Ön pszichológus vagy pszichiáter?

Pszichológus vagyok, aki mentális zavarok ellátására és mentálhigiénés feladatok ellátására szakosodott.

A pszichológus és a pszichiáter közti egyik különbség, hogy az érem különböző oldalaival dolgoznak. A céljuk ugyanaz, de más úton érik el (jó, ez majd bonyolódik kicsit később):

  • A pszichiáter alapvégzettsége szerint orvos (általános orvos), a psziché biológiai alapjai felől közelíti meg a pszichés folyamatokat. Ide többek között az idegrendszer (agyi régiók, idegpályák, neurotranszmitterek, receptorok, stb.), a hormonrendszer, belgyógyászati és neurológiai problémák, a genetika tartozik. A hardware.
  • A pszichológus alapvégzettsége szerint (rendszerint, de nem mindenhol) bölcsész (okleveles pszichológus), a psziché lélektani/szociális alapjai felől közelíti meg a pszichés folyamatokat. Ide többek között az egyénben végbemenő lelki jelenségek (érzékelés, észlelés, emlékezés, gondolkodás, érzés), az egyén és környezete (párja, családja, barátai, közössége és társadalom) közötti kölcsönhatások, illetve a saját testéhez való viszonya tartozik. Ez a software.

Ebből következik, hogy más úton végezzük ugyanazt a munkát (ti. a páciens támogatását). A pszichiáter (sztereotípia szerint) gyógyszeresen kezel, mert a legtöbb tudása arról van, hogy a lelki jelenségek mögött milyen biológiai folyamatok mehetnek végbe, és e folyamatok hogyan alkotnak olyan rendszert, melynek működésén (az egyes biológiai rendszerek kölcsönhatásain) változtatni volna jó. A pszichológus “beszélget”, azaz társas (szociális) érintkezés (interakció) útján kezel, mert a legtöbb tudása arról van, hogy az emberek közötti (interperszonális) és emberek elméjén belüli (intrapszichés) kölcsönhatások (interakciók) hogyan alkotnak olyan rendszert, melynek működésén változtatni volna jó.

Mindkét szakember érdeklődik a panaszok és a tünetek felől, de amikor vizsgálnak, a pszichiáter kiegészíti az interjút egy sor biológiai működésre vonatkozó adattal (pl. neurológiai vagy belgyógyászati eredményekkel, korábbi gyógyszeres terápiák), a pszichológus pedig kiegészíti az interjút a mentális folyamatokat vizsgáló tesztek (pl. hosszú kérdőívek, fura pacás táblák) eredményeivel. A vizsgálatot illetően tehát van egy munkamegosztás és egy határhúzás: a pszichiáter nem szól bele abba, milyen pszichológiai tesztek felvétele történjék (elvileg ilyesmit nem tanult kellő mélységben, így erre kompetenciája nincsen), a pszichológus pedig nem szól bele abba, milyen gyógyszerezés és kiegészítő szomatikus vizsgálat lenne indokolt (ő elvileg ilyesmit nem tanult, így a pszichológusnak kompetenciája erre nincsen). A két szakember, így, nem kizárja egymást, hanem éppen ellenkezőleg: kölcsönösen egymásra vannak utalva.

Miért van a pszichológus és a pszichiáter kölcsönösen egymásra utalva?

Mert, szerintem, sok megbillenő lelki folyamatot rövid időn belül, megbízható és biztonságos módon csak szakorvosi beavatkozással (gyógyszerrel osztályos ellátással) lehet ellátni. A pszichológiai beavatkozásoknak időre van szüksége. Sok esetben, pl. pszichotikus tüneteknél, öngyilkossági krízisnél nincsen idő megvárni, amíg a pszichológiai módszerek hatni kezdenek. Van olyan is, hogy határozott külső keretek kellenek ahhoz, hogy a szétfutó pszichés folyamatok és viselkedés rendezhető legyen (pl. személyiségzavarok egyes formái, bipoláris hangulatzavar mániás epizódja, pszichózis). a külső keret betartása mintegy helyettesíti az éppen hiányzó belső kereteket, fékeket. Ehhez jó eszköz az osztályos felvétel és a szakorvosi felügyelet. Máris logikusabb választás orvost is megkeresni, ugye? Viszont, felmerül a kérdés, hogy a külső-belső kontroll (osztályos ellátás, gyógyszer) elmúltával mi lesz az egyensúlyvesztéssel? Megjelenik újra? Ha a tünet a külső kontroll nélkül újra megjelenhet, akkor a problémát megoldottuk vagy nem oldottuk meg? Van olyan zavar, ami erős biológiai meghatározottságú. Oké. De mi van a többivel (pl. a szorongásos zavarok, személyiségzavarok)? Mindegyik érinti a környezethez való alkalmazkodást, így felmerül a kérdés, hogy ha az alkalmazkodás módját (pl. gondolkodási sémákat, emberekhez, világhoz fűződő viszonyt) megváltoztatjuk, számíthatunk-e megint tünetekre? És ha nem, akkor most kell gyógyszer? Az alkalmazkodás tipikusan tanulás útján jön létre, ez egy gyakorlati tudás. amit egy másik emberrel való kapcsolatban lehet legjobban megszerezni. A tanulást jól támogathatja egy gyógyszer (pl. nem félünk annyira), de attól még nem tanultunk semmi újat. Máris szimpatikusabb a pszichológiai ellátás, ugye?

Miután azonban egy mentális zavar az egész életvitelre, kapcsolatainkra és önállátásunkra is kihat, nem elég csak biológiai vagy lélektani oldalról megközelíteni az ellátást. Életvitel, a probléma megoldó képesség, az öngondoskodás, a dolgok és létünk értelmébe vetett hit: mind része egy ember életének, a támogatást minden oldalról el lehet kezdeni. A modern ellátásban a pszichológus és a pszichiáter így olyan szakemberekkel dolgozik együtt (pontosabban mindenki a másik munkáját segíti), mint pl. szociális munkások (ők az életvitelben segítik a pácienseket), mentálhigiénés szakemberek (gyakorlat- és megoldásorientált segítséget nyújtanak ), szakápolók, szakasszisztensek (a páciensek gyógyulással kapcsolatos, alapvető igényeiről gondoskodnak az osztályon, amíg nem tudják ellátni önmagukat), illetve lelkészek (pl. segítenek értelmet adni az értelmetlennek tűnő szenvedésnek). Ilyen együttműködési formák a klinikai pszichológia legtöbb területén előfordulnak.

Az én esetemben kicsit elmosódottabb lehet az orvos-pszichiáter megkülönböztetés, mert klinikai szakpszichológus vagyok, a mentális zavarok felismerésére és alapszintű ellátására (alap-pszichoterápia) képeztek ki. Ez egy specializáció a sok közül, ami megtartja a pszichológus alap képességét a “beszélgetős” ellátásra, de plusz tudást nyújt arra vonatkozóan, hogyan lehet ezt a tudást mentális zavarban szenvedők esetén is használni.

A két szakterület, pszichiátriai és klinikai szakpszichológia a pszichoterapeuta szakképzettségben ér össze, ahol mindkét szakembert ugyanarra képzik ki: “beszélgetős” úton történő szakellátásra. Pszichoterapeuta így lehet pl. pszichiáter és a klinikai szakpszichológus is. az alap különbségek megmaradnak jogosultságok terén, de e különbségek a konkrét mindennapi munka terén már igencsak elhalványodnak. Pszichoterapeuták esetén pszichológus és pszichiáter között, már ami a pszichoterápiás munkát illeti, sok értelmét nem látom különbséget tenni. Hiszen a cél és a gyógyító módszer is ugyanaz. Jó, annyi extra különbség lehet, hogy a pszichológus továbbra is tesztelhet, a pszichiáter továbbra is gyógyszerezhet. Ennek a különbségnek gyakorlati haszna leginkább akkor van, ha valakinek gyógyszer is kell a pszichoterápiája mellé, vagy elsőre megbízhatóan nehéz azonosítani a lelki problémát, amivel küzd, és ajánlott lehet pszichológiai tesztek felvétele is. Ilyenkor talán a legjobb, ha a páciens mindkét szakembert megkeresi a panaszaival.

Pszichiáter, pszichológus vagy pszichoterapeuta? 

A fejekben a kavart az is okozhatja, hogy elsőre bonyolultnak tűnik a képzési rendszer. Ez ugyanis három osztatú. Erről és a pszichoterápiás képzésről részletesen pl. Szőnyi és Füredi (2006) ír. Én csak zanzásítom a fejezetét:  az egyértelmű tanulmányi előmenetelt, melynek előfeltétele a sztenderdizált számonkérés (vizsgáztatás és tananyag), az akadémiai képzőhelyek (egyetemek) adják (pszichológia és általános orvosi karok). Ezek általános képzések, melyekről specializálódni kell. A pszichológián és az orvosláson belül egy-egy szakterület már olyan szaktudást igényel, melyre egy általános alapképzés nem tud felkészíteni. A pszichológusoknál a klinikai szakpszichológus képződik kimondottan pszichiátriai irányba, az orvosoknál a pszichiáter szakorvos. Az adott szakterület ismeretét ez megadja, de nem tartják elégnek ahhoz, hogy valaki kimondottan pszichoterápiával gyógyítson.

Ahhoz ugyanis egy pszichoterápiás módszert kell töviről-hegyire ismerni, minimum, ami elméleti képzésből, akasztják a hóhért alapú, a módszer saját bőrön való megtapasztalásából (sajátélmény), illetve a módszer begyakorlásából áll. Utóbbit nem lehet bábun begyakorolni, páciens kell hozzá, aki értelemszerűen nem tanítani jön a rendelésre. Így kell egy harmadik fél (a szupervizor), aki kimondottan a leendő terapeuta pácienssel folytatott munkájával foglalkozik, felügyeli a tanulási folyamatot (analógiával: van a fogász jelölt, a beteg, aki elfogadta, hogy jelölt csinálhassa a fogát, részben tanulmányi célból, és a tanár, aki felügyeli a szakorvos jelöltet). Ezt a felállást nevezzük szupervíziónak. Miután elég fura helyzetet teremtene, ha ugyanaz osztályozná a dolgozatokat, aki a szupervíziót, és aki egyben analizálja a terapeuta jelöltet, ez a képzési forma nem alkalmas akadémiai oktatásra. Külön egyesületek foglalkoznak vele. ezek a módszerspecifikus képzések. De miután e képzések elvégzéséhez néhány vezetett terápia is elég (arra mennek rá, milyen minőségben dolgozik valaki egy pácienssel, nem pedig arra, hány pácienssel dolgozik), kell még klinikai tapasztalat is a módszer alkalmazásához. Ezt a klinikai tapasztalatot adja meg a pszichoterapeuta szakképzés.

Azaz (magyar) pszichoterapeuta = akadémiai általános alapképzés + akadémiai klinikai szakképzés + módszerre specializált pszichoterápiás képzés + általános klinikai pszichoterápiás képzés

Ha valaki arra kíváncsi, hogy valaki más (mondjuk egy pszichoterapeuta) alapjáraton pszichológus vagy orvos-e, a legegyszerűbb, ha lecsekkolja a nyilvántartást. Csak be kell gépelni a szakember nevét, és elhúzni a csúszkát. Ha arra kíváncsi, pszichoterapeuta-e az emberünk, javaslok egy szaknévsort. Utóbbi nem biztos, hogy mindig naprakész, kérem, nézze meg (oda van írva a lapra), mikor zárták le. 

További olvasnivaló itt:

Szőnyi, G. és Füredi, J. (2006).A pszichoterápiás képzés. In. Szőnyi, G. és Füredi, J. (2006). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia? 2. rész

A post második része (én mondtam, hogy sok mindenben)

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Vagyis olyan folyamatokat próbálunk üzembe helyezni, amik aztán szinte maguktól, természetes úton teszik feleslegessé (legalábbis kevéssé erőssé) a védekező manővereket (amik szorosan kapcsolódnak e negatív személyiség-részekhez). Erre lesz egyfajta szerepmodell a terapeuta, aki megtartja a jó kapcsolatot a pácienssel a problémás én-rész ténykedése ellenére is. Vagyis (a pácienst is meglepve) nem vesz fel negatív szerepet. Akkor is igyekszik a támogató szerepben megmaradni, ha a páciens ezt az oldalát egyáltalán nem látja már (hogy sikerrel jár-e, az fontos kérdés. Ha nagyon nem, szakpszichoterápiára lesz szüksége a páciensnek). A mód, ahogyan a terapeuta kezeli a problémás-oldalt, mintegy beépül a páciensbe (azonosulás), aki saját, negatív oldalával való megküzdésben erre a mintára később támaszkodni tud majd. Ez közvetett módja e problémás részeinkkel való munkának: addig erősítjük a pozitívat, amíg a negatív én-részek már elviselhetőbbek lesznek. Ez nem lehetséges akkor, ha a problémás én-részt egyszerűen letagadja vagy figyelmen kívül hagyja a terapeuta. Azaz a negatív érzésekre odafigyelünk, de nem helyezünk rájuk akkora figyelmet, legfeljebb akkor, ha a páciens a kapcsolat, a terapeuta és saját pozitív oldalát szinte teljesen szem elől téveszti. Az így keletkező, negatív világba, negatív kapcsolatba az expresszív terápiák merészkednek be, főleg azért, mert jól megfogalmazott céljuk van e negatív világ megismerésével (erről nyújtanak tudást a páciensnek).

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Ugye, itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno, közvetlenül erősítjük meg. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége.

Szorongás szintjén

A tiszta expresszív terápia a sérült én-rész igényeit (megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is. A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos kereteket igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket): felkészíthető rá. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Nem mindegy, hol állunk frusztrációtűrés és valóság értékelés ügyileg. Azoknak például, akiknél a pszichés védelem elég rugalmas, nem feltétlenül van szüksége értelmezésekre, mert maguktól is rájönnek (erm, egy idő után talán képesek rá), hol futott zátonyra a terapeutával való kapcsolatuk. Ők (hát, egy idő után talán már) tudják, hogy félreértés történik, és képesek a negatívba fordult kapcsolatból maguktól visszatérni egy pozitívba. Flaskay (2010) szerint náluk, az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, e félreértésről még csak nem is tudnak. A negatívba fordult kapcsolatból maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész szertelenkedését (a szorongást, amit okoz). Sőt, semlegesítheti azt (általában a szakember segíti őt ebben), és a negatív én-rész elsőre negatívnak hitt tulajdonságait (pl. agresszió, szexuális vágyak) magába olvaszthatja (integrálhatja). Ezáltal mindkét én-rész bővül. A magába olvasztás során (mondjuk úgy, melléktermékként) jelentkező szorongást a megfigyelő-én már jobban elviseli, így a terapeuta is több időt szánhat a védekező manőverek és negatív én-részek megmutatására. A pozitív én-rész segíti a terapeutát abban, hogy a terapeuta helyett elviselhetőbbé teszi a szorongást. A terapeuta pedig segíti a pozitív én-részt abban, hogy megmutatja, mihez lehet kezdeni a negatív én-részekkel. A hangsúly ilyenkor azért is lehet a negatív én-részen és a negatívba fordulás is azért engedhető, mert a pozitív én-rész már elég erős hozzá; nem kell külön időt fordítani a felfegyverzésére. Azaz az expresszív terápia épít a szupportálás eredményére, nem pedig lerombolja azt.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia?

Elég sok dolog van. Itt az első adag. A pontos hivatkozások a 2. rész végén lesznek.

Képzettség szintjén

Ha a terápiát megfelelő szakképzettséggel, vezető terápiaként, terápiás szerződésre építve vezetik, akkor kapunk ún. szakpszichoterápiát. Szupportív terápiát többek között klinikai szakpszichológus, szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) pszichoterapeuta szakképzettséggel rendelkező személy végezhet (Szőnyi és Füredi, 2008). Az első különbség, tehát, amit látunk, a képzettségben, jogosultságokban van. Egyfajta fokozatiságról van szó. A (szak)pszichoterápia végzéséhez több tudásra van szükség: a szakképzésben való részvétel feltétele eleve az egészségügyi szakképzettség megléte. Így pl. klinikai szakpszichológus, pszichiáter szakorvos, de akár fogszakorvos is lehet pszichoterapeuta. Az én esetemben e fokozatiság így nyilvánul meg:

  1. okleveles pszichológus (pl.: klinikai és egészségpszichológia szakirányon) (nekem megvan)
  2. klinikai szakpszichológus (nekem megvan)
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta) (a képzés egy része le van igazolva)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

Egy orvosnál pl. így nyilvánul meg:

  1. általános orvos (nekem nincs meg, nem vagyok orvos)
  2. pszichiáter szakorvos
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

A pszichoterápia egy specializált, pszichológiai eszközökkel dolgozó gyógyító eljárás, melyet kitanulhat klinikai szakpszichológus és pszichiáter szakorvos is, de általános pszichológus vagy általános orvos nem kapja meg a végzettséget. Így feltételezhetjük, hogy a (szak)pszichoterápia valamiben „több” vagy más, ha az egyszeri klinikai szakpszichológus “főszabály szerint” szupportív terápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem. Illetve pszichiáter szakorvos farmakoterápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem – pszichoterápiás szakképzettség nélkül. A kérdés, hogy akkor a (szak)pszichoterápia miben „több” vagy miben „más”, ha láthatóan több tudásra és jogosítványra van szükség a műveléséhez?

Technika szintjén

Vannak technikai különbségek. A pácienseim gyakran jelezték, mennyire meglepődtek, amikor nem kutakodtam a gyerekkori élményeikben, nem vontam párhuzamokat (na jó, nem olyan sokat) a szülők viselkedése, a gyerekkor és a saját sorsuk alakulása között. Inkább foglalkoztam jelenlegi érzéseikkel és élményeikkel, a kettőnk között lezajló események megbeszélése érdekelt. Illetve személyre szabott megerősítéseket kaptak tőlem. Engedtem, hogy át-áthelyezzék az üléseket, ill. megkeressenek két ülés között, ha éppen szörnyen érezték magukat. Alkalmasint szó nélkül hagytam, hogy le-lemondják az üléseket. Illetve nem „szedtem szét” őket az üléseken. Esetleg nem mondtam meg azonnal, mit kellene tenniük, pedig szinte várták azt. E döntéseim annyira különböztek az általuk megszokott pszichológiai munkától, hogy nem tudták hova tenni.

Ez valószínűleg azért lehetséges, mert a pszichológiai támogatás különböző módjait kapták meg, mielőtt hozzám kerültek volna. E módozatok az orvosi konzultációtól a (szak)pszichoterápiáig (pl. expresszív/feltáró terápiáig) terjedtek náluk. Pinsker (1997, idézi Flaskay, 2010) felsorolásában ezek módozatok (vagyis a skála) az alábbiak:

  1. támogató kapcsolat (szupportálás)
  2. tanácsadás
  3. szupportív terápia
  4. szupportív-expresszív terápia
  5. expresszív-szupportív terápia
  6. pszichoanalízis (expresszív/feltáró terápia)

Az általános tanácsok, betegek oktatása, orvosi konzultáció a támogató kapcsolatra, a direkt, egy-egy konkrét helyzetre vonatkozó tanácsok adása a tanácsadásra, míg a múltban való vájkálás, a szigorúbb keretek és terápiás szerződés az ún. expresszív (feltáró) terápiákra jellemző. Az expresszív/feltáró terápiák fontos része, hogy feltárják a személyiség működésének elveit és szabályait (nevezzük őket most én-részeknek) – általában azokat, amik a páciens elől elrejtve és rosszul működnek. Ezért nevezik őket “feltárónak”. A “támogató” (szupportív) terápiák a működő én-részeket erősítik, a feltáró (expresszív) terápiák a nem/nem jól működő én-részeket derítik fel és kezelik. A szupportív-expresszív terápia és expresszív-szupportív terápia a kettő keveréke, a hangsúly mindig a kötőjel előtt ácsorgó összetevőn van. Flaskay (2010) szerint a színtiszta támogató vagy feltáró terápia ritka, a gyakorlatban legtöbbször valamely keverékkel találkozunk.

A fenti példában a skála expresszív terápiás vége a pszichoanalízis. Ez csak azért van, mert a listát is idéző tankönyv pszichoanalitikus szemléletű szakkönyv. Most, e post erejéig, nyugodtan képzeljünk a pszichoanalízis helyére bármilyen más (szak)pszichoterápiát, pl. hipnoterápiát.

Ami a pácienseknek újszerű volt, az talán a szupportív terápia megközelítése és eszköztára lehetett, mely a fenti skálán leglátványosabban a (tiszta) szupportív terápiában van jelen. Hogy milyen eszközöket használhat a klinikus egy szupportív terápiában? Vegyük Gabbard (2009) listáját kiindulópontként: ő felosztja a terapeuta eszközeit (beszélgetős terápiák esetén) aszerint, hogy a személyiség ép oldalát erősítik-e közvetlenül, vagy inkább a rosszul működő oldalt kezelik-e közvetlenül. Előbbit a lista szupportív vége segíti, utóbbit az expresszív vége teszi lehetővé. A terapeuta e végletek között mozog attól függően, mit szeretne elérni. Íme, a skála:

  1. tanácsadás / dicséret
  2. edukáció
  3. empatikus megerősítés
  4. bátorítás a kifejtésre
  5. tisztázás
  6. szembesítés
  7. észrevétel
  8. konfrontáció
  9. értelmezés

Az értelmezés a lista expresszív vége, a szóbeli (verbális expresszív szakpszicho-) terápiák egyik zászlós hajója. Ez egy elég konfrontatív cucc, ami jól alkalmazva mély megértést, elfogadást és fontos tudást közvetít a páciens felé. Nem attól konfrontatív, hogy jól megmondja a páciensnek a tutit. Attól konfrontatív, hogy megmutatja a páciensnek egy olyan oldalát, ami eddig ismeretlen és idegen volt a számára. Gabbard (2009) említ egy irányelvet, miszerint pl. akkor érdemes alkalmazni, ha a kezdeti pozitív kapcsolat (ennek megőrzésére törekszik a szupportív terápia) terapeuta és páciens között negatívba fordul (ezt veszi kezelésbe az expresszív terápia).  A páciensnek ilyenkor a szakember mintegy „megmutatja”, hogyan fordul akarata ellenére negatívba a kapcsolata másokkal. Ez a tudás sok esetben nagyon értékes lehet az állapotjavulás szempontjából, hiszen a páciens e tudás birtokában könnyebben meg tudja fogni a többi kapcsolatának negatívba fordulását is. Erre a tudásra azonban nem elég szert tenni, olyan kapcsolatban kell rájönni a negatív oldalra, ami biztonságot ad és megtartó. Vagyis a tudás mellé empatikus megértést is nyújt. Mégis, ki akarná megmutatni valakinek a negatív oldalát, aki ezért bántani fogja? Na, ugye.  

Általában ez az eszköz, az értelmezés, ill. annak hatása, a belátás, amit a legtöbben várnak tőlem az ülésen. Ebből kapják aztán a legkevesebbet, amin olykor el is csodálkoznak. Az expresszív eszközök (értelmezés, konfrontáció, szembesítés, tisztázás) mind olyan oldalát mutatják a paciensnek, melyről korábban nem mert vagy szeretett volna tudni, de a terápiás kapcsolat biztonságban ezt a tudást (a negatív oldalát a személyiségnek) már megengedheti magának anélkül, hogy a kapcsolat tönkremenne. Azonban így is szorongató lehet számára ezt az oldalát bevallani. Ezt a szorongást az expresszív terápiákban optimális szinten tartják, bevállalva, hogy negatív szerepet vegyenek fel a munkakapcsolatban. Ha megszüntetnék a szorongást, a negatív oldallal nem tudnának közvetlenül dolgozni.

A szupportív terápiákban a szakember e helyett igyekszik kikerülni, hogy negatív szerepet vegyen fel a kapcsolatban, és figyelmét inkább az ép én-rész erősítésére fordítja: ha a terapeuta semmi ijesztőt nem tesz, minek a  negatív oldal használata a kapcsolatban? A páciens ilyenkor saját maga jön rá egy idő után, hogy talán negatívan értékelte a terapeutát.De ha erre nem is jön rá, akkor is beletanul egy olyan kapcsolódási módba, ami pozitív a számára – vagyis a negatív oldala helyett a pozitív oldalának használatát gyakorolja. Ha következetesen a pozitív én-részre figyel a szakember a negatív helyett, a páciens pl. rájöhet arra, hogy a terapeuta haragja, aminek megjelenésére számított, csak nem jön el. Felesleges várnia. A terapeuta empatikus marad, így a páciens feleslegesen ijed meg. Vagyis, akkor, nem kell félnie attól, hogy, mondjuk, a terapeuta rosszallásától tartva a vágyott módon viselkedjen az ülésen. Ez azonban hosszabb és kicsit bizonytalanabb folyamat lehet, mintha a szakember végezné az értelmezést, illetve vannak komoly korlátai. Feltétele pl. a képesség, hogy a páciens elméjében ne torzuljanak annyira az események, hogy a szakember empátiáját mindig félreértse. Feltétel még, hogy a páciens ne szorongjon annyira, amikor azt hiszi, bántják. Illetve ne kérdőjelezze meg önmagát (ki is vagyok én?) annyira, amikor rájön: félreérti a helyzetet, és többször ijed meg, mint indokolt lenne (melyik vagyok én? Aki fél vagy aki bátor??). Abban az esetben, ha a páciens e feltételekkel nem rendelkezik, akkor e tudás megszerzésére magától korlátozott a lehetősége. A pozitív oldalát meg tudja tanulni, de a negatívra nem lát rá, így továbbra sem tud mit kezdeni vele. Vagyis a rosszul működő én-rész nem épül hozzá a jól működőhöz, s így a pszichoterápiás értelemben vett gyógyulás (a személyiségszerkezet átalakulása a rosszul működő én-részek folyamatos beépítésével) is elmarad. A fő cél ilyenkor legfeljebb a valóság elviselésének könnyítése lehet csak. A terapeuta ugyanis nem törekszik az ún. belátás, ill. a belátások és empátiás megértés kombinációjának ismételgetésére (az ún. átdolgozásra) direkt módon (a folyamat inkább spontán lefolyású, természetes ütemet követ; és ha elakad, hát elakadt). A páciens így nem feltétlenül tudja meg, hogy van olyan oldala, ami elavult, és akadályozza a kapcsolatait – hiszen a terapeuta azt nem engedi neki, vagyis nem teszi láthatóvá számára. Csak, ha nagyon muszáj. Ez egy komoly korlátja a támogató terápiának. 

Mivel az ülések időtartama korlátozott, nem mindegy, melyik megoldásra fordítjuk az időnket: a tudás átadására a negatív oldalról vagy a pozitív én-rész támogatására. Miután a rosszul működő én-rész gyakran a pozitív én-részt védelmezi a támadásoktól, a kettővel egyszerre egy szakember nem mindig tud foglalkozni. Valamelyik szinte mindig nagyobb hangsúlyt fog kapni. Ha azt szeretnénk, hogy mindkét én-rész teljes figyelmet kapjon, több ellátási formát érdemes egyszerre alkalmazni. Ehhez több szakemberhez kell járni. A gyakorlatban ilyesmire leginkább pszichoterápiás osztályokon van lehetőség, mert annyira idő – és munkaigényes egy ilyen eljárás-kombináció, hogy jól szervezett team-munkában végzett, szanatórium-szerű (egész napos/bent fekvéses) ellátás keretei között oldható meg a leghatékonyabban. Ilyenkor módszerkombináció, azaz pszichoterápiás osztályra való félvétel javallott.

Folyt. köv.