Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

Ez a post tele lesz kérdésekkel és olyan logikai műveletekkel, mint „és”, „ha”, „vagy”. Érdemes lehet egy-egy mondatot többször átolvasni, mert könnyű lehet elveszni a sok lehetőség között. Minden kérdés mögött olyan aggály van, ami egykor szembejött velem a gyakorlatban az ellátandók részéről. Még ha elméletinek is tűnik a kérdés, egykor akadt legalább egyvalaki, aki számára fontos volt az adott kérdés, amikor pszichológust választott.

Korábban volt szó róla, hogy ezt az eljárást kiegészítő terápiaként, nem vezető gyógyító eljárásként alkalmazzák. Gyógyulást a legtöbb esetben nem várnak tőle. Akkor mégis, miért lenne jó ötlet ilyen ellátásban részt venni? Jogos kérdés, főleg olyan városokban, ahol szakpszichoterápiák könnyebben elérhetőek. A szakpszichoterápiák eleve magukba foglalják a szupportív terápia támogató légkörét. Sőt, sok szakpszichoterápiás ellátás, bizonyos határok között, módosítható úgy, hogy a szupportálás nagyobb hangsúlyt kapjon a terápia alatt. Így aztán, ami hatótényező megvan a szupportív terápiákban, az megvan a szakpszichoterápiákban is.

Ha a szakpszichoterápia eleve többet képes nyújtani, ha már gyógyításra önállóan alkalmazható, akkor a szakpszichoterápiához képest a szupportív terápia elég fapados eljárásnak tűnik. Nem? Kicsit olyan, mint a fapados légitársaság. Majdnem mindent tud, amit egy klasszikus légitársaság. Csak mindenből kicsit kevesebb van a szolgáltatásban. Kontraindikációból (olyan állapot, mely fennállása mellett nem javallott ilyen terápiás módszerrel dolgozni) is kevesebb van talán. Flaskay (2010) szerint, tágabb értelemben véve, az egyetlen ellenjavallat az antiszociális személyiség. A diagnosztikai értelemben vett, antiszociális személyiségzavarba hajló állapotokról van szó, nem a (felszínesebb) emberi kapcsolatokat kisebb-nagyobb mértékben kerülő (aszociális), de a társadalom értékrendjét javában betartó emberekről. A köznyelv gyakran keveri a kettőt. 

Tényleg, mint egy fapados járat: sokan tudnak vele utazni, igás ló, amivel célba lehet érni, a spécibb/nehezebben elérhető célok viszont legfeljebb átszállással (a legtöbb Airbus azért nehezen visz el Kínába vagy az USA-ba), vagyis specializált ellátóhoz való továbbirányítással érhetőek el. A kérdés most az, mikor érdemes elgondolkodni a fapados megoldáson, és mikor a spécin? Először is leszögezem: szakpszichoterápián mindig érdemes elgondolkodni. Illetve, ha szakember ajánlja alternatív ellátásként, érdemes megfontolni a szavait. Lehetnek viszont olyan esetek – ezeket korábban már felsoroltam Flaskay (2010) alapján -, amikor repülhetünk fapadossal is.

Először is, ott van a „nem kell mindenkit analizálni” kérdés. Sok esetben nem is éri meg próbálkozni az „analizálással”. A probléma nem olyan jellegű, hogy az egész személyiséget érintő ellátásra volna szükség. Esetleg előfordul, hogy a páciens, bár hasznára válna egy személyiség egészét kezelő eljárás, mégsem akarja azt. E mögött lehet korábbi rossz tapasztalat, elégedetlenség, amit az egykori terapeutával nem sikerült feloldani. Elképzelhető, hogy valaki olyan szakpszichoterápiát kapott, amely nem illett igazán hozzá (igen, a pszichoterápiás eljárások is olyanok, mint a kocsik. Van akihez nem illik a Prius, mások nem szeretik a Mercit, hiába megy, mint a meszes). A pszichoterápiás eljárások mögötti elméleti keret nagyban meghatározhatja, hogy miként értelmezi a szakember a páciensben lezajló folyamatokat, és hogyan kommunikálja azokat.  A páciens ilyenkor egyfajta nyelvet tanul, amivel megértheti a hozzá addig idegen nyelven (pl. tünetek formájában) beszélő lelki folyamatokat. Ha neki ez a nyelv nem megy át, mert teljesen mást gondol a lélek működéséről, hát akkor kényelmetlen lesz neki az adott szakpszichoterápiás nyelvezet.

Van, hogy nem lehet valakit analizálni, mert „tudattalanul nem engedi”. Nem áll rá készen, amit jobb tiszteletben tartani. Már csak azért is, mert a páciens úgyis otthagyja a terápiát, ha az számára vállalhatatlan kényelmetlenséget okoz. Pl. óriási szüksége van a másik feletti uralkodásra, vagy éppen annyira tart attól, hogy valaki az engedélye nélkül benne vájkál, hogy inkább félelmében bezárkózik. Előfordulhat, hogy a logikát nagyra értékelő emberről van szó (igaz, Mr. Spock?), és az érzelmek élethez hozzáadott értékében nem hisz – nem is motivált azokkal foglalkozni. És ha nincs motiváció, nincs terápia sem. Akármelyik is van, a páciens egyszerűen lezárhat, és ezzel, ha a módszer lényege pl. a szabad asszociáció (hogy mondjon cenzúra nélkül azt, amit akar), az egész módszertan átalakítására kényszerítheti a szakembert (mert a páciens nem mond semmit). Ilyenkor a lelki egyensúlyhoz elég lehet, ha pl. könnyebbé válik az élete egy bizonyos területen. Ilyenkor nem kell átstrukturálni a személyiséget teljes egészében. Elég csak egy részére koncentrálni. Ilyenkor elővehetjük az alap-pszichoterápiás eljárásokat is. Van olyan is, hogy ezt a „koncentrálást” maga a páciens szabályozza az ülésen, mert pl. nem bízik a terapeutában. Nehéz önkifejezést kérni tőle, pedig a módszer (pl. műveszetterápia) pont ebben volna erős. A szakpszichoterapeuták fel vannak erre készülve, de azzal már tényleg keveset tud csinálni egy specializált ellátó, ha a páciens eleve nem keres ilyen ellátást. Mert az neki nem szimpi. A szupportív terápia ilyenkor kézenfekvő választásnak tűnik: ha ló nincs, jó a szamár.

Van, hogy pl. egy orvosi kezelés (akár onkológián, gasztroenterológián, neurológián) viszonylag tág időtartamában kell segítség a betegség életvitelt megváltoztató jellegének elviselésére. Vagy, pszichiátriai osztályról frissen kiengedett páciens kér visszakísérést a „valóságba”. Itt sem feltétlenül kell gyógyítani (azt megoldotta a pszichiátriai vagy akár a pszichoterápiás osztály), de jó volna az elért eredményeket fenntartani, esetleg megakadályozni egy váratlan állapotromlást (pl. olyankor, ha valaki visszakerül ugyanabba a szomorú közegbe, ami az állapotromlásához hozzájárult vagy kiváltotta azt).

Van, hogy valaki nem bírja el a személyiség negatív részeivel való szembesülést. Az ilyen pácienst szét is lehet szedni akár azzal, hogy mesterségesen hozunk felszínre általa legszívesebben elkerülni kívánt én-részeket, emlékeket vagy érzelmeket. Mivel lehet szétszedni? Egyrészt, szorongással. A negatív részeinkkel, jungi kifejezéssel élve, az árnyékunkkal való találkozás szorongató élmény, és ha a páciens én-je (az a részünk, ami tartja a kapcsolatot a valósággal) nem elég erős e szorongás elviseléséhez (amit a terapeutája erőfeszítései is csak meghatározott szintig képesek megsegíteni), dezorganizálódhat: pl. olyan kívánságok vagy vágyak kerülnek hirtelen a tudatába, amikről eddig nem vett tudomást. Ha a valósággal való kapcsolat nem elég erős, akkor akár azt is megkérdőjelezheti az ember, hogy mire vágyik tulajdonképpen? Amire eddig vágyott, az valós volt? Ha, másrészt, egy elnyomott személyiségrész csinálja ugyanezt, a kérdés így néz ki: ki is vagyok tulajdonképpen? Már nem is tudja! Szörnyű érzés. A szakember, ideális esetben, mindig figyelembe veszi ezt a szorongástűrést, mielőtt „szétszed valakit”. Mert utána azt az embert „össze is kell rakni”, vagy kell annyi erőtartalékot hagyni a páciens számára, hogy az összerakást maga intézhesse el az ülés után. Olyan ez, mint amikor egy sportoló edzi fel valamely testrészét: ha a fájdalom meghalad egy szintet az erősítés során, és nem állunk meg időben, sérülés lesz az eredménye. A pszichológiában a fájdalom szerepét gyakran a szorongás tölti be.

Ezek mind szakmai kérdések, melyeket a szakember a kezelési terv felvázolásakor megvitat a pácienssel. Ha nem javallott (még) szakpszichoterápia, ill. a páciens nem akar szakpszichoterápiát és nem ellenjavalt (kontraindikált) a szupportív terápia, hát akkor egész barátságos megoldás a fapados ellátás is.

Aztán ott vannak azok a logisztikai kérdések, melyek a legjobb kezelési tervet is keresztül húzhatják.

Mi van, ha a páciens benne lenne pszichoterápiás ellátásban… ha volna, aki ellátja?  Budapesten ez talán kisebb gond. Csak oda kell jutni a rendelőbe… Ha az oda-vissza út legalább annyiba kerül, mint a magánban egy terápiás ülés, akkor máris nem mindegy, ki milyen messze rendel, és a páciens mennyi utazást engedhet meg magának (időben és pénzben). Gondoljunk egy nagyon fiatal, egyedül maradt anyukára, aki egyedül neveli a gyermekét. Se sok pénz, se sok idő. Ha pénz van is, a babát nem lehet csak úgy otthon hagyni egy órára. Van, hogy akkor már praktikusabb egy közeli klinikai szakpszichológus jelölt, aki szakmai felügyelet mellett dolgozik, mint egy távoli szakpszichoterapeuta. Budapesten is számíthat a dolog, különösen, ha sokat kell ingázni, esetleg az ülés után kell bemenni dolgozni. Az ülés és az utazás idejét ugyanis, talán, le kell csúsztatni. Ha a páciens állapota és célkitűzése nem indokol szakpszichoterápiát, akkor minek utazzon valaki fél órával többet? Hangsúlyozom: ha nem indokolt a szakpszichoterápia. Ezt a kérdést, ideális esetben, a szakember segít tisztázni az első interjún. Ha indokolt vagy hasznosabb a szakpszichoterápia (pl. ha az elérhető pszichoterapeuta módszere kutatások szerint rendkívül hatékony az adott zavar kezelésében), akkor azért érdemes lehet lecsúsztatni azt a fél órát. Már, ha nem kényszeresen teljesítő a páciens. Akkor nem lesz könnyű meggyőzni őt. Szerencsére, klinikai szakpszichológusból és jelöltből több van, mint szakpszichoterapeutából. Nagyobb talán a lefedettség.

Apropó, munka. Amikor fegyveresekkel dolgoztam, vagy olyanokkal, akik nem viseltek rendszeresen fegyvert, de másokért vállalt felelősségük annál nagyobb volt (mondjuk személyügyesek, egészségügyisek, tűzoltók akár), vagy nem voltak minden nap életveszély közeli helyzetben, de ezért igencsak meg kellett dolgozniuk (pl. pénzügyőr járőrök, nyomozók). Nos, őket nem szerettem úgy elengedni egy hosszabb támogatói folyamatból, hogy még az ülésen gondolkodnak. Ha épp az ülés után van akció, vagy behívják a készenlétet, hát nagyon nem jó, ha nem tud figyelni az ember. Ilyen esetekben, ha nem volt ellenjavalt, biztonságosabbnak láttam egy szorongást minimalizáló eljárást. 

És ott vannak a személyes tényezők: nem szimpatikus a pszichológus. Ekkor is lehet fontos a lefedettség kérdése. Ha találunk szakpszichoterapeutát, aki elsőre szimpi, de éppen be van telve minden időpontja, és több hónap a várólista, hát, érdemes gondolkodni: tudunk várni annyit? Vagy valaki mást is találtunk, aki még szimpi? Ha az a valaki más, aki még szimpi, indikálja az elérhető szakpszichoterápiát, akkor azért érdemes lehet még egyszer átgondolni, hogy ki tudjuk-e várni a várólistát? Vagy arra a pár hónapra igénybe veszünk alap-pszichoterápiát, hogy addig is csökkentsék a minket szétfeszítő érzelmeket, amíg be nem jutunk a szakpszichoteárpiás ellátásba? Vannak olyan helyzetek, amikor már akkora a nyomás, hogy nem várhat a dolog (jellemzően a krízis és a kapcsolati problémák ilyenek, de a kórházi kezelés utáni ellátás is tartozhat ide).

És ott van a pénz is, ugye. Én találkoztam olyan helyzettel is, amikor ez biza akadálya volt a javasolt ellátásnak – mert pl. a helyi egészségügyi szolgáltatónál nem volt kiképzett vagy képzésben lévő szakember (vagy nem sikerült kideríteni, van-e), csak magánban. Szakpszichoterápiáért kérhetnek többet, amit ha kombinálunk a lefedettség, távolság kérdésével, máris nőnek az ellátás költségei. Jön a kérdés: elegendő egy alacsonyabb ellátási szint is (a szakpszichoterápia ugye magasabban áll a hierarchiában, mint az alap-pszichoterápiás ellátások közé tartozó szupportív terápia), ha az kevesebbe kerül? Itt is fontos az indikáció: ha a szakpszichoterápia hatékonyabb, akkor talán megéri rá többet áldozni. Mennyit is ér, mondjuk, Önnek az egészsége? A párkapcsolata? Na, ugye. Fontos a személyes szimpátia: ha a szakpszichoterapeuta bizalomébresztőbb benyomást kelt, akkor mennyit ér Önnek egy jó és biztos terápiás szövetség, ami egyben marad még akkor is, amikor, mondjuk, dühében legszívesebben ráborítaná az asztalt a terapeutájára? Hát, nagyon nem mindegy, bízunk-e abban, hogy a kezelőnk ezt a dühöt jól kezeli. És ebben fontos (úgy általánosságban) a beléje vetett bizalom, aminek megelőlegezője lehet az első benyomásunk. Az a bizonyos szimpátia. Persze ennek a fordítja is lehetséges: ha volna pénzünk a drágább ellátásra is, de éppen a szakpszichológus bizalomébresztőbb a szakpszichoterapeutánál. Ha nem ellenjavallt a szupportív terápia, és szimpatikusabb a klinikus, akkor a kérdés az, hogy bizalomért és jobb terápiás szövetségért hajlandók vagyunk-e feláldozni némi hatékonyságot? Azt is érdemes átgondolni, hogy nyerhetünk-e valamit, ha leküzdve kezdeti unszimpátiánkat, inkább a pszichoterapeutával dolgozunk.

Van az a szakmai anekdota, hogy ha gondunk van pl. több ember előtti beszéddel, akkor megfontalandó a csoportterápia. Ha a nőkkel vannak nehézségeink, akkor egy női terapeuta választása azzal az előnnyel jár, hogy e nehézségeinkkel közvetlenül is dolgozni tudunk. Ha nem tudunk pihenni, akkor érdemes relaxációval dolgozó módszert választani. Azaz, hasznos lehet olyan feltételek mellett terápiába járni, mely feltételektől a leginkább idegenkedünk. Azonban, ez leginkább lehetséges (elméleti) „haszon”, hiszen a gyakorlatban senkitől nem várható, hogy berzenkedést kiváltó feltételek mellett dolgozzon saját magán.

A fenti kérdéseket érdemes lehet átgondolni, mielőtt ellátást választunk magunknak. A szupportív terápia és szakpszichoterápia közötti különbségekről itt írtam részletesebben.

A félreértések elkerülése végett, most nem az volt a kérdés, hogy melyik a jobb, hanem az: mikor éri meg? Véleményem szerint nagyon nem ugyanaz a két kérdés. Persze, a véleményünk különbözhet.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

A dinamikus szemléletű szupportív terápia analízis-e?

Nem az.

A szemlélet annyit jelent, hogy amikor képet alkotok az Önben lezajló, lelki folyamatokról, és kitalálom, miként tudok e folyamatokkal dolgozni, bizonyos elméleteket használok a lelki folyamatok dekódolására. Arra, hogy értelmet találjak ott, ahol elsőre értelmetlenségek vannak. Szőnyi és Füredi (2008) definíciója itt igen fontos: szakpszichoterápiáról beszélünk, ha meghatározott elmélettel, módszertannal és végzettséggel vezetik a terápiát. Egy jungi pszichoterapeuta egy sor vizsgán bizonyította, hogy kipróbálta a módszert a saját bőrén (ennek kb. fele megvan), tudja az elméletet (ez a vizsga megvan), tudja azt beavatkozásainak megtervezésére és kivitelezésére felhasználni (na, ez a vizsgám még nincs meg), mindezt pszichoterápiás ismeretekkel a birtokában (ez a pszichoterapeuta szakvizsga, ami szintén nincs meg). Szóval, nem vagyok jungi pszichoterapeuta, a jungiánus irányzat elméleteit csak megértésre, nem gyógyító beavatkozások szisztematikus használatára és időzítésére alkalmazom.

A szupportív terápiának ugye feltétele, hogy a szakember megálljon a természetes öngyógyító folyamatok határán (a páciens szorongástűrésének határán), és azt ne lépje át (hiszen a személyiség problémás oldala ott kezdődik). Ehhez azonban meg kell találni ezeket a folyamatokat, ismerni kell a határaikat, érteni, hogy mi provokálja a szorongást, és azt is, hogyan kerülhetőek el azok a csapdák, amiket a személyiség problémás oldala tud vinni az emberi kapcsolatokba, újratermelve ezzel mindig a problémákat (lásd: valóság átszínezése, például). Ezt a tudást maga a szupportív terápia már nem adja meg önmagában, hiszen a mögött külön elmélet nincsen. Szóval, attól még, hogy jungi és tárgy-kapcsolati szemléletben dolgozom, az még szupportív terápia marad, hiszen ugyanúgy a szupportív terápia módszereit használom az ép személyiségrészek erősítésére. Az elmélet/szemlélet nyújtotta megértés a csapdák és határok felismerésére kell. Angolul tudók pl. itt tudhatnak meg többet arról, mi a különbség a jungi orientáltság és a jungi analízis között. 

Ettől még előfordulhatnak olyan eszközök a munkámban, amik egy-egy terápiás irányzatra jellemzőek. Ilyen pl. a gondolatnapló (kognitív terápia), álmok megbeszélése (pszichoanalízis) vagy akár naplózása (jungi analízis), tárgy-kapcsolati minták keresése (analitikusan orientált terápia), esetleg rajzok, festmények megbeszélése (művészetterápia, jungi analízis), álmokkal való munka (jungi analízis, pszichoanalízis). Egyik eszközt sem a hibásan működő, lelki védelmi vonal frissítésére vagy a negatív személyiségrészek feltárása és megmutatására használjuk (főleg nem szisztematikusan), hanem az ép személyiségrészek megtalálására, sikeres vagy reményteli megküzdési módok keresésére és felépítésére. Így (jó, reményeim szerint) nem lépjük át a szupportív és expresszív terápiák határát (ha van köztük egyáltalán egyértelmű határ).

A klinikai szakpszichológusoknak a képzésük végén, vizsga formájában bizonyítaniuk kell, hogy legalább két vagy három szempontból (szemlélet alapján) képesek elemezni a páciens nehézségeinek történetét, a probléma kifejlődésének módját, és ez alapján megtervezni a kezelést (alap-pszichoterápiás beavatkozást, továbbirányítást). Én pl. ezeket használtam: narratív modellek, dialogikus-self elmélet, transzgenerációs és szociális konstruktivista modellek, kognitív pszichológia, jungi analízis (főleg a tárgy-kapcsolat elmélettel kevert, egyesek által londoni iskolának nevezett irányzat) és lacan-i pszichoanalízis. Nah, egy élet is kevés ahhoz, hogy mindegyikből végzettséget szerezzek (nem is lenne célszerű egy terápiában keverni vagy egyszerre használni őket). Arra viszont tudok emberileg vállalkozni, hogy mindegyik nézőpont főbb fogalmai és meglátásai szerint megértsem egy ember nehézségeit.

Egy elmélet csak egyféleképpen írja le a páciens problémáit, és nem feltétlenül illeszthető jól az így szőtt kép a páciens életére. Ezért kell (khm, kéne?) több elméletet is ismernünk. Alapfogalmak szintjén (a klinikai kiképzésben is ez az elvárás). A szakpszichoterapeuták már nem több elméletet tanulnak alapszinten, hanem egyszerre jellemzően csak egyet, de azt töviről-hegyire ismerniük kell. Ha úgy tetszik, a pszichoterapeuta- és módszerspecifkus képzés már azon klinikus specializációja, akinek jobban fekszik egyik vagy másik elmélet, és szeretné azt tisztességgel kitanulni, hogy teljes értékű gyógyító eljárásként használhassa a szemléletét. A szemlélet így egy alap, amire később építeni lehet. Nem maga a felépítmény (pl. az analízis és analitikus képzettség). Az, amit csinálok, alapvető eljárás, amit egy-egy elmélet már elkezdett átszínezni. De még nem tekinthető “teljes értékű gyógyító eljárásnak”. Ezért is neveztem a szakpszichoterápiához képest a szupportív terápiát korábban fapados eljárásnak. 

De még egy fapados ellátásban is hasznos lehet különböző pszichológiai elméletek szerint gondolkodni. 

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • http://analyticalpsychotherapy.co.uk/home/faq.html
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Publishing Inc., Washington DC, London.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia? 2. rész

A post második része (én mondtam, hogy sok mindenben)

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Vagyis olyan folyamatokat próbálunk üzembe helyezni, amik aztán szinte maguktól, természetes úton teszik feleslegessé (legalábbis kevéssé erőssé) a védekező manővereket (amik szorosan kapcsolódnak e negatív személyiség-részekhez). Erre lesz egyfajta szerepmodell a terapeuta, aki megtartja a jó kapcsolatot a pácienssel a problémás én-rész ténykedése ellenére is. Vagyis (a pácienst is meglepve) nem vesz fel negatív szerepet. Akkor is igyekszik a támogató szerepben megmaradni, ha a páciens ezt az oldalát egyáltalán nem látja már (hogy sikerrel jár-e, az fontos kérdés. Ha nagyon nem, szakpszichoterápiára lesz szüksége a páciensnek). A mód, ahogyan a terapeuta kezeli a problémás-oldalt, mintegy beépül a páciensbe (azonosulás), aki saját, negatív oldalával való megküzdésben erre a mintára később támaszkodni tud majd. Ez közvetett módja e problémás részeinkkel való munkának: addig erősítjük a pozitívat, amíg a negatív én-részek már elviselhetőbbek lesznek. Ez nem lehetséges akkor, ha a problémás én-részt egyszerűen letagadja vagy figyelmen kívül hagyja a terapeuta. Azaz a negatív érzésekre odafigyelünk, de nem helyezünk rájuk akkora figyelmet, legfeljebb akkor, ha a páciens a kapcsolat, a terapeuta és saját pozitív oldalát szinte teljesen szem elől téveszti. Az így keletkező, negatív világba, negatív kapcsolatba az expresszív terápiák merészkednek be, főleg azért, mert jól megfogalmazott céljuk van e negatív világ megismerésével (erről nyújtanak tudást a páciensnek).

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Ugye, itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno, közvetlenül erősítjük meg. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége.

~na persze, egyáltalán nem mindegy, mennyi szorongással tud megküzdeni valaki.

Szorongástűrő képesség szintjén

A tiszta expresszív terápia a sérült én-rész igényeit (megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is. A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos kereteket igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

~Ha olyan mértékű szupportálásra van szükség, hogy a teljes figyelmünk erre kell irányuljon, akkor a (szak)pszichoterapeutának sincs más választása, mint szupportív terápiát javasolni/csinálni. Ha még azzal sem tudjuk megtartani a pácienst a szorongásaival szemben, akkor gyógyszerrel érdemes kombinálni a terápiát – általában ekkor javasolnak pszichoterápiás / pszichiátriai osztályos ellátást. Gyors és megbízható szorongásoldás ugyanis leginkább biológiai úton érhető el. Még ha a páciensnek ijesztő is. Ha a kérdés az, mikor éri meg szupportív terápiát, és mikor éri meg expresszív terápiát csinálni, a válasz: a pácienstől függ, a javaslat személyre szabott.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket): felkészíthető rá. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Nem mindegy, hol állunk frusztrációtűrés és valóság értékelés ügyileg. Azoknak például, akiknél a pszichés védelem elég rugalmas, nem feltétlenül van szüksége értelmezésekre, mert maguktól is rájönnek (erm, egy idő után talán képesek rá), hol futott zátonyra a terapeutával való kapcsolatuk. Ők (hát, egy idő után talán már) tudják, hogy félreértés történik, és képesek a negatívba fordult kapcsolatból maguktól visszatérni egy pozitívba. Flaskay (2010) szerint náluk, az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is.

~Ha belegondolunk, logikus a dolog: jól viselik a szorongást, ami a félreértések elismerésével jár, és képesek különböző én-részeik megélésére is. És képesek hozzáférni saját, akár fájdalmas élményeikhez is (többnyire) anélkül, hogy azok teljesen átszíneznék a világlátásukat és a kapcsolataikat.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, e félreértésről még csak nem is tudnak. A negatívba fordult kapcsolatból maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

~Ismét csak logikus a dolog. Az nem provokálja a szorongásaikat, és a módszertana a félreértések helyett (több különböző valóság egyeztetése) a saját valósággal való kapcsolat erősítésére koncentrál (nem zavarjuk össze az amúgy is összezavarodott embert holmi alternatív helyzetértelmezésekkel).

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

~A fentiek ismeretében ez is logikus javaslat. Minél kevesebb a két ülés közt eltelt idő (minél több ülés van egy héten), annál mélyebb és intenzívebb lesz az ellátó és ellátandó között a kapcsolat, és annál valószínűbb, hogy a páciensre jellemző, kapcsolatszabályozási torzítások is megjelennek majd az üléseken. Félreértéseket okozva, frusztrálva a pácienst, ami végül szorongáshoz vezethet (lásd e post első részét). Ezek a torzítások a kezelőt rákényszeríthetik, hogy a terápiás cél elérése érdekében többet foglalkozzon a kapcsolat negatívba fordulásával (nagyobb eséllyel is fordulhat negatívba a kapcsolat, ha gyakrabban találkozunk és több „kínosabb” dolgot tudunk meg a páciensről). Ami, ugye, nem célja a szupportív terápiának. Így talán érthetőbb, miért nincs részletesen kidolgozva a terápiás szerződés a szupportív terápiában: ez olyan rugalmasságot visz a kezelésbe, ami több teret enged a páciens igényeinek, így kevésbé frusztráló vagy szorongató számára. Ezért a heti egy vagy kevesebb ülés, illetve gyakoribb találkozások mellett az ajánlott 20-30 perces időtartam ülésenként (Szőnyi és Füredi, 2008). Így talán az is világosabb, miért ajánlja Flaskay (2010) a szupportív terápiát olyan embereknek, akik gyorsan szeretnének túl lenni a tüneteiken (a feltáró terápiák többsége mélyebb kapcsolatot igényel, aminek idő kell, hogy kifejlődhessen) vagy nem bíznak másokban (számukra a gyakori és mélyebb megismerést lehetővé tevő találkozás igen félelmetes dolog lehet). Krónikus betegségek és problémák mellett sokszor pedig elegendő a problémával való megküzdés erősítése, nem kell teljes kapcsolati mintákat (struktúrát)  átalakítani (azaz gyógyítani). Önsértés és öngyilkossági krízis, krízis és trauma mellett eleve szükséges a személyiség értékes oldalának megerősítése; pl. border—line személyiségzavar esetén, ahol a pozitív én-képet pillanatok alatt elsodorhatja egy hirtelen hangulatváltás, ami nagyon elviselhetetlenné teheti az egész életet (ugye, e zavar jellegzetessége a szélsőségesen fekete-fehér világszemlélet. A fekete világ pedig nagyon elviselhetetlen tud lenni a fehér párja nélkül).

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Egy nálam bölcsebb ember megjegyezte nekem, hogy ha a szupportív terápia felépíti a pozitív-ént, akkor az expresszív terápia lerombolja-e azt a negatívba forduló kapcsolat „engedélyezésével”?

Épp ellenkezőleg! Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész szertelenkedését (a szorongást, amit okoz). Sőt, semlegesítheti azt (általában a szakember segíti őt ebben), és a negatív én-rész elsőre negatívnak hitt tulajdonságait (pl. agresszió, szexuális vágyak) magába olvaszthatja (integrálhatja). Ezáltal mindkét én-rész bővül. A magába olvasztás során (mondjuk úgy, melléktermékként) jelentkező szorongást a megfigyelő-én már jobban elviseli, így a terapeuta is több időt szánhat a védekező manőverek és negatív én-részek megmutatására. A pozitív én-rész segíti a terapeutát abban, hogy a terapeuta helyett elviselhetőbbé teszi a szorongást. A terapeuta pedig segíti a pozitív én-részt abban, hogy megmutatja, mihez lehet kezdeni a negatív én-részekkel. A hangsúly ilyenkor azért is lehet a negatív én-részen és a negatívba fordulás is azért engedhető, mert a pozitív én-rész már elég erős hozzá; nem kell külön időt fordítani a felfegyverzésére. Azaz az expresszív terápia épít a szupportálás eredményére, nem pedig lerombolja azt.

~Ez a ráépítés megjelenik a hatótényezők (a terápia hatóanyagai) terén is.  Hogy miként? Majd később írok erről, mert lassan begyulladnak az ízületeim a sok gépeléstől.

Joggal merülhet fel a kérdés, ha még nem zavartam senkit rendesen össze, hogy akkor én mégis mit csinálok? Itt a válasz.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia?

Elég sok dolog van. Itt az első adag. A pontos hivatkozások a 2. rész végén lesznek.

Képzettség szintjén

Ha a terápiát megfelelő szakképzettséggel, vezető terápiaként, terápiás szerződésre építve vezetik, akkor kapunk ún. szakpszichoterápiát. Szupportív terápiát többek között klinikai szakpszichológus, szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) pszichoterapeuta szakképzettséggel rendelkező személy végezhet (Szőnyi és Füredi, 2008). Az első különbség, tehát, amit látunk, a képzettségben, jogosultságokban van. Egyfajta fokozatiságról van szó. A (szak)pszichoterápia végzéséhez több tudásra van szükség: a szakképzésben való részvétel feltétele eleve az egészségügyi szakképzettség megléte. Így pl. klinikai szakpszichológus, pszichiáter szakorvos, de akár fogszakorvos is lehet pszichoterapeuta. Az én esetemben e fokozatiság így nyilvánul meg:

  1. okleveles pszichológus (pl.: klinikai és egészségpszichológia szakirányon) (nekem megvan)
  2. klinikai szakpszichológus (nekem megvan)
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta) (a képzés egy része le van igazolva)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

Egy orvosnál pl. így nyilvánul meg:

  1. általános orvos (nekem nincs meg, nem vagyok orvos)
  2. pszichiáter szakorvos
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

A pszichoterápia egy specializált, pszichológiai eszközökkel dolgozó gyógyító eljárás, melyet kitanulhat klinikai szakpszichológus és pszichiáter szakorvos is, de általános pszichológus vagy általános orvos nem kapja meg a végzettséget. Így feltételezhetjük, hogy a (szak)pszichoterápia valamiben „több” vagy más, ha az egyszeri klinikai szakpszichológus “főszabály szerint” szupportív terápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem. Illetve pszichiáter szakorvos farmakoterápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem – pszichoterápiás szakképzettség nélkül. A kérdés, hogy akkor a (szak)pszichoterápia miben „több” vagy miben „más”, ha láthatóan több tudásra és jogosítványra van szükség a műveléséhez?

Technika szintjén

Vannak technikai különbségek. A pácienseim gyakran jelezték, mennyire meglepődtek, amikor nem kutakodtam a gyerekkori élményeikben, nem vontam párhuzamokat (na jó, nem olyan sokat) a szülők viselkedése, a gyerekkor és a saját sorsuk alakulása között. Inkább foglalkoztam jelenlegi érzéseikkel és élményeikkel, a kettőnk között lezajló események megbeszélése érdekelt. Illetve személyre szabott megerősítéseket kaptak tőlem. Engedtem, hogy át-áthelyezzék az üléseket, ill. megkeressenek két ülés között, ha éppen szörnyen érezték magukat. Alkalmasint szó nélkül hagytam, hogy le-lemondják az üléseket. Illetve nem „szedtem szét” őket az üléseken. Esetleg nem mondtam meg azonnal, mit kellene tenniük, pedig szinte várták azt. E döntéseim annyira különböztek az általuk megszokott pszichológiai munkától, hogy nem tudták hova tenni.

Ez valószínűleg azért lehetséges, mert a pszichológiai támogatás különböző módjait kapták meg, mielőtt hozzám kerültek volna. E módozatok az orvosi konzultációtól a (szak)pszichoterápiáig (pl. expresszív/feltáró terápiáig) terjedtek náluk. Pinsker (1997, idézi Flaskay, 2010) felsorolásában ezek módozatok (vagyis a skála) az alábbiak:

  1. támogató kapcsolat (szupportálás)
  2. tanácsadás
  3. szupportív terápia
  4. szupportív-expresszív terápia
  5. expresszív-szupportív terápia
  6. pszichoanalízis (expresszív/feltáró terápia)

Az általános tanácsok, betegek oktatása, orvosi konzultáció a támogató kapcsolatra, a direkt, egy-egy konkrét helyzetre vonatkozó tanácsok adása a tanácsadásra, míg a múltban való vájkálás, a szigorúbb keretek és terápiás szerződés az ún. expresszív (feltáró) terápiákra jellemző. Az expresszív/feltáró terápiák fontos része, hogy feltárják a személyiség működésének elveit és szabályait (nevezzük őket most én-részeknek) – általában azokat, amik a páciens elől elrejtve és rosszul működnek. Ezért nevezik őket “feltárónak”. A “támogató” (szupportív) terápiák a működő én-részeket erősítik, a feltáró (expresszív) terápiák a nem/nem jól működő én-részeket derítik fel és kezelik. A szupportív-expresszív terápia és expresszív-szupportív terápia a kettő keveréke, a hangsúly mindig a kötőjel előtt ácsorgó összetevőn van. Flaskay (2010) szerint a színtiszta támogató vagy feltáró terápia ritka, a gyakorlatban legtöbbször valamely keverékkel találkozunk.

A fenti példában a skála expresszív terápiás vége a pszichoanalízis. Ez csak azért van, mert a listát is idéző tankönyv pszichoanalitikus szemléletű szakkönyv. Most, e post erejéig, nyugodtan képzeljünk a pszichoanalízis helyére bármilyen más (szak)pszichoterápiát, pl. hipnoterápiát.

Ami a pácienseknek újszerű volt, az talán a szupportív terápia megközelítése és eszköztára lehetett, mely a fenti skálán leglátványosabban a (tiszta) szupportív terápiában van jelen. Hogy milyen eszközöket használhat a klinikus egy szupportív terápiában? Vegyük Gabbard (2009) listáját kiindulópontként: ő felosztja a terapeuta eszközeit (beszélgetős terápiák esetén) aszerint, hogy a személyiség ép oldalát erősítik-e közvetlenül, vagy inkább a rosszul működő oldalt kezelik-e közvetlenül. Előbbit a lista szupportív vége segíti, utóbbit az expresszív vége teszi lehetővé. A terapeuta e végletek között mozog attól függően, mit szeretne elérni. Íme, a skála:

  1. tanácsadás / dicséret
  2. edukáció
  3. empatikus megerősítés
  4. bátorítás a kifejtésre
  5. tisztázás
  6. szembesítés
  7. észrevétel
  8. konfrontáció
  9. értelmezés

Az értelmezés a lista expresszív vége, a szóbeli (verbális expresszív szakpszicho-) terápiák egyik zászlós hajója. Ez egy elég konfrontatív cucc, ami jól alkalmazva mély megértést, elfogadást és fontos tudást közvetít a páciens felé. Nem attól konfrontatív, hogy jól megmondja a páciensnek a tutit. Attól konfrontatív, hogy megmutatja a páciensnek egy olyan oldalát, ami eddig ismeretlen és idegen volt a számára. Gabbard (2009) említ egy irányelvet, miszerint pl. akkor érdemes alkalmazni, ha a kezdeti pozitív kapcsolat (ennek megőrzésére törekszik a szupportív terápia) terapeuta és páciens között negatívba fordul (ezt veszi kezelésbe az expresszív terápia).  A páciensnek ilyenkor a szakember mintegy „megmutatja”, hogyan fordul akarata ellenére negatívba a kapcsolata másokkal. Ez a tudás sok esetben nagyon értékes lehet az állapotjavulás szempontjából. De nehéz hozzájutni, mert egy halom félreértésen kell átgázolni hozzá.

Amikor kapcsolat „negatívba” fordul, a két fél együttműködése akadozni kezd, majd elkezdik nem teljesen érteni, végül félreérteni egymást. Ez a félreértés annyiban negatív, hogy nem segíti az együttműködést, ehelyett mintha a felek elkezdenének inkább távolodni a kitűzött céloktól. Természetes folyamatról van szó. A páciensek maguktól gyakran azért nem tudnak megváltozni, mert a változással olyan helyzetekbe keveredhetnek, melyeket, úgy érzik, nem tudnak kezelni. A járt utat a járatlanért alapelv a pszichében is működik: a tudatos én-rész sokszor az ismeretlen vagy szokatlan helyzetektől idegenkedik, és védi magát (és az embert) tőlük. Márpedig bármennyire is vágyik valaki a változásra, a kitűzött cél elérésére, az, kezdetben, számára egy idegen, ismeretlen állapot. Beindul hát a pszichés önvédelem (elhárítás), és ezzel egyidőben az együttműködés (mely a célhoz vinne közelebb) megnehezülhet. A felszínen ilyenkor jelenik meg a személyiség sötétebb, „rosszabbul” működő oldala – mely ahelyett, hogy közelebb vinne a célhoz, távolabb taszajt tőle. A páciensben ilyenkor az elhárítás és a személyiség sötétebb oldala kéz a kézben jár: amint megjelenik az újtól való berzenkedés, követi azt egy cselekvés is (a személyiség sötét oldalának megnyilvánulása). A jelenséget enactment-nek (Caligor et al., 2007), megcselekvésnek nevezik.

~pl. a korai életévekben elszenvedett traumák kezelésében lesz fontos kezelési cél, hogy a páciens az érzelmeit érzelemként kezelje, és ne egyfajta belső kényszerként, hogy az érzéseinek megfelelően cselekedjen. 

A feltáró terápia egyik célja az lesz, hogy a páciens inkább átérezze a berzenkedést (pl. félelmet), észrevegye, hogy épp egy nagy hátraarcon gondolkodik; de ha tettekről van szó, dönthessen: inkább hallgatva a berzenkedésére hátraarcot csinál egy döntés előtt, vagy inkább előre halad – a berzenkedés ellenére is. Az olyan helyzeteket, melyek felvetik a visszavonulás vagy előrehaladás lehetőségét, könnyű lehet felismerni: ezek a dilemma helyzetek szorongást váltanak ki (naná, hogy azt, hiszen tartunk tőlük). A terápia egy sor ilyen dilemmahelyzetet tartalmaz, ami természetes egy változási folyamatban. E dilemmahelyzetekre figyelmeztető jelzés, mintegy melléktermék a szorongás. A szorongás, annak elhárítása, a nagy hátraarc gondolata (az elhárítás tervezete), és végül maga a nagy hátraarc (az elhárítás végrehajtása) együtt a szorongató helyzetektől óvnak meg minket (ez együtt az enactment). Csakhogy egy terápiában a szorongató helyzet gyakran pont az, amire vágyunk, így a nagy hátraarc, bár teljesen természetes dolog, mégis, „negatívba” fordítja (akadályozza) az együttműködést a szakemberrel. A legnagyobb különbség, technikai szinten, talán, a támogató és a feltáró terápiák között, az, hogy a szakember mit lép a nagy hátraarc pillanatában. Ha a szakember érteni (értelmezni) igyekszik, mi történik éppen, és e tudását megosztja a pácienssel is, akkor feltáró technikát alkalmaz. Ha figyelmét inkább az éppen berzenkedő én-rész erősítésére használja a szorongás kibírása végett, akkor támogató technikát alkalmaz.

Negatívba fordulásnál ún. negatív áttételt látunk. Egyfajta rég bevésődött kapcsolati sémát, melyet most nem a séma régi tárgya, hanem a jelenben egy új személy vagy egy helyzet aktivál az emberben (a séma áttevődik a régi helyzetből az újba). Ilyenkor a páciens (jó, minden ember csinál ilyet, de a többségnek mázlija van, mert a régi és az új helyzetek többé-kevésbé hasonlítanak egymásra, és elviselhetőek) e séma szerint cselekszik, meghatározott szerep felvételére kényszerítve ezzel mindkét felet (Caligor et al., 2007). A két ember ilyenkor szinte robotpilótán repül, egy jól meghatározott útvonalon, amire kezdetben mindkét fél vak. Kezdetben. Jó esetben a szakember jut ki ebből a vakságból először, majd segít látni a páciensnek is.

Egy terápiás ülésen ez leginkább azért okoz fejfájást, mert ezek a sémák múltbeli tapasztalatok alapján jöttek létre, és nincsenek frissítve – a robotpilóta úgy repül a GPS-térkép alapján, hogy a térképet nem frissítették már évek óta. Nem látja miattuk a páciens a jelenlegi szituációt teljes egészében; mintha a múlt egy szeletére reagálna a jelenben. Pl. úgy reagál repülés közben a gépe, mintha az adott hegytetőn még állna egy radartorony, amit valójában már régen elbontottak. Ennek eredménye, hogy a valóság kettéválik. Lesz egy valósága a páciensnek és egy valósága a szakembernek. A két valóság, kezdetben, fedi egymást (ezért egynek, közösnek tűnik). Ilyenkor viszont a két valóság-szövet elkezd szétszakadni egymástól. A szakadás mentén nyílik lehetőség a két helyzet-értelmezés (a két valóság) egyeztetésére: ez az az új helyzet, a dilemmahelyzet, amivel a páciensnek kezdenie kell valamit. A régit folytatja, vagy megpróbálja az újat? A járt utat a járatlanért, ugye. Fontolóra vegyen-e egy sajátjától eltérő valóságot, és hozzá varrja-e azt a saját valóság-szövetéhez (térképéhez), vagy inkább hagyják őt békén ezzel? Az új térkép-darab útmutató lehet majd az új tapasztalatok, ismeretlen helyzetek kezelése során, ezét előnyös, ha a térképhez hozzávarrjuk az oda elsőre nem illő valóság-darabkát. De ez a feladat sokszor nehéz, mert az a valóság-darab nagyon idegen és oda nem illő lehet. Mint egy inkompatibilis program az operációs rendszerben. Ha nem teszünk valamit a kompatibilitás érdekében, az egész operációs rendszer telenyomja a képernyőt hibaüzenetekkel, majd lefagy. A pszichében az ilyen hibaüzenetek kezdetben szorongás formájában jelennek meg, és enactment a lefagyás. Ha e szorongásra a páciens visszavonul, és elzárja magát az új valóság-darabkától, akkor nehéz lesz az együttműködés, és távolodunk a terápiás céltól. A két helyzet-értelmezés el fog térni, és a felek együttműködés helyett elbeszélnek egymás mellett, miközben egyik sem érti pontosan, mit akar a másik. Az értelmezés, és végső soron az összes feltáró technika, ezt a félreéértést tisztázza.

A páciens pl. igencsak megrémülhet a terapeuta azon megjegyzéseit hallva, melyek mögött valójában nincsen ártó szándék. De hirtelen olyanok e szavak a páciensnek, mintha lenne. „Csak” olyan témát feszeget a szakember éppen, ami régi-régi sebekhez, sérülésekhez kapcsolódik a páciens lelkében. A páciens, ha a negatív áttétel (a robotpilóta) aktív, akkor könnyen úgy reagálhat, mintha most bántanák – holott, „csak” egy ahhoz érzelmileg hasonlító helyzetbe csöppentek a felek, ami egykor bántó volt. Most is az valahol, oké, hiszen egy fájdalmas emlék felelevenedése bántalmakat okoz. De ez a „bántás” a jelenben nem azonos a múltbeli bántással. Az emlék itt azonban nem pusztán emlék: valósággá válik a páciens világában. A páciens ahelyett, hogy az elméjében védekezne a fájdalmas emlékkel szemben (megvizsgálva, hogy a külső valóságban tényleg bántják-e), a külső valóságban védekezik a fájdalmas emléket felidéztető szakemberrel szemben (nem az emléket kerüli, hanem a terápiás ülést, pl.). A megcselekvés, a védekezés, ilyenkor lényegében emlékezés. De míg egy emléket el lehet engedni, el lehet nyomni, ezzel visszacsinálva az eredeti, békésebb lelki állapotot, addig egy elnyomott vagy elengedett embert elég nehéz visszaszerezni. Az eredmény: a páciens olyasmit tesz, amit igazán nem akar, és tudtán kívül teremti újra azt a helyzetet, amiből ki szeretne jutni. A régi helyzet ugyanis, még ha rossz is, legalább kezelhető. Az új viszont teljesen ismeretlen terep, amire még nincs kész kezelési utasítás.

Fontos tehát ilyenkor megmutatni a páciensnek a különbséget a saját valósága és a szakember valósága között. A szakembernek ilyenkor értenie kell, hogy az a megcselekvés nem szándékolt, a páciens védelmét szolgálja, és olyan érzéseket rejt, amik valamiért nem oszthatóak meg vele. E megértést közvetítik az értelmezéssel: a szakember egyértelműen jelzi, tudja, mit érez, gondol a páciens, és megértő a szorongásaival szemben – az értelmezés így a páciens érzelmeinek megértése és tudása, egy olyan helyzetben, amikor a páciens ezen érzések megélésétől és kifejezésétől mindennél jobban fél. A páciens így átélheti, hogy igenis tudják, mit szeretne valójában, hogy ezt miért nem mondja ki, és miért kényszerül megtenni azt, amit egyébként nem akar megtenni. És ebben a valóságban, hála a megértésnek és empátiának, a páciensnek már nincs szüksége se a szorongásra se a védekezésre, mert látja, az új helyzet nem azonos a régivel, ahol megértés és empátia helyett fájdalom várta akár éveken át.

Miután az a bizonyos séma (térkép) nincs frissítve, a páciens hirtelen nem látja a különbséget a régi helyzet és az új között. Pl. hogy a sérült énr-észt (Bakó után az énkét) vagy rossz emléket a szakember empátiával érintette meg, és nem haraggal – vagyis nincs ott támadó szándék, amitől érdemes volna megrémülni és védekező állást felvenni. A páciens mintha nem látná az empátiát, és haragként észlelné azt, aminek következtében felesleges félelmet és fájdalmat él át. A vélt támadást követően a páciens a terapeutát egy negatív figurának észlelheti, és így is reagálhat rá. Védekezni, harcolni kezd vele szemben. Elzárkózik, támad, szidalmaz, elhallgat dolgokat, stb. Lényegében megtörténik mindaz, amiért a páciens ellátást keresett magának: ez az a negatív séma, ami szenvedést okoz a mindennapi életben, és amit magától nem tud lekapcsolni. Pedig vágyik arra, hogy képes legyen rá.

A robotpilóta felett akkor lehet átvenni újra az irányítást, ha tudjuk, éppen azzal repülünk. Az értelmezés, mint eszköz, ezt a tudást adja a páciens kezébe. De miután gyakran fájdalmas lelki tartalmakat érintünk meg vele, nagyon körültekintően kell használni. Használatához sok háttértudásra van szükség. Mert ha tudatlanul alkalmazzák, sok felesleges fájdalmat lehet vele okozni a páciensnek (pl. „szét lehet őt szedni” vele). Holott, ennek éppen ellenkezőjére, a felesleges fájdalom feloldására, és a páciens “összébb rakására” való.

E félreértéseknek gyakran van kisebb-nagyobb valóság-átszínező vagy torzító hatása is. A folyamat automatizált, a páciens talán nem is tud a működéséről (s így nem tehet ellene semmit). Illetve, ami (pont azért, mert nem tehet ellene semmit) akadályozza a páciens számára kielégítő emberi kapcsolatok kialakítását nem csak az ülésen, de azon kívül is. Ezért a valóság-átszínezés pillanataira, kiváltó okaira és körülményeire érdemes sok figyelmet fordítani. Az expresszív terápiák így mintegy vadásznak az ilyen pillanatokra, és igyekeznek olyan tudással felvértezni a pácienst az átszíneződésről, amivel visszaszerezheti az irányítást a robotpilótától. Azáltal, hogy finoman és megértően felhívják rá a figyelmét, épp robotpilótán repül. A felvértezés úgy történik, hogy a szakember, majdhogynem direkt frissíti a rosszul működő én-részt. Mintha telepítenénk egy új biztonsági frissítést az operációs rendszerbe.

A szupportív terápiákban a szakember e helyett igyekszik kikerülni, hogy negatív szerepet vegyen fel, és figyelmét inkább a megsérült én-rész erősítésére fordítja (ezt az én-részt védi az automatika azzal, hogy a páciens védekezni kezd), ezzel mintegy kifogva a szelet a védekező manőver / rosszul működő én-rész vitorlájából: ha a terapeuta semmi ijesztőt nem tesz, minek védekezni? A páciens a szoftverfrissítést ilyenkor saját maga végzi el új tapasztalataira támaszkodva. Ha következetesen a pozitív én-részre figyel a szakember a negatív helyett, a páciens pl. rájöhet arra, hogy a harag, aminek megjelenésére számított, csak nem jön el. Felesleges várnia. A terapeuta empatikus marad, így a páciens feleslegesen ijed meg. Vagyis, akkor, nem kell mindig félnie. A páciens maga mondja ki, hogy egy reakciója elavult. Ez azonban hosszabb és kicsit bizonytalanabb folyamat, mintha a szakember végezné az értelmezést, illetve vannak komoly korlátai. Feltétele pl. a képesség, hogy a páciens elméjében ne torzuljanak annyira az események, hogy a szakember empátiáját mindig félreértse. Feltétel még, hogy a páciens ne szorongjon annyira, amikor azt hiszi, bántják. Illetve ne kérdőjelezze meg önmagát (ki is vagyok én?) annyira, amikor rájön: félreérti a helyzetet, és többször ijed meg, mint indokolt lenne (melyik vagyok én? Aki fél vagy aki bátor??). Abban az esetben, ha a páciens e feltételekkel nem rendelkezik, akkor e tudásra (az ún. belátásra) magától kevés a lehetősége. Vagyis a rosszul működő én-rész nem épül hozzá a jól működőhöz, s így a pszichoterápiás értelemben vett gyógyulás (a személyiségszerkezet átalakulása a rosszul működő én-részek folyamatos beépítésével) is elmarad. A fő cél ilyenkor legfeljebb a valóság elviselésének könnyítése lehet csak. A terapeuta ugyanis nem törekszik az ilyen belátás, ill. a belátások és empátiás megértés kombinációjának ismételgetésére (az ún. átdolgozásra) direkt módon (a folyamat inkább spontán lefolyású, természetes ütemet követ; és ha elakad, hát elakadt). A páciens így nem feltétlenül tudja meg, hogy ideje az operációs rendszert vagy a térképét frissíteni.

Mivel az ülések időtartama korlátozott, nem mindegy, melyik megoldásra fordítjuk az időnket: a tudás átadására a robotpilótáról vagy a pozitív én-rész támogatására. Miután a rosszul működő én-rész gyakran a pozitív én-részt védelmezi a támadásoktól (ezért nem mindegy, melyik én-rész hatalma nagyobb, ki véd kit), a kettővel egyszerre egy szakember nem mindig tud foglalkozni. Valamelyik szinte mindig nagyobb hangsúlyt fog kapni. Ha azt szeretnénk, hogy mindkét én-rész teljes figyelmet kapjon, több ellátási formát érdemes egyszerre alkalmazni. Ehhez több szakemberhez kell járni. A gyakorlatban ilyesmire leginkább pszichoterápiás osztályokon van lehetőség, mert annyira idő – és munkaigényes egy ilyen eljárás-kombináció, hogy jól szervezett team-munkában végzett, szanatórium-szerű (egész napos/bent fekvéses) ellátás keretei között oldható meg a leghatékonyabban. Ilyenkor módszerkombináció, azaz pszichoterápiás osztályra való félvétel javallott.

Van valami GyiK-ja? Itt talán talál rá választ.

Folyt. köv.

Hogyan néz ki a szupportív terápia a gyakorlatban?

A 2006-os pszichoterápiás protokoll szerint heti egyszer vagy kevesebbszer egy alkalom, 45-50 percben, sokszor egy fő terápia (pl. gyógyszeres támogatás) kiegészítéseként, vagy egy későbbi terápia előkészítőjeként. Az ülések száma max. 100, de Szőnyi és Füredi (2008) szerint évekig is tarthat a folyamat. A páciens rendszerint a szakemberrel szemben ül, ezzel hangsúlyozzák, hogy a páciens jelenére, a jelenben megélt élményekre koncentrálnak, a múltban nem csatangolnak valami sokat. A módszer nem foglalkozik a személyiség rosszul működő részeivel, és ha mégis erre kényszerülnek a felek, csak átmenetileg dolgozik azok terápiás kapcsolatot negatívba fordító hatásaival. Flaskay (2010) szerint lehetőleg ezt még a negatívba fordulás legelején teszi, ezáltal megvédve a kapcsolatot a negatívba fordulástól, mely már a páciens számára megterhelő volna.

Tudom, ez elég rosszul hangzik; jóllehet, egyfajta perspektíva váltásról van szó. Nagyon is foglalkozunk a páciens negatív érzelmeivel. Ahelyett viszont, hogy azt vizsgálnánk, a páciens hogyan működik „rosszul” (szerintem kevés értelme van a gyakorlatban „jó” és „rossz” működés között különbséget tenni – ez a működés annyiban viszont tényleg „rossz”, amennyiben a páciensnek felesleges szenvedést okoz), még ilyenkor is a pozitív én-részekre és azokra a szükségletekre figyelünk, melyek megvalósítása az adott pillanatban a páciens jól-létéhez járulna hozzá. Mindezt úgy, hogy a kapcsolat pszichoterápiás jellege se sérüljön meg. Szóval, még amikor a személyiség rosszabbik vagy gyengébbik fele is jelenik meg az ülésen akár azzal fenyegetve, hogy tönkreteszi az együttműködést a felek között, a fókuszt a pozitív oldalról sosem vesszük le. Így kisebb szorongást kell a páciensnek elviselnie (hogy mi ez a szorongás, arról később lesz szó), amikor az együttműködést beárnyékolja, nos, az árnyéka. Elsőre nem tűnik valami átütő módszernek, de mind a kezelőnek, mind a páciensnek komoly fejtörést okozhat, hogy egy éppen negatívba forduló kapcsolatban is megtartsa a másikról alkotott, összességében pozitív és szerethető képét. E fejtörő megoldása, újra és újra, a személyiség pozitív oldalának folyamatos jelenlétét vagy újra megjelenését eredményezi egy emberi kapcsolatban, ami sok páciens számára teljesen új tapasztalat lehet. E tapasztalat erős ellentmondásban állhat azokkal, amiket eddig volt szerencséjük megélni akár önmagukkal, akár a többi emberrel kapcsolatban. Ez az ellentmondás felkeltheti a reményt: a páciensnek talán mégis van módja a saját magáról és az emberekről alkotott képének átalakítására. Ezúttal oly módon, hogy az neki magának is kedvezőbb legyen. Mindez gyakran motiválóan hat a páciensekre, és az életükben hiányzó változásokért hirtelen kettőzött erővel kezdenek dolgozni. Az e munkával járó, olykor elkerülhetetlen kudarcokat, frusztrációt pedig a lassan erősödő, pozitív én-részek folyamatos jelenléte egyre elviselhetőbbé teszi. 

Szőnyi és Füredi (2008) szerint a személyiség azon működőképes részeit erősíti a módszer, amely tartja a kapcsolatot a valósággal, és amelyre a páciens építeni tud. Ezért is alkalmas az eljárás olyan állapotok (pl. pszichiátriai/farmakoterápiát) kiegészítő kezelésére, amik a valósággal való kapcsolat helyreállítását igénylik.

Szupportív terápiát végezhet klinikai szakpszichológus és pszichoterapeuta is, ellenben szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) csak pszichoterapeutánál lehet igénybe venni. Én klinikai szakpszichológus vagyok, ezért ha pszichoterápiás ellátás a bölcsebb választás, már ami a kezelést illeti, tovább irányítom a hozzám érkezőket egy olyan szolgáltatóhoz, ahol e pszichoterápiás ellátást igénybe vehetik.

A következő post arról szól, hogy mikor érheti meg szupportív terápiába kezdeni. 

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Mi az a szupportív terápia?

A szupportív terápia az ún. alap-pszichoterápiás eljárások közé tartozik. Olyan módszer, amelynek nincsen önálló fejlődés-, pszichopatológiai vagy terápiaelmélete (Flaskay, 2010, 47.). »Két személy kapcsolatán alapuló pszichológiai gyógyító-fejlesztő eljárás, amely közvetlen eszközöket használ azzal a céllal, hogy enyhítse a tüneteket, fenntartsa, helyreállítsa vagy fejlessze az önértékelést, az alkalmazkodási készségeket és a pszichés működés színvonalát általában. A célok eléréséhez szükséges mértékben veszi vizsgálat alá a kapcsolatokat (…), valamint a kliens múltbeli vagy jelenlegi viselkedéseit és emocionális stílusát« (Pinsker, 1994, 533., idézi Flaskay, 2010, 52-53.).

Ez dióhéjban annyit jelent, a kezelési módszer sokkal inkább függ a páciens élethelyzetétől és nehézségeinek egyéni sajátosságaitól, semmint a terapeuta speciális képzettségétől (Szőnyi és Füredi, 2008). Flaskay (2010) összefoglalója szerint a módszer rugalmas, az alkalmazott eszközöket az alkalmazója a pácienshez igazítja. A megközelítés alapvető hatásmechanizmusa megtalálható más pszichoterápiás eljárásokban is, általánosan fontos „összetevőnek” tekinthető: fontos, hogy a páciens olyan tapasztalatokhoz jusson, melyek eltérnek az addig megszokott élményeitől, s melyek alapján újféle döntéseket hozhat. Mindez az empatikus és elfogadó légkörben megnyitja az utat a természetes változás előtt. A terapeuta ebben a közegben egyfajta konténere a páciens által hordozott, rossz érzéseknek, melyek felbukkanása ellenére is képes fenntartani a jó kapcsolatot a pácienssel (megtartani a pácienst); ezáltal biztonságérzést nyújtani. Ehhez olyan eszközöket használ, melyeket más eljárásokban ritkábban találunk meg.  Ilyen a dicséret (mely a páciens valamely, változást segítő igyekezetének el- vagy felismerése), a megerősítés, tanácsadás, meggyőzés, ill. a lehetőség, hogy a páciens az ülések között is kapcsolatba lépjen a kezelőjével. Az olyan, a (feltáró / expresszív szak-) pszichoterápiákra jellemző eszközöket, amik a személyiség rosszul működő részeivel való munkára helyezik a hangsúlyt (mint a konfrontáció vagy értelmezés), ritkán használja. Lehetőleg el is kerüli, hogy e rosszul működő részek ellepjék az ülést, s a terapeutával való kapcsolat mintegy negatívba váltson át.

A terápiás szerződés ezért megengedőbb, kevésbé részletes. A terápiás cél a páciens személyiségének közvetlen erősítése, különös tekintettel a jól működő személyiségrészek és alkalmazkodási kísérletek megtámogatására. A munka során, bár az érzelmi terhelhetőség határáig bevonjuk a problémás, negatív életterületet vagy viselkedést is a közös munkába, nem ezen van a fő hangsúly. Előfordulhat, hogy átmenetileg felerősödnek a szorongások, de a kezelő igyekszik azokat az üléseken minimumon tartani. A figyelem elsősorban arra irányul, ami működik: a páciens pozitív oldalára. Minden olyasmire, amire építkezni lehet. Így aztán olyan terápiás kapcsolatot igyekszik a szakember kialakítani a páciensével, ami a páciens számára érzelmileg a lehető legkevésbé megterhelő. Miután azonban a személyiség legrosszabban működő részeit nem érinti a módszer (illetve csak a legszükségesebb mértékben), ezért gyógyulást (ún. strukturális változást) nem várnak el tőle, legalábbis nem tartósan (Szőnyi és Füredi, 2008).

Flaskay (2010) idézi Dewaldot (1994), aki szerint a céljaink az alábbiak:

  1. csökkenteni vagy enyhíteni az életet zavaró tüneteket, pszichés hiányokat (pl. egyedüllét, fóbiák kibírása), enyhíteni a zavarból levezethető viselkedést (pl. intenzív dühkitörések),
  2. a stresszel való megküzdés erősítése azzal, hogy górcső alá vesszük a páciens pszichés hiányosságait,
  3. és olyan közeget teremtünk, melyben nő a páciens motiváltsága, kezdeményezőkészsége, több felelősséget mer a vállára venni, s ezen keresztül érettebbé válik.

Flaskay (2010) szerint a szupportív terápia során abban reménykedünk, hogy a változás

  1. az önértékelés javulásából,
  2. alkalmazkodási készség fejlődéséből,
  3. az emberi kapcsolatok kezelése terén új stratégiák megtanulásából,
  4. a saját magunkról alkotott kép számunkra kedvezőbb irányú megváltozásából,
  5. számunkra újszerű tapasztalatok megéléséből és reájuk való építkezésből (korrektív tapasztalatok internalizálása),
  6. a személyiség spontán éréséből származik.

Reméljük, hogy mindez elvezet a páciens közérzetének, alkalmazkodóképességének javulásához, kapcsolatainak kiegyensúlyozottabbá válásához, az életminőség fejlődéséhez. Néha az állapotromlás megakadályozásához, más orvosi vizsgálatokkal való együttműködés erősödéséhez. Akkor mégis kinek válhat hasznára egy ilyen módszer?

  1. Azoknak, akiknél a probléma új keletű. Pl. hirtelen fellépő krízis, trauma, gyász után jelentkezik, és a páciens tüneteinek gyors enyhülését szeretné.
  2. Akiknek, a fentivel pont ellenkezően, már régóta megvan a pszichés problémája, és már beszűkíti az életét, az alkalmazkodási képességét. Esetleg nem vagy alig bízik másokban, nehezen viseli, ha frusztrálják őt, és nehezen szabályozza az érzelmeit.
  3. Akik olyan élményeken mentek keresztül, melyek miatt elvesztették kapcsolatukat a mindennapi élettel (pl. pszichózison estek át, hosszabb kórházi kezelésre szorultak). A belső világuk túl ijesztő még ahhoz, hogy behatóbban foglalkozzanak vele, mégis keresik a módját, hogy visszatérhessenek a hétköznapi életükbe (Pinsker, 1994, idézi Flaskay, 2010).
  4. Olyan határeseti (border-line) személyiségzavarral küzdenek, mely önsértéssel vagy öngyilkossági kísérlettel is párosult (Aviram et al., 2006, idézi Flaskay, 2010)

Felmerülhet pár kérdés e sorok láttán.

  1. Hogyan néz ki a módszer a gyakorlatban?
  2. Miért érné meg akkor szupportív terápiát választani? 
  3. Miben különbözik a szupportív terápia a (szak)pszichoterápiától?

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

 

Mi az az alap-pszichoterápiás eljárás?

Klinikai szakpszichológusként ezen a senkiföldjén ún. alap-pszichoterápiás ellátás formájában segítem kiigazodni a hozzám fordulókat. Mindegyik módszer (melyeket a Szolgáltatások menüpont alatt talál) célja pontosan ugyanaz, mint amiért másutt is dolgozhat. Nincs sok újdonság. Coach-nál vagy tanácsadó szakpszichológusnál is megtalálhatja e célok egy részét. De az ő végzettségük neve legalább kevésbé ijesztő. Klinikai… Grr… Nem vagyok én beteg! – mondhatná.

Hogy is mondjam, a belső világ, amivel én dolgozom, szokatlanabb és sokszor valóban ijesztőbb is, mint amivel a kollégák összefutnak. Sokszor annyira eltérhet ez a belső világ a külsőtől, hogy a kettő nem illeszthető már jól egymáshoz, és ez a rossz illeszkedés kisebb-nagyobb zavarokat okoz a mindennapi életvitelben. 

A klinikai szakpszichológusok munkája talán annyiban különbözhet a coaching-tól vagy a tanácsadó szakpszichológus munkájától, hogy kiképeznek minket a fenti átmeneti világnak a feltérképezésére. Azaz nem feltétlenül azt látjuk az üléseken, amit mutatnak nekünk (vagyis amiről maga a páciens vagy éppen a környezet tud, és amiről képes beszámolni). Erre a szemléletmódra akkor van szükség, ha már sem a kliens, sem a körülötte lévő emberek nem tudják pontosan, milyen módon lehetne a kliensnek segíteni.

Ahogy a fenti példákban szereplő emberek sem csupán beszélgettek velem, de igen aktívan alakították úgy a beszélgetéseket a belső motivációiknak (legyen az vágy vagy félelem) megfelelővé, úgy az egyén is képes saját képére formálni a körülötte lévő világot (pusztán annyival, hogy miről beszél és miről nem) anélkül, hogy akár észrevenné. Jobb esetben, erről az alakító szerepéről a páciens tud. Ilyenkor érdemes lehet klinikus helyett coach-ot vagy tanácsadó szakpszichológust felkeresni. Rosszabb esetben nem tudja, miért alakulnak úgy a dolgok körülötte, ahogy. Ilyenkor még érdemes lehet tanácsadó szakpszichológussal konzultálni. Kevésbé szerencsés esetben a dolgok ilyetén alakulása már szenvedést is okoz, akadályozza az életünket. Rám rendszerint (de nem kizárólag) ekkor van szükség. 

Ha rejtett motivációk dolgoznak a háttérben, amikhez nincs hozzáférésünk, kívülről csak annyit látni, hogy a módszereink már nem működnek. Még ha megfeszülünk, akkor se. Bár a szolgáltatásaim célkitűzése csaknem azonos a coaching vagy a tanácsadó pszichológiai tevékenység céljaival, a fő különbség a megközelítésmódban van: az én megközelítésemben a külvilágbeli célok elérését aktívan befolyásolják a belvilágbeli rejtett motivációk is. Ha a külvilágban nem férünk hozzá egy áhított eredményhez, akkor befelé érdemes fordítani a figyelmet. A külső, jól megfogható nehézségek felől elindulunk a belső, nehezen megfogható nehézségek irányába. A belső senkiföldje, ugye. Két dolgot szeretek ilyenkor megtalálni:

  1. azt a belső helyzetet (rendszerint egy motivációt, érzést, emléket – ezeket, összefoglaló néven, nevezzük most valódi szelf-nek), amelyhez a páciens nem fér hozzá. És ha nem fér hozza, nem is tud vele mit kezdeni.
  2. azt a folyamatot (elhárítást), ami akadályozza a hozzáférést. Ha éppen a páciens nem tudja, mi akadályozza őt belülről, nehezen tehet ellene bármit is.

A hozzám forduló tehát önmagáról való tudást szerezhet ezen a senkiföldjén. E tudás természete attól függ, hogy az elhárítás mennyire tolerálja a valódi-szelfet (ami elsőre gyakran gyengének, elesettnek, gyerekesnek, önzőnek vagy agresszívnak tűnik). Ha némi rásegítéssel képes azt (Jung után nevezzük csak árnyéknak, de ha Bakó szóhasználata jobban tetszik, akkor énkének) elfogadni, hát, akkor kerül sor a valódi-szelf támogatására (alap-pszichoterápiás ellátásra): megerősítésére úgy, hogy az egyre hozzáférhetőbbé váljon a páciens számára. Itt már nem is annyira a konkrét szituáció kezelésén, egy skill-en, kompetencia fejlesztésén van a hangsúly, mint mondjuk a coaching-nál. A hangsúly azon van, hogy az adott szituációban a páciens hogyan férhet hozzá saját belső erőforrásaihoz (leküzdve a félelmeit, megzabolázva haragját, stb.). Az efféle megerősítésnek, azaz az alap-pszichoterápiának több formája lehet. Szőnyi és Füredi (2008) felsorolásában:

  1. pszichoterápiás betegvezetés: a pszichológiai munka ilyenkor kiegészítője az orvosi ellátásnak. A beszélgetések a páciens helyzetére, betegségére, kezelésére és ekörül szerveződő konfliktusaira koncentrálnak. Nem a beteg gyógyulását várjuk tőle, hanem a kezeléssel kapcsolatos lelki nehézségeken könnyítünk. Krónikus betegségeknél fordul pl. elő ilyen ellátási forma, amikor lehet pszichológiai oldala is betegségnek.
  2. (pszichoterápiás szemléletű) konzultáció: a betegség-egészség határon mozgunk, amikor a helyzet súlyos terhet jelent a páciensre nézve, s e teher alatt pszichés egyensúlya megbillen. Ha a billenést így hagyjuk, zavarrá fejlődhet. A konzultáció az adott élethelyzetben a páciens belső folyamataira koncentrál, és igyekszik e folyamatokba annyi belátást engedni számára, hogy e tudásra alapozva ő maga oldja meg a helyzetet. Jellemzően jól jön ilyen konzultáció, ha
    1. beteg hozzátartozó kapcsán keresnek fel,
    1. nem tartja magát betegnek az ember, de valaki mégis terápiára akarja küldeni,
    1. az ember egy adott szerepében elbizonytalanodott,
    1. életkorából vagy helyzetéből eredően bizonytalanodott el önmagában.
  3. krízisintervenció: célja a szenvedést enyhíteni, a beszűkült állapotot oldani, lehetőleg sürgősen. Az időpontot mihamarabb megadják, az ülések hossza és gyakorisága a problémától függ, és gyakran be kell vonni a segítésbe másokat is. Ha a krízis oldódik, ill. a krízis előtti egyensúlyhelyzet visszaállt, az intervenció befejeződik. Gyakran teamek végzik.
  4. szupportív terápia: erről másutt részletesen írtam.

Vannak viszont esetek, amikor az elhárítás keményvonalas, és nem engedi, hogy megkerüljék. Akárhogy is próbálkozunk, nem jutunk el a megerősítendő én-részekig, vagy ha meg is erősítjük őket, az elhárító rendszer hamar vissza is csinálja az egészet. Ha az elhárítás, a rásegítés ellenére, nem tolerálja az énkét (és engem sem, mert hát mégis az énke oldalán állok), akkor teszek javaslatot olyan ellátási formára, mely már nem csak a valódi szelffel, de az elhárítással is aktívan dolgozik. Ilyen eljárások a szakpszichoterápiás ellátások. Ha szakpszichoterápiára lehet szükség, akkor ajánlok egy helyet a páciensnek, ahol ezt az ellátást igénybe tudja venni. Előfordulhat, hogy ilyen ellátásra ilyen-olyan okoknál fogva a páciens nem nyitott vagy nem áll készen. Ilyenkor a szolgáltatásaim szolgálhatják a szakpszichoterápia előkészítését is.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.