Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

Ez egy praktikus post, mely olyan kérdéseket boncolgat, amikkel korábban sokat találkoztam. Elöljáróban tudni kell, hogy munkatapasztalatot leginkább a klinikai pszichológia határterületein szereztem, ahol fontos kérdés volt, hova lehet tovább irányítani a pacienst, ha én magam nem tudom ellátni az illetőt? Vagyis sosem dolgoztam eddig pszichiátriai osztályon vagy pszichoterápiás rendelőben, nem vagyok klasszikus klinikus. Én az érem másik oldalát ismerem a legjobban: nem azt, amelyik fogadja ellátásra a pácienst, hanem azt, aki ellátást keres neki (ez az ún. gate-keeper / kapuőr feladatkör). És elég sokszor futottam olyan helyzetbe, ahol a szakmailag legjobb ellátás kiesett, mint opció. 

Sokszor elég nehéz lehet eligazodni a sok pszichológiai ellátás és terápiás irányzatok között, ebben az eligazodásban szeretnék támpontokat nyújtani.

Korábban volt szó róla, hogy ezt az eljárást kiegészítő terápiaként, nem vezető gyógyító eljárásként alkalmazzák. Gyógyulást a legtöbb esetben nem várnak tőle. Ez egy elég fontos korlátja a megközelítésnek. Jogos kérdés ezért, hogy szakpszichoterápiába vagy szupportív terápiába kezdjünk? Ideális esetben ezt a kérdést megválaszolja a szakember, aki vizsgálja Önt.

A szakpszichoterápiák eleve magukba foglalják a szupportív terápia támogató légkörét, és a szakpszichoterápiás ellátás, bizonyos határok között, olykor módosítható úgy, hogy a szupportálás nagyobb hangsúlyt kapjon a terápia alatt. Így aztán, ami hatótényező megvan a szupportív terápiákban, az megvan a szakpszichoterápiákban is. Kontraindikációból (olyan állapot, mely fennállása mellett nem javallott ilyen terápiás módszerrel dolgozni) kevesebb van, talán. Flaskay (2010) szerint, tágabb értelemben véve, az egyetlen ellenjavallat az antiszociális személyiség. A diagnosztikai értelemben vett, antiszociális személyiségzavarba hajló állapotokról van szó, nem a (felszínesebb) emberi kapcsolatokat kisebb-nagyobb mértékben kerülő (aszociális), de a társadalom értékrendjét javában betartó emberekről. A köznyelv gyakran keveri a kettőt. 

Lehetnek olyan esetek – ezeket korábban már felsoroltam Flaskay (2010) alapján -, amikor szakmailag jó döntés lehet támogató terápiát javasolni.

Először is, ott van a „nem kell mindenkit analizálni” kérdés. Sok esetben nem is éri meg próbálkozni az „analizálással”. A probléma nem olyan jellegű, hogy az egész személyiséget érintő ellátásra volna szükség. Esetleg előfordul, hogy a páciens, bár hasznára válna egy személyiség egészét kezelő eljárás, mégsem akarja azt. E mögött lehet korábbi rossz tapasztalat, elégedetlenség, amit az egykori terapeutával nem sikerült feloldani. Elképzelhető, hogy valaki olyan szakpszichoterápiát kapott, amely nem illett igazán hozzá (igen, a pszichoterápiás eljárások is olyanok, mint a kocsik. Van akihez nem illik a Prius, mások nem szeretik a Mercit, hiába megy, mint a meszes). A pszichoterápiás eljárások mögötti elméleti keret nagyban meghatározhatja, hogy miként értelmezi a szakember a páciensben lezajló folyamatokat, és hogyan kommunikálja azokat.  A páciens ilyenkor egyfajta nyelvet tanul, amivel megértheti a hozzá addig idegen nyelven (pl. tünetek formájában) beszélő lelki folyamatokat. Ha neki ez a nyelv nem megy át, mert teljesen mást gondol a lélek működéséről, hát akkor kényelmetlen lesz neki az adott szakpszichoterápiás nyelvezet.

Van, hogy nem lehet valakit analizálni, mert „tudattalanul nem engedi”. Nem áll rá készen, amit jobb tiszteletben tartani. Már csak azért is, mert a páciens úgyis otthagyja a terápiát, ha az számára vállalhatatlan kényelmetlenséget okoz. Pl. óriási szüksége van a másik feletti uralkodásra, vagy éppen annyira tart attól, hogy valaki az engedélye nélkül benne vájkál, hogy inkább félelmében bezárkózik. Előfordulhat, hogy a logikát nagyra értékelő emberről van szó (igaz, Mr. Spock?), és az érzelmek élethez hozzáadott értékében nem hisz – nem is motivált azokkal foglalkozni. És ha nincs motiváció, nincs terápia sem. Akármelyik is van, a páciens egyszerűen lezárhat, és ezzel, ha a módszer lényege pl. a szabad asszociáció (hogy mondjon cenzúra nélkül azt, amit akar), az egész módszertan átalakítására kényszerítheti a szakembert (mert a páciens nem mond semmit). Ilyenkor a lelki egyensúlyhoz elég lehet, ha pl. könnyebbé válik az élete egy bizonyos területen. Ilyenkor nem kell átstrukturálni a személyiséget teljes egészében. Elég csak egy részére koncentrálni. Ilyenkor elővehetjük az alap-pszichoterápiás eljárásokat is. Van olyan is, hogy ezt a „koncentrálást” maga a páciens szabályozza az ülésen, mert pl. nem bízik a terapeutában. Nehéz önkifejezést kérni tőle, pedig a módszer (pl. műveszetterápia) pont ebben volna erős. A szakpszichoterapeuták fel vannak erre készülve, de azzal már tényleg keveset tud csinálni bármely ellátó, ha a páciens eleve nem keres ilyen ellátást. Mert az neki nem szimpi. 

Van, hogy pl. egy orvosi kezelés (akár onkológián, gasztroenterológián, neurológián) viszonylag tág időtartamában kell segítség a betegség életvitelt megváltoztató jellegének elviselésére. Vagy, pszichiátriai osztályról frissen kiengedett páciens kér visszakísérést a „valóságba”. Itt sem feltétlenül kell gyógyítani (azt megoldotta a pszichiátriai vagy akár a pszichoterápiás osztály), de jó volna az elért eredményeket fenntartani, esetleg megakadályozni egy váratlan állapotromlást (pl. olyankor, ha valaki visszakerül ugyanabba a szomorú közegbe, ami az állapotromlásához hozzájárult).

Van, hogy valaki nem bírja el a személyiség negatív részeivel való szembesülést. Az ilyen pácienst szét is lehet szedni akár azzal, hogy mesterségesen hozunk felszínre általa legszívesebben elkerülni kívánt én-részeket, emlékeket vagy érzelmeket. Mivel lehet szétszedni? Egyrészt, szorongással. A negatív részeinkkel való találkozás szorongató élmény lehet, és ha a páciens én-je (az a részünk, ami tartja a kapcsolatot a valósággal) nem elég erős e szorongás elviseléséhez (amit a terapeutája erőfeszítései is csak meghatározott szintig képesek megsegíteni), “széteshet”: pl. olyan kívánságok vagy vágyak kerülnek hirtelen a tudatába, amikről eddig nem vett tudomást. Ha a valósággal való kapcsolat nem elég erős, akkor akár azt is megkérdőjelezheti az ember, hogy mire vágyik tulajdonképpen? Amire eddig vágyott, az valós volt? Ha, másrészt, egy elnyomott személyiségrész csinálja ugyanezt, a kérdés így néz ki: ki is vagyok tulajdonképpen? Már nem is tudja! Szörnyű érzés. A szakember, ideális esetben, mindig figyelembe veszi ezt a szorongástűrést. 

Gabbard (2009) is kitér a kérdésre. Az általa idézett szerzők szerint szupportív megközelítésből azok profitálhatnak talán többet, akik eleve a kapcsolataikkal foglalkoznak többet, s nem elsősorban arra törekednek, hogy saját maguk fejlődjenek. Korai traumán átesettek pl. sokat nyerhetnek a terápiás kapcsolat azon részeiből, melyek nem kötődnek irányzathoz vagy módszerhez (pl. egy újfajta kapcsolat megélése, önreflexió mélyülése, a terapeuta egy-egy sajátosságának eltanulása). Ezeket a hatásokat nem-specifikus hatótényezőknek is nevezik. Nem-specifikusak, amennyiben minden pszichoterápiás irányzatban megvannak.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve.

Mire jók a pszichológiai elméletek?

A pszichológiai elméletek tulajdonképpen magyarázó modellek (oké, a “keretrendszer” szó szerintem jobban illik rájuk, de most egyszerűbb modellnek neveznem őket):

  1. segítenek a jelenből következtetni arra, hogy 1) mi történt a múltban, 2) az hogyan hatott a jelenre, és 3) mindez alapján a jövőben milyen problémák várhatóak. Ez segít megtervezni egy kezelést (terápiás stratégiát alkotni). E tervezet alapján olyan körülményeket teremthet a szakember (az ún. keret vagy setting), amelyek kedveznek a terápiás hatás (az ún. hatótényezők) megjelenésének. A szakembernek továbbá segítenek annak meghatározásában, hogyan a terápiás hatás kiváltása és fenntartása céljából mikor és milyen eszközöket (technikákat) használjon.
  2. Segítenek annak meghatározásában, hogy mi köze a terapeuta és a páciens között (a terápiás kapcsolatban) zajló eseményeknek ahhoz, ami a páciens és jelenlegi környezete (pl. családja) között történik, és mindez hogyan alakulhatott ki. Feltehető ugyanis, hogy a páciens csak nem kapcsolódik teljesen másként a szakemberhez, mint élete többi szereplőjéhez. Ez abban segít a szakembernek, hogy felmérje, a pácienssel való kapcsolatában kiskiklik-e valami (van-e kompatibilitási probléma a felek között), és ha igen, ez a kisiklás megtörténik-e másutt is a páciens életében? Ha igen, akkor mindez vajon köthető-e múltbeli, rossz tapasztalatokhoz? Vagyis az, ami a szakember és a páciens között történik, vajon az adott szituáció közvetlen következménye-e (reális-e), vagy van-e valami, ami átszínezi a szituációt (ún. áttételi kapcsolat): egy régi, berögzött kapcsolati mintát a páciens tudtán kívül átültet-e a múltból a jelenbe, ezzel részben vagy egészben félreértelmezve a helyzetet?
    1. Na, nehogy azt gondoljuk, hogy ezt ilyen könnyű megmondani. Caligor et al. (2007) külön meg is jegyzi, hogy pl. magas szinten szerveződő személyiség zavarok kezelésében teljesen megszokott, ha akár több ülésen keresztül nem tudjuk pontosan, mi történik a páciens és ellátója között. Fontos ezt kibírni. Más szerzők pedig külön jelzik (ha megtalálom, hol olvastam – mindenfélét összeolvasok, frissítem a post-ot), hogy a terapeuta nem-tudása  elég fontos dolog (pl. nyitottá tesz a páciensre és a terápiás folyamat alakulására). Az ilyen átültetés teljesen automatikus, a páciens nem tehet róla. Ennek a jelentőségéről korábban már volt szó.
  3. Segítenek megérteni a páciens elsőre érthetetlennek tűnő döntéseit, reakcióit: ez a, hát, kompatibilitási probléma (tünet), hogyan kapcsolódik ahhoz, amire a páciens vágyik, és ahhoz, amit éppen csinál.

Ilyen komplex modellekkel, amikben egyesül az elméleti tudás a módszertannal és az önálló képzettséggel (módszerek), hazánkban a (módszerspecifikus) szakpszichoterápiák dolgoznak, melyek önmagukban is képesek a kívánt terápiás változás kiváltására. 

Számomra, szupportív terápiában főleg ahhoz kellenek, hogy jobban rálássak, éppen milyen lelki tényezők befolyásolják a munkakapcsolatot köztem és a páciens között, illetve éppen milyen folyamatok játszódhatnak le az ülésen. Ez a többlet tudás megkönnyíti nekem, hogy olyan légkört tarthassak fenn az ülésen, ami megtartó és elfogadó. Továbbá, segít megelőzni vagy gyorsan kezelni azokat a lelki folyamatokat, melyek a munkakapcsolatot negatívba fordítanák.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Kernberg, O., F. (2011). Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus, Animula, Budapest.
  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia? 2. rész

A post második része (én mondtam, hogy sok mindenben)

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Vagyis olyan folyamatokat próbálunk üzembe helyezni, amik aztán szinte maguktól, természetes úton teszik feleslegessé (legalábbis kevéssé erőssé) a védekező manővereket (amik szorosan kapcsolódnak e negatív személyiség-részekhez). Erre lesz egyfajta szerepmodell a terapeuta, aki megtartja a jó kapcsolatot a pácienssel a problémás én-rész ténykedése ellenére is. Vagyis (a pácienst is meglepve) nem vesz fel negatív szerepet. Akkor is igyekszik a támogató szerepben megmaradni, ha a páciens ezt az oldalát egyáltalán nem látja már (hogy sikerrel jár-e, az fontos kérdés. Ha nagyon nem, szakpszichoterápiára lesz szüksége a páciensnek). A mód, ahogyan a terapeuta kezeli a problémás-oldalt, mintegy beépül a páciensbe (azonosulás), aki saját, negatív oldalával való megküzdésben erre a mintára később támaszkodni tud majd. Ez közvetett módja e problémás részeinkkel való munkának: addig erősítjük a pozitívat, amíg a negatív én-részek már elviselhetőbbek lesznek. Ez nem lehetséges akkor, ha a problémás én-részt egyszerűen letagadja vagy figyelmen kívül hagyja a terapeuta. Azaz a negatív érzésekre odafigyelünk, de nem helyezünk rájuk akkora figyelmet, legfeljebb akkor, ha a páciens a kapcsolat, a terapeuta és saját pozitív oldalát szinte teljesen szem elől téveszti. Az így keletkező, negatív világba, negatív kapcsolatba az expresszív terápiák merészkednek be, főleg azért, mert jól megfogalmazott céljuk van e negatív világ megismerésével (erről nyújtanak tudást a páciensnek).

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Ugye, itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno, közvetlenül erősítjük meg. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége.

Szorongás szintjén

A tiszta expresszív terápia a sérült én-rész igényeit (megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is. A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos kereteket igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket): felkészíthető rá. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Nem mindegy, hol állunk frusztrációtűrés és valóság értékelés ügyileg. Azoknak például, akiknél a pszichés védelem elég rugalmas, nem feltétlenül van szüksége értelmezésekre, mert maguktól is rájönnek (erm, egy idő után talán képesek rá), hol futott zátonyra a terapeutával való kapcsolatuk. Ők (hát, egy idő után talán már) tudják, hogy félreértés történik, és képesek a negatívba fordult kapcsolatból maguktól visszatérni egy pozitívba. Flaskay (2010) szerint náluk, az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, e félreértésről még csak nem is tudnak. A negatívba fordult kapcsolatból maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész szertelenkedését (a szorongást, amit okoz). Sőt, semlegesítheti azt (általában a szakember segíti őt ebben), és a negatív én-rész elsőre negatívnak hitt tulajdonságait (pl. agresszió, szexuális vágyak) magába olvaszthatja (integrálhatja). Ezáltal mindkét én-rész bővül. A magába olvasztás során (mondjuk úgy, melléktermékként) jelentkező szorongást a megfigyelő-én már jobban elviseli, így a terapeuta is több időt szánhat a védekező manőverek és negatív én-részek megmutatására. A pozitív én-rész segíti a terapeutát abban, hogy a terapeuta helyett elviselhetőbbé teszi a szorongást. A terapeuta pedig segíti a pozitív én-részt abban, hogy megmutatja, mihez lehet kezdeni a negatív én-részekkel. A hangsúly ilyenkor azért is lehet a negatív én-részen és a negatívba fordulás is azért engedhető, mert a pozitív én-rész már elég erős hozzá; nem kell külön időt fordítani a felfegyverzésére. Azaz az expresszív terápia épít a szupportálás eredményére, nem pedig lerombolja azt.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia?

Elég sok dolog van. Itt az első adag. A pontos hivatkozások a 2. rész végén lesznek.

Képzettség szintjén

Ha a terápiát megfelelő szakképzettséggel, vezető terápiaként, terápiás szerződésre építve vezetik, akkor kapunk ún. szakpszichoterápiát. Szupportív terápiát többek között klinikai szakpszichológus, szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) pszichoterapeuta szakképzettséggel rendelkező személy végezhet (Szőnyi és Füredi, 2008). Az első különbség, tehát, amit látunk, a képzettségben, jogosultságokban van. Egyfajta fokozatiságról van szó. A (szak)pszichoterápia végzéséhez több tudásra van szükség: a szakképzésben való részvétel feltétele eleve az egészségügyi szakképzettség megléte. Így pl. klinikai szakpszichológus, pszichiáter szakorvos, de akár fogszakorvos is lehet pszichoterapeuta. Az én esetemben e fokozatiság így nyilvánul meg:

  1. okleveles pszichológus (pl.: klinikai és egészségpszichológia szakirányon) (nekem megvan)
  2. klinikai szakpszichológus (nekem megvan)
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta) (a képzés egy része le van igazolva)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

Egy orvosnál pl. így nyilvánul meg:

  1. általános orvos (nekem nincs meg, nem vagyok orvos)
  2. pszichiáter szakorvos
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

A pszichoterápia egy specializált, pszichológiai eszközökkel dolgozó gyógyító eljárás, melyet kitanulhat klinikai szakpszichológus és pszichiáter szakorvos is, de általános pszichológus vagy általános orvos nem kapja meg a végzettséget. Így feltételezhetjük, hogy a (szak)pszichoterápia valamiben „több” vagy más, ha az egyszeri klinikai szakpszichológus “főszabály szerint” szupportív terápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem. Illetve pszichiáter szakorvos farmakoterápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem – pszichoterápiás szakképzettség nélkül. A kérdés, hogy akkor a (szak)pszichoterápia miben „több” vagy miben „más”, ha láthatóan több tudásra és jogosítványra van szükség a műveléséhez?

Technika szintjén

Vannak technikai különbségek. A pácienseim gyakran jelezték, mennyire meglepődtek, amikor nem kutakodtam a gyerekkori élményeikben, nem vontam párhuzamokat (na jó, nem olyan sokat) a szülők viselkedése, a gyerekkor és a saját sorsuk alakulása között. Inkább foglalkoztam jelenlegi érzéseikkel és élményeikkel, a kettőnk között lezajló események megbeszélése érdekelt. Illetve személyre szabott megerősítéseket kaptak tőlem. Engedtem, hogy át-áthelyezzék az üléseket, ill. megkeressenek két ülés között, ha éppen szörnyen érezték magukat. Alkalmasint szó nélkül hagytam, hogy le-lemondják az üléseket. Illetve nem „szedtem szét” őket az üléseken. Esetleg nem mondtam meg azonnal, mit kellene tenniük, pedig szinte várták azt. E döntéseim annyira különböztek az általuk megszokott pszichológiai munkától, hogy nem tudták hova tenni.

Ez valószínűleg azért lehetséges, mert a pszichológiai támogatás különböző módjait kapták meg, mielőtt hozzám kerültek volna. E módozatok az orvosi konzultációtól a (szak)pszichoterápiáig (pl. expresszív/feltáró terápiáig) terjedtek náluk. Pinsker (1997, idézi Flaskay, 2010) felsorolásában ezek módozatok (vagyis a skála) az alábbiak:

  1. támogató kapcsolat (szupportálás)
  2. tanácsadás
  3. szupportív terápia
  4. szupportív-expresszív terápia
  5. expresszív-szupportív terápia
  6. pszichoanalízis (expresszív/feltáró terápia)

Az általános tanácsok, betegek oktatása, orvosi konzultáció a támogató kapcsolatra, a direkt, egy-egy konkrét helyzetre vonatkozó tanácsok adása a tanácsadásra, míg a múltban való vájkálás, a szigorúbb keretek és terápiás szerződés az ún. expresszív (feltáró) terápiákra jellemző. Az expresszív/feltáró terápiák fontos része, hogy feltárják a személyiség működésének elveit és szabályait (nevezzük őket most én-részeknek) – általában azokat, amik a páciens elől elrejtve és rosszul működnek. Ezért nevezik őket “feltárónak”. A “támogató” (szupportív) terápiák a működő én-részeket erősítik, a feltáró (expresszív) terápiák a nem/nem jól működő én-részeket derítik fel és kezelik. A szupportív-expresszív terápia és expresszív-szupportív terápia a kettő keveréke, a hangsúly mindig a kötőjel előtt ácsorgó összetevőn van. Flaskay (2010) szerint a színtiszta támogató vagy feltáró terápia ritka, a gyakorlatban legtöbbször valamely keverékkel találkozunk.

A fenti példában a skála expresszív terápiás vége a pszichoanalízis. Ez csak azért van, mert a listát is idéző tankönyv pszichoanalitikus szemléletű szakkönyv. Most, e post erejéig, nyugodtan képzeljünk a pszichoanalízis helyére bármilyen más (szak)pszichoterápiát, pl. hipnoterápiát.

Ami a pácienseknek újszerű volt, az talán a szupportív terápia megközelítése és eszköztára lehetett, mely a fenti skálán leglátványosabban a (tiszta) szupportív terápiában van jelen. Hogy milyen eszközöket használhat a klinikus egy szupportív terápiában? Vegyük Gabbard (2009) listáját kiindulópontként: ő felosztja a terapeuta eszközeit (beszélgetős terápiák esetén) aszerint, hogy a személyiség ép oldalát erősítik-e közvetlenül, vagy inkább a rosszul működő oldalt kezelik-e közvetlenül. Előbbit a lista szupportív vége segíti, utóbbit az expresszív vége teszi lehetővé. A terapeuta e végletek között mozog attól függően, mit szeretne elérni. Íme, a skála:

  1. tanácsadás / dicséret
  2. edukáció
  3. empatikus megerősítés
  4. bátorítás a kifejtésre
  5. tisztázás
  6. szembesítés
  7. észrevétel
  8. konfrontáció
  9. értelmezés

Az értelmezés a lista expresszív vége, a szóbeli (verbális expresszív szakpszicho-) terápiák egyik zászlós hajója. Ez egy elég konfrontatív cucc, ami jól alkalmazva mély megértést, elfogadást és fontos tudást közvetít a páciens felé. Nem attól konfrontatív, hogy jól megmondja a páciensnek a tutit. Attól konfrontatív, hogy megmutatja a páciensnek egy olyan oldalát, ami eddig ismeretlen és idegen volt a számára. Gabbard (2009) említ egy irányelvet, miszerint pl. akkor érdemes alkalmazni, ha a kezdeti pozitív kapcsolat (ennek megőrzésére törekszik a szupportív terápia) terapeuta és páciens között negatívba fordul (ezt veszi kezelésbe az expresszív terápia).  A páciensnek ilyenkor a szakember mintegy „megmutatja”, hogyan fordul akarata ellenére negatívba a kapcsolata másokkal. Ez a tudás sok esetben nagyon értékes lehet az állapotjavulás szempontjából, hiszen a páciens e tudás birtokában könnyebben meg tudja fogni a többi kapcsolatának negatívba fordulását is. Erre a tudásra azonban nem elég szert tenni, olyan kapcsolatban kell rájönni a negatív oldalra, ami biztonságot ad és megtartó. Vagyis a tudás mellé empatikus megértést is nyújt. Mégis, ki akarná megmutatni valakinek a negatív oldalát, aki ezért bántani fogja? Na, ugye.  

Általában ez az eszköz, az értelmezés, ill. annak hatása, a belátás, amit a legtöbben várnak tőlem az ülésen. Ebből kapják aztán a legkevesebbet, amin olykor el is csodálkoznak. Az expresszív eszközök (értelmezés, konfrontáció, szembesítés, tisztázás) mind olyan oldalát mutatják a paciensnek, melyről korábban nem mert vagy szeretett volna tudni, de a terápiás kapcsolat biztonságban ezt a tudást (a negatív oldalát a személyiségnek) már megengedheti magának anélkül, hogy a kapcsolat tönkremenne. Azonban így is szorongató lehet számára ezt az oldalát bevallani. Ezt a szorongást az expresszív terápiákban optimális szinten tartják, bevállalva, hogy negatív szerepet vegyenek fel a munkakapcsolatban. Ha megszüntetnék a szorongást, a negatív oldallal nem tudnának közvetlenül dolgozni.

A szupportív terápiákban a szakember e helyett igyekszik kikerülni, hogy negatív szerepet vegyen fel a kapcsolatban, és figyelmét inkább az ép én-rész erősítésére fordítja: ha a terapeuta semmi ijesztőt nem tesz, minek a  negatív oldal használata a kapcsolatban? A páciens ilyenkor saját maga jön rá egy idő után, hogy talán negatívan értékelte a terapeutát.De ha erre nem is jön rá, akkor is beletanul egy olyan kapcsolódási módba, ami pozitív a számára – vagyis a negatív oldala helyett a pozitív oldalának használatát gyakorolja. Ha következetesen a pozitív én-részre figyel a szakember a negatív helyett, a páciens pl. rájöhet arra, hogy a terapeuta haragja, aminek megjelenésére számított, csak nem jön el. Felesleges várnia. A terapeuta empatikus marad, így a páciens feleslegesen ijed meg. Vagyis, akkor, nem kell félnie attól, hogy, mondjuk, a terapeuta rosszallásától tartva a vágyott módon viselkedjen az ülésen. Ez azonban hosszabb és kicsit bizonytalanabb folyamat lehet, mintha a szakember végezné az értelmezést, illetve vannak komoly korlátai. Feltétele pl. a képesség, hogy a páciens elméjében ne torzuljanak annyira az események, hogy a szakember empátiáját mindig félreértse. Feltétel még, hogy a páciens ne szorongjon annyira, amikor azt hiszi, bántják. Illetve ne kérdőjelezze meg önmagát (ki is vagyok én?) annyira, amikor rájön: félreérti a helyzetet, és többször ijed meg, mint indokolt lenne (melyik vagyok én? Aki fél vagy aki bátor??). Abban az esetben, ha a páciens e feltételekkel nem rendelkezik, akkor e tudás megszerzésére magától korlátozott a lehetősége. A pozitív oldalát meg tudja tanulni, de a negatívra nem lát rá, így továbbra sem tud mit kezdeni vele. Vagyis a rosszul működő én-rész nem épül hozzá a jól működőhöz, s így a pszichoterápiás értelemben vett gyógyulás (a személyiségszerkezet átalakulása a rosszul működő én-részek folyamatos beépítésével) is elmarad. A fő cél ilyenkor legfeljebb a valóság elviselésének könnyítése lehet csak. A terapeuta ugyanis nem törekszik az ún. belátás, ill. a belátások és empátiás megértés kombinációjának ismételgetésére (az ún. átdolgozásra) direkt módon (a folyamat inkább spontán lefolyású, természetes ütemet követ; és ha elakad, hát elakadt). A páciens így nem feltétlenül tudja meg, hogy van olyan oldala, ami elavult, és akadályozza a kapcsolatait – hiszen a terapeuta azt nem engedi neki, vagyis nem teszi láthatóvá számára. Csak, ha nagyon muszáj. Ez egy komoly korlátja a támogató terápiának. 

Mivel az ülések időtartama korlátozott, nem mindegy, melyik megoldásra fordítjuk az időnket: a tudás átadására a negatív oldalról vagy a pozitív én-rész támogatására. Miután a rosszul működő én-rész gyakran a pozitív én-részt védelmezi a támadásoktól, a kettővel egyszerre egy szakember nem mindig tud foglalkozni. Valamelyik szinte mindig nagyobb hangsúlyt fog kapni. Ha azt szeretnénk, hogy mindkét én-rész teljes figyelmet kapjon, több ellátási formát érdemes egyszerre alkalmazni. Ehhez több szakemberhez kell járni. A gyakorlatban ilyesmire leginkább pszichoterápiás osztályokon van lehetőség, mert annyira idő – és munkaigényes egy ilyen eljárás-kombináció, hogy jól szervezett team-munkában végzett, szanatórium-szerű (egész napos/bent fekvéses) ellátás keretei között oldható meg a leghatékonyabban. Ilyenkor módszerkombináció, azaz pszichoterápiás osztályra való félvétel javallott.

Folyt. köv.