséget okozhat mások megértése vagy mások megértésének kivívása, közvetlenül erősítjük meg ahelyett, hogy a tudattalan emléket elemeznénk. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége. Ahelyett, hogy azt elemeznénk, hogyan ragad benne az ember a számára ijesztő viselkedésben.

Szorongás szintjén

A tiszta feltáró terápia a sérült én-rész igényeit (általában megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is (hiszen nehéz szövetségesnek elkönyvelni egy szakembert, ha félelmetes nekünk, amit csinál velünk). A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos szabályokat igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás, mert azt igyekszünk alacsonyan tartani. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket), akkor sincs minden veszve, mert felkészíthető a felfedező munkamódra. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Flaskay (2010) szerint az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is, hiszen a tudattalan felfedezésével járó szorongásokat, frusztrációt könnyebben elviselik, miközben jobban hozzá is férnek a tudattalanhoz – vagyis nem feltétlenül kell a tudattalant technikákkal a felszínre hozni és megmutatni nekik, kellő támasz mellett arra maguktól is képesek.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, a szorongásaikból és félelmeikből viszont maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Máskülönben szorongás tör rájuk. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban, ha a szorongásból és a félelemből egyedül valaki nehezen jön ki. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, még a terapeuta is ijesztőnek és ellenségnek tűnik. Így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész által okozott szorongást és félelmet, és magába is építheti azt, ha akarja. Ezáltal mindkét én-rész bővül.

Szeretne többet tudni?

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a támogató és a feltáró terápia?

A pszichoanalízis technikai szabályaira épülő pszichoterápiákat nevezik másik néven feltáró (expresszív) vagy dinamikus terápiáknak. Ezek az eljárások abból indulnak ki, hogy a páciens nehézségeinek nagy része még gyermekkorban rögzült mintákat követ, nem illeszkedik már a jelenlegi életkörülményekhez – ezért is okoz zavarokat a mentális életben. E terápiák célja általánosságban az, hogy ezeket a mintákat, amik torzítják a világgal való kapcsolatunkat, a paciens tudomására hozzák, beleértve azt is, miben különbözik a paciens helyzetértékelése a vele megtörténő eseményektől (hogyan módosul a helyzet értelmezése olyan irányba, melyben az ember nagyobb biztonságban érzi magát, még ha ezzel fejben kissé meg is hamisítja a helyzetet). A támogató terápiák másik elven működnek, nem céljuk a tudattalan tudatosítása, sőt, van, hogy kifejezetten kerülik is ezt a témát. Tekintve, hogy tiszta formájában mind a támogató, mind a feltáró terápia ritka, és általában a kettő valamilyen arányú keverékét használják a gyakorlatban, egyes szerzők egy skáláról (kontinuumról) beszélnek, egyik végén a feltáró, másik végén a támogató terápiával. Ezt a skálát nevezik feltáró-támogató kontinuumnak. A legtöbb terápia e két véglet közé esik (1).

A skála két véglete tisztán megkülönböztethető egymástól: eltérő módon magyarázzák a pszichoterápia működését és e magyarázatra eltérő technikákat is építenek. A támogató terápia általában a tünetek csökkentésére és a viselkedés megváltoztatására irányul anélkül, hogy a személyiség vagy a tudattalan konfliktusok módosítására nagy hangsúlyt fektetne. A feltáró terápiák az utóbbiakra helyezik a hangsúlyt, rendszeresen elemzik a terapeuta és a paciens kapcsolatát, a pacienst igyekeznek a tudattalan folyamataira minél nagyobb belátást engedni, hogy aztán mindazt, amit talál, beépíthesse a személyiségébe. Ezzel megváltoztatva azt. A kétféle eljárás a technikai és elméleti elemeken túl az alaphelyzetben is igencsak eltér egymástól. A leginkább támogató terápiák útmutatást nyújtanak, a leginkább feltáróak pedig felfedezést tesznek lehetővé. Az alaphelyzet annyira meghatározó, hogy még akkor is, ha valaki keveri a feltáró és a támogató technikákat, vagy az egyik, vagy a másik alaphelyzethely tartja magát. A kétféle eljárást külön oktatják, azért, mert különböző alapokból építkeznek, különböző technikákkal dolgoznak, különböző célok reményében. Történetileg még az is eltér, hogy melyiket kiknek javasolják. A támogató terápiákat olyan embereknek javasolták a múltban, akik valamiért nem tudták hasznosítani a feltáró alaphelyzetben való munkát, mert nem rendelkeztek elég lelki erőforrással a tudattalan felfedezéséhez (pl. indulatok szabályozása, bizalom kiépítése nehezen ment nekik, ami megnehezíti, hogy az eleve nagyobb szorongást provokáló, tudattalan konfliktusaikkal direkt módon foglalkozzanak). E nézet mára megváltozni látszik annyiban, hogy hiába rendelkezik valaki elég erőforrással a feltáró munkához, még nem jelenti azt, hogy feltáró terápiára van szüksége. Jóllehet, ha a szükségesnél több a támogató elem az ellátásban, akkor az arra képes pacienseket meg is foszthatjuk a még látványosabb változástól, amit a feltáró munka elhozhatna nekik. Ezért, amikor egyik vagy másik eljárást javasoljuk, mindig mérlegelni kell, mit szeretne a paciens elérni. Vagyis eltérés lehet a két eljárás között nem csak a terapeuta, de a paciens elérni kívánt céljában is. E különbségek miatt, illetve mert mindkét eljárásról nagy tudásanyag áll rendelkezésre, hiába használják a kétféle eljárás keverékeit a gyakorlatban, a szakemberek képzését könnyebb úgy megoldani, ha képzési és gyakorlati szinten egyaránt különálló terápiáknak tekintjük őket (2).

A támogató terápiák célja általában az, hogy segítsenek alkalmazkodni bármilyen orvosolhatatlan korláthoz, amivel a paciens az életben szembesül. A konkrét célok a lelki állapot fenntartásától a boldog és egészséges élet eléréséhez szükséges lehetőségek kiaknázásáig terjednek. A feltáró terápiában ilyen fenntartást nem végeznek, mert feltételezik, hogy arra a paciens magától is képes. Ott arra törekszenek, hogy növeljék a tudattalan folyamatokra irányuló rálátást, ezáltal érve el változást a viselkedésben. Ennek megfelelően a két eljárás stratégiája eltérő. A támogató terapeuta arra törekszik, hogy biztonságos légkört hozzon létre az ülésen, melyben a paciens vele együtt dolgozhat a belső vagy külső akadályok leküzdésén. A feltáró terapeuta fő stratégiája egy olyan légkör kialakítása, melyben megfigyelhető és visszajelezhető minden fel nem ismert vágy és félsz. Az eszköztár így különbözik. A feltáró terapeuta olyan eszközöket használ, melyek a belátást, rálátást segítik. A támogató pedig egy olyan elmeállapot fenntartására törekszik, melyben a paciens önmagán gondolkodhat (reflektálhat), illetve ezt a képességet eltanulhatja. Ez egy csendes, mégis éber lelkiállapot, melyben az érzelmeket úgy szabályozzuk fel vagy le, hogy a paciens képes legyen a lelki folyamataira figyelni és gondolkodni rajtuk. Ez a tanuláshoz általában hasznos elmeállapot, ami természetes formájában a szülő-gyermek kapcsolatban is jelen van: ebben fedezi fel a gyermek a világot, tapasztalati szinten tanul a világról és önmagáról. Itt a belátásnál fontosabb, hogy a paciens képessé váljon elviselni, illetve végső soron élvezni a terapeutával való interakciót (3). Ha vetünk egy pillantást arra, kiknél lehet hasznos a támogató munka, azt látjuk: pont azoknál, akik másokkal való kapcsolataikban ezt a lelki állapotot nehezen érik el vagy tartják fenn.

Ajánlott irodalom

  1. Gabbard, G., O. (2016). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Ötödik kiadás. Oriold és társai.
  2. Winston et al., (2020). Learning supportive psychotherapy – An illustrated guide. 2nd edition. American Psychiatric Association Publishing.
  3. Appelbaum, A., H. (2005). Supportive Psychotherapy. FOCUS The Journal Of Lifelong Learning In Psychiatry, (3) 3, 438-449.
  4. Szőnyi, G. (Szerk.) (2015). A pszichoterápia tankönyve. Medicina.

Ui.: hazánkban a két eljárás közötti különbséget azzal is hangsúlyozzák, hogy a támogató terápiát az alap-pszichoterápiák közé, a feltáró terápiákat a (szak)pszichoterápiák közé sorolják. Előbbiek alapelvei minden terápiában fontosak, még a speciális terápiákban is, így „alapvető” ismeretet jelentenek minden pszichoterápiás szakember számára. Szőnyi (2016) az alap-pszichoterápiás eljárásokat együtt is tárgyalja a pszichoterápiák ún. előkészítő fázisával, ami a terápiás kapcsolat megalapozására szolgál. Előbbiek végzéséhez általában egészségügyi végzettség szükséges (pl. klinikai szakpszichológus). Utóbbiak speciális, többletismeretekre épülnek. A különböző terápiás irányzatok eme ismeretekben olyannyira eltérnek egymástól, hogy a kiképzést (módszerspecifikus képzettség) külön terápiás egyesületek végzik, és az önálló használatukhoz ráépülő szakvizsga (pl. pszichoterapeuta klinikai szakpszichológus) a feltétel. Mind a szakorvosok, mind a pszichológusok számára. A magyar nyelv e különbségekre külön utal, úgy mint „alap-„pszichoterápia és „szak-„pszichoterápia, bár a pszichoterápiás szakmai protokoll említést tesz arról, hogy „pszichoterápia” alatt általában csak a szakpszichoterápiákat értik.

Folyt. köv.