Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia? 2. rész

A post második része (én mondtam, hogy sok mindenben)

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Vagyis olyan folyamatokat próbálunk üzembe helyezni, amik aztán szinte maguktól, természetes úton teszik feleslegessé (legalábbis kevéssé erőssé) a védekező manővereket (amik szorosan kapcsolódnak e negatív személyiség-részekhez). Erre lesz egyfajta szerepmodell a terapeuta, aki megtartja a jó kapcsolatot a pácienssel a problémás én-rész ténykedése ellenére is. Vagyis (a pácienst is meglepve) nem vesz fel negatív szerepet. Akkor is igyekszik a támogató szerepben megmaradni, ha a páciens ezt az oldalát egyáltalán nem látja már (hogy sikerrel jár-e, az fontos kérdés. Ha nagyon nem, szakpszichoterápiára lesz szüksége a páciensnek). A mód, ahogyan a terapeuta kezeli a problémás-oldalt, mintegy beépül a páciensbe (azonosulás), aki saját, negatív oldalával való megküzdésben erre a mintára később támaszkodni tud majd. Ez közvetett módja e problémás részeinkkel való munkának: addig erősítjük a pozitívat, amíg a negatív én-részek már elviselhetőbbek lesznek. Ez nem lehetséges akkor, ha a problémás én-részt egyszerűen letagadja vagy figyelmen kívül hagyja a terapeuta. Azaz a negatív érzésekre odafigyelünk, de nem helyezünk rájuk akkora figyelmet, legfeljebb akkor, ha a páciens a kapcsolat, a terapeuta és saját pozitív oldalát szinte teljesen szem elől téveszti. Az így keletkező, negatív világba, negatív kapcsolatba az expresszív terápiák merészkednek be, főleg azért, mert jól megfogalmazott céljuk van e negatív világ megismerésével (erről nyújtanak tudást a páciensnek).

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Ugye, itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno, közvetlenül erősítjük meg. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége.

~na persze, egyáltalán nem mindegy, mennyi szorongással tud megküzdeni valaki.

Szorongástűrő képesség szintjén

A tiszta expresszív terápia a sérült én-rész igényeit (megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is. A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos kereteket igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

~Ha olyan mértékű szupportálásra van szükség, hogy a teljes figyelmünk erre kell irányuljon, akkor a (szak)pszichoterapeutának sincs más választása, mint szupportív terápiát javasolni/csinálni. Ha még azzal sem tudjuk megtartani a pácienst a szorongásaival szemben, akkor gyógyszerrel érdemes kombinálni a terápiát – általában ekkor javasolnak pszichoterápiás / pszichiátriai osztályos ellátást. Gyors és megbízható szorongásoldás ugyanis leginkább biológiai úton érhető el. Még ha a páciensnek ijesztő is. Ha a kérdés az, mikor éri meg szupportív terápiát, és mikor éri meg expresszív terápiát csinálni, a válasz: a pácienstől függ, a javaslat személyre szabott.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket): felkészíthető rá. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Nem mindegy, hol állunk frusztrációtűrés és valóság értékelés ügyileg. Azoknak például, akiknél a pszichés védelem elég rugalmas, nem feltétlenül van szüksége értelmezésekre, mert maguktól is rájönnek (erm, egy idő után talán képesek rá), hol futott zátonyra a terapeutával való kapcsolatuk. Ők (hát, egy idő után talán már) tudják, hogy félreértés történik, és képesek a negatívba fordult kapcsolatból maguktól visszatérni egy pozitívba. Flaskay (2010) szerint náluk, az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is.

~Ha belegondolunk, logikus a dolog: jól viselik a szorongást, ami a félreértések elismerésével jár, és képesek különböző én-részeik megélésére is. És képesek hozzáférni saját, akár fájdalmas élményeikhez is (többnyire) anélkül, hogy azok teljesen átszíneznék a világlátásukat és a kapcsolataikat.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, e félreértésről még csak nem is tudnak. A negatívba fordult kapcsolatból maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

~Ismét csak logikus a dolog. Az nem provokálja a szorongásaikat, és a módszertana a félreértések helyett (több különböző valóság egyeztetése) a saját valósággal való kapcsolat erősítésére koncentrál (nem zavarjuk össze az amúgy is összezavarodott embert holmi alternatív helyzetértelmezésekkel).

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

~A fentiek ismeretében ez is logikus javaslat. Minél kevesebb a két ülés közt eltelt idő (minél több ülés van egy héten), annál mélyebb és intenzívebb lesz az ellátó és ellátandó között a kapcsolat, és annál valószínűbb, hogy a páciensre jellemző, kapcsolatszabályozási torzítások is megjelennek majd az üléseken. Félreértéseket okozva, frusztrálva a pácienst, ami végül szorongáshoz vezethet (lásd e post első részét). Ezek a torzítások a kezelőt rákényszeríthetik, hogy a terápiás cél elérése érdekében többet foglalkozzon a kapcsolat negatívba fordulásával (nagyobb eséllyel is fordulhat negatívba a kapcsolat, ha gyakrabban találkozunk és több „kínosabb” dolgot tudunk meg a páciensről). Ami, ugye, nem célja a szupportív terápiának. Így talán érthetőbb, miért nincs részletesen kidolgozva a terápiás szerződés a szupportív terápiában: ez olyan rugalmasságot visz a kezelésbe, ami több teret enged a páciens igényeinek, így kevésbé frusztráló vagy szorongató számára. Ezért a heti egy vagy kevesebb ülés, illetve gyakoribb találkozások mellett az ajánlott 20-30 perces időtartam ülésenként (Szőnyi és Füredi, 2008). Így talán az is világosabb, miért ajánlja Flaskay (2010) a szupportív terápiát olyan embereknek, akik gyorsan szeretnének túl lenni a tüneteiken (a feltáró terápiák többsége mélyebb kapcsolatot igényel, aminek idő kell, hogy kifejlődhessen) vagy nem bíznak másokban (számukra a gyakori és mélyebb megismerést lehetővé tevő találkozás igen félelmetes dolog lehet). Krónikus betegségek és problémák mellett sokszor pedig elegendő a problémával való megküzdés erősítése, nem kell teljes kapcsolati mintákat (struktúrát)  átalakítani (azaz gyógyítani). Önsértés és öngyilkossági krízis, krízis és trauma mellett eleve szükséges a személyiség értékes oldalának megerősítése; pl. border—line személyiségzavar esetén, ahol a pozitív én-képet pillanatok alatt elsodorhatja egy hirtelen hangulatváltás, ami nagyon elviselhetetlenné teheti az egész életet (ugye, e zavar jellegzetessége a szélsőségesen fekete-fehér világszemlélet. A fekete világ pedig nagyon elviselhetetlen tud lenni a fehér párja nélkül).

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Egy nálam bölcsebb ember megjegyezte nekem, hogy ha a szupportív terápia felépíti a pozitív-ént, akkor az expresszív terápia lerombolja-e azt a negatívba forduló kapcsolat „engedélyezésével”?

Épp ellenkezőleg! Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész szertelenkedését (a szorongást, amit okoz). Sőt, semlegesítheti azt (általában a szakember segíti őt ebben), és a negatív én-rész elsőre negatívnak hitt tulajdonságait (pl. agresszió, szexuális vágyak) magába olvaszthatja (integrálhatja). Ezáltal mindkét én-rész bővül. A magába olvasztás során (mondjuk úgy, melléktermékként) jelentkező szorongást a megfigyelő-én már jobban elviseli, így a terapeuta is több időt szánhat a védekező manőverek és negatív én-részek megmutatására. A pozitív én-rész segíti a terapeutát abban, hogy a terapeuta helyett elviselhetőbbé teszi a szorongást. A terapeuta pedig segíti a pozitív én-részt abban, hogy megmutatja, mihez lehet kezdeni a negatív én-részekkel. A hangsúly ilyenkor azért is lehet a negatív én-részen és a negatívba fordulás is azért engedhető, mert a pozitív én-rész már elég erős hozzá; nem kell külön időt fordítani a felfegyverzésére. Azaz az expresszív terápia épít a szupportálás eredményére, nem pedig lerombolja azt.

~Ez a ráépítés megjelenik a hatótényezők (a terápia hatóanyagai) terén is.  Hogy miként? Majd később írok erről, mert lassan begyulladnak az ízületeim a sok gépeléstől.

Joggal merülhet fel a kérdés, ha még nem zavartam senkit rendesen össze, hogy akkor én mégis mit csinálok? Itt a válasz.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia?

Elég sok dolog van. Itt az első adag. A pontos hivatkozások a 2. rész végén lesznek.

Képzettség szintjén

Ha a terápiát megfelelő szakképzettséggel, vezető terápiaként, terápiás szerződésre építve vezetik, akkor kapunk ún. szakpszichoterápiát. Szupportív terápiát többek között klinikai szakpszichológus, szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) pszichoterapeuta szakképzettséggel rendelkező személy végezhet (Szőnyi és Füredi, 2008). Az első különbség, tehát, amit látunk, a képzettségben, jogosultságokban van. Egyfajta fokozatiságról van szó. A (szak)pszichoterápia végzéséhez több tudásra van szükség: a szakképzésben való részvétel feltétele eleve az egészségügyi szakképzettség megléte. Így pl. klinikai szakpszichológus, pszichiáter szakorvos, de akár fogszakorvos is lehet pszichoterapeuta. Az én esetemben e fokozatiság így nyilvánul meg:

  1. okleveles pszichológus (pl.: klinikai és egészségpszichológia szakirányon) (nekem megvan)
  2. klinikai szakpszichológus (nekem megvan)
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta) (a képzés egy része le van igazolva)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

Egy orvosnál pl. így nyilvánul meg:

  1. általános orvos (nekem nincs meg, nem vagyok orvos)
  2. pszichiáter szakorvos
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

A pszichoterápia egy specializált, pszichológiai eszközökkel dolgozó gyógyító eljárás, melyet kitanulhat klinikai szakpszichológus és pszichiáter szakorvos is, de általános pszichológus vagy általános orvos nem kapja meg a végzettséget. Így feltételezhetjük, hogy a (szak)pszichoterápia valamiben „több” vagy más, ha az egyszeri klinikai szakpszichológus “főszabály szerint” szupportív terápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem. Illetve pszichiáter szakorvos farmakoterápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem – pszichoterápiás szakképzettség nélkül. A kérdés, hogy akkor a (szak)pszichoterápia miben „több” vagy miben „más”, ha láthatóan több tudásra és jogosítványra van szükség a műveléséhez?

Technika szintjén

Vannak technikai különbségek. A pácienseim gyakran jelezték, mennyire meglepődtek, amikor nem kutakodtam a gyerekkori élményeikben, nem vontam párhuzamokat (na jó, nem olyan sokat) a szülők viselkedése, a gyerekkor és a saját sorsuk alakulása között. Inkább foglalkoztam jelenlegi érzéseikkel és élményeikkel, a kettőnk között lezajló események megbeszélése érdekelt. Illetve személyre szabott megerősítéseket kaptak tőlem. Engedtem, hogy át-áthelyezzék az üléseket, ill. megkeressenek két ülés között, ha éppen szörnyen érezték magukat. Alkalmasint szó nélkül hagytam, hogy le-lemondják az üléseket. Illetve nem „szedtem szét” őket az üléseken. Esetleg nem mondtam meg azonnal, mit kellene tenniük, pedig szinte várták azt. E döntéseim annyira különböztek az általuk megszokott pszichológiai munkától, hogy nem tudták hova tenni.

Ez valószínűleg azért lehetséges, mert a pszichológiai támogatás különböző módjait kapták meg, mielőtt hozzám kerültek volna. E módozatok az orvosi konzultációtól a (szak)pszichoterápiáig (pl. expresszív/feltáró terápiáig) terjedtek náluk. Pinsker (1997, idézi Flaskay, 2010) felsorolásában ezek módozatok (vagyis a skála) az alábbiak:

  1. támogató kapcsolat (szupportálás)
  2. tanácsadás
  3. szupportív terápia
  4. szupportív-expresszív terápia
  5. expresszív-szupportív terápia
  6. pszichoanalízis (expresszív/feltáró terápia)

Az általános tanácsok, betegek oktatása, orvosi konzultáció a támogató kapcsolatra, a direkt, egy-egy konkrét helyzetre vonatkozó tanácsok adása a tanácsadásra, míg a múltban való vájkálás, a szigorúbb keretek és terápiás szerződés az ún. expresszív (feltáró) terápiákra jellemző. Az expresszív/feltáró terápiák fontos része, hogy feltárják a személyiség működésének elveit és szabályait (nevezzük őket most én-részeknek) – általában azokat, amik a páciens elől elrejtve és rosszul működnek. Ezért nevezik őket “feltárónak”. A “támogató” (szupportív) terápiák a működő én-részeket erősítik, a feltáró (expresszív) terápiák a nem/nem jól működő én-részeket derítik fel és kezelik. A szupportív-expresszív terápia és expresszív-szupportív terápia a kettő keveréke, a hangsúly mindig a kötőjel előtt ácsorgó összetevőn van. Flaskay (2010) szerint a színtiszta támogató vagy feltáró terápia ritka, a gyakorlatban legtöbbször valamely keverékkel találkozunk.

A fenti példában a skála expresszív terápiás vége a pszichoanalízis. Ez csak azért van, mert a listát is idéző tankönyv pszichoanalitikus szemléletű szakkönyv. Most, e post erejéig, nyugodtan képzeljünk a pszichoanalízis helyére bármilyen más (szak)pszichoterápiát, pl. hipnoterápiát.

Ami a pácienseknek újszerű volt, az talán a szupportív terápia megközelítése és eszköztára lehetett, mely a fenti skálán leglátványosabban a (tiszta) szupportív terápiában van jelen. Hogy milyen eszközöket használhat a klinikus egy szupportív terápiában? Vegyük Gabbard (2009) listáját kiindulópontként: ő felosztja a terapeuta eszközeit (beszélgetős terápiák esetén) aszerint, hogy a személyiség ép oldalát erősítik-e közvetlenül, vagy inkább a rosszul működő oldalt kezelik-e közvetlenül. Előbbit a lista szupportív vége segíti, utóbbit az expresszív vége teszi lehetővé. A terapeuta e végletek között mozog attól függően, mit szeretne elérni. Íme, a skála:

  1. tanácsadás / dicséret
  2. edukáció
  3. empatikus megerősítés
  4. bátorítás a kifejtésre
  5. tisztázás
  6. szembesítés
  7. észrevétel
  8. konfrontáció
  9. értelmezés

Az értelmezés a lista expresszív vége, a szóbeli (verbális expresszív szakpszicho-) terápiák egyik zászlós hajója. Ez egy elég konfrontatív cucc, ami jól alkalmazva mély megértést, elfogadást és fontos tudást közvetít a páciens felé. Nem attól konfrontatív, hogy jól megmondja a páciensnek a tutit. Attól konfrontatív, hogy megmutatja a páciensnek egy olyan oldalát, ami eddig ismeretlen és idegen volt a számára. Gabbard (2009) említ egy irányelvet, miszerint pl. akkor érdemes alkalmazni, ha a kezdeti pozitív kapcsolat (ennek megőrzésére törekszik a szupportív terápia) terapeuta és páciens között negatívba fordul (ezt veszi kezelésbe az expresszív terápia).  A páciensnek ilyenkor a szakember mintegy „megmutatja”, hogyan fordul akarata ellenére negatívba a kapcsolata másokkal. Ez a tudás sok esetben nagyon értékes lehet az állapotjavulás szempontjából. De nehéz hozzájutni, mert egy halom félreértésen kell átgázolni hozzá.

Amikor kapcsolat „negatívba” fordul, a két fél együttműködése akadozni kezd, majd elkezdik nem teljesen érteni, végül félreérteni egymást. Ez a félreértés annyiban negatív, hogy nem segíti az együttműködést, ehelyett mintha a felek elkezdenének inkább távolodni a kitűzött céloktól. Természetes folyamatról van szó. A páciensek maguktól gyakran azért nem tudnak megváltozni, mert a változással olyan helyzetekbe keveredhetnek, melyeket, úgy érzik, nem tudnak kezelni. A járt utat a járatlanért alapelv a pszichében is működik: a tudatos én-rész sokszor az ismeretlen vagy szokatlan helyzetektől idegenkedik, és védi magát (és az embert) tőlük. Márpedig bármennyire is vágyik valaki a változásra, a kitűzött cél elérésére, az, kezdetben, számára egy idegen, ismeretlen állapot. Beindul hát a pszichés önvédelem (elhárítás), és ezzel egyidőben az együttműködés (mely a célhoz vinne közelebb) megnehezülhet. A felszínen ilyenkor jelenik meg a személyiség sötétebb, „rosszabbul” működő oldala – mely ahelyett, hogy közelebb vinne a célhoz, távolabb taszajt tőle. A páciensben ilyenkor az elhárítás és a személyiség sötétebb oldala kéz a kézben jár: amint megjelenik az újtól való berzenkedés, követi azt egy cselekvés is (a személyiség sötét oldalának megnyilvánulása). A jelenséget enactment-nek (Caligor et al., 2007), megcselekvésnek nevezik.

~pl. a korai életévekben elszenvedett traumák kezelésében lesz fontos kezelési cél, hogy a páciens az érzelmeit érzelemként kezelje, és ne egyfajta belső kényszerként, hogy az érzéseinek megfelelően cselekedjen. 

A feltáró terápia egyik célja az lesz, hogy a páciens inkább átérezze a berzenkedést (pl. félelmet), észrevegye, hogy épp egy nagy hátraarcon gondolkodik; de ha tettekről van szó, dönthessen: inkább hallgatva a berzenkedésére hátraarcot csinál egy döntés előtt, vagy inkább előre halad – a berzenkedés ellenére is. Az olyan helyzeteket, melyek felvetik a visszavonulás vagy előrehaladás lehetőségét, könnyű lehet felismerni: ezek a dilemma helyzetek szorongást váltanak ki (naná, hogy azt, hiszen tartunk tőlük). A terápia egy sor ilyen dilemmahelyzetet tartalmaz, ami természetes egy változási folyamatban. E dilemmahelyzetekre figyelmeztető jelzés, mintegy melléktermék a szorongás. A szorongás, annak elhárítása, a nagy hátraarc gondolata (az elhárítás tervezete), és végül maga a nagy hátraarc (az elhárítás végrehajtása) együtt a szorongató helyzetektől óvnak meg minket (ez együtt az enactment). Csakhogy egy terápiában a szorongató helyzet gyakran pont az, amire vágyunk, így a nagy hátraarc, bár teljesen természetes dolog, mégis, „negatívba” fordítja (akadályozza) az együttműködést a szakemberrel. A legnagyobb különbség, technikai szinten, talán, a támogató és a feltáró terápiák között, az, hogy a szakember mit lép a nagy hátraarc pillanatában. Ha a szakember érteni (értelmezni) igyekszik, mi történik éppen, és e tudását megosztja a pácienssel is, akkor feltáró technikát alkalmaz. Ha figyelmét inkább az éppen berzenkedő én-rész erősítésére használja a szorongás kibírása végett, akkor támogató technikát alkalmaz.

Negatívba fordulásnál ún. negatív áttételt látunk. Egyfajta rég bevésődött kapcsolati sémát, melyet most nem a séma régi tárgya, hanem a jelenben egy új személy vagy egy helyzet aktivál az emberben (a séma áttevődik a régi helyzetből az újba). Ilyenkor a páciens (jó, minden ember csinál ilyet, de a többségnek mázlija van, mert a régi és az új helyzetek többé-kevésbé hasonlítanak egymásra, és elviselhetőek) e séma szerint cselekszik, meghatározott szerep felvételére kényszerítve ezzel mindkét felet (Caligor et al., 2007). A két ember ilyenkor szinte robotpilótán repül, egy jól meghatározott útvonalon, amire kezdetben mindkét fél vak. Kezdetben. Jó esetben a szakember jut ki ebből a vakságból először, majd segít látni a páciensnek is.

Egy terápiás ülésen ez leginkább azért okoz fejfájást, mert ezek a sémák múltbeli tapasztalatok alapján jöttek létre, és nincsenek frissítve – a robotpilóta úgy repül a GPS-térkép alapján, hogy a térképet nem frissítették már évek óta. Nem látja miattuk a páciens a jelenlegi szituációt teljes egészében; mintha a múlt egy szeletére reagálna a jelenben. Pl. úgy reagál repülés közben a gépe, mintha az adott hegytetőn még állna egy radartorony, amit valójában már régen elbontottak. Ennek eredménye, hogy a valóság kettéválik. Lesz egy valósága a páciensnek és egy valósága a szakembernek. A két valóság, kezdetben, fedi egymást (ezért egynek, közösnek tűnik). Ilyenkor viszont a két valóság-szövet elkezd szétszakadni egymástól. A szakadás mentén nyílik lehetőség a két helyzet-értelmezés (a két valóság) egyeztetésére: ez az az új helyzet, a dilemmahelyzet, amivel a páciensnek kezdenie kell valamit. A régit folytatja, vagy megpróbálja az újat? A járt utat a járatlanért, ugye. Fontolóra vegyen-e egy sajátjától eltérő valóságot, és hozzá varrja-e azt a saját valóság-szövetéhez (térképéhez), vagy inkább hagyják őt békén ezzel? Az új térkép-darab útmutató lehet majd az új tapasztalatok, ismeretlen helyzetek kezelése során, ezét előnyös, ha a térképhez hozzávarrjuk az oda elsőre nem illő valóság-darabkát. De ez a feladat sokszor nehéz, mert az a valóság-darab nagyon idegen és oda nem illő lehet. Mint egy inkompatibilis program az operációs rendszerben. Ha nem teszünk valamit a kompatibilitás érdekében, az egész operációs rendszer telenyomja a képernyőt hibaüzenetekkel, majd lefagy. A pszichében az ilyen hibaüzenetek kezdetben szorongás formájában jelennek meg, és enactment a lefagyás. Ha e szorongásra a páciens visszavonul, és elzárja magát az új valóság-darabkától, akkor nehéz lesz az együttműködés, és távolodunk a terápiás céltól. A két helyzet-értelmezés el fog térni, és a felek együttműködés helyett elbeszélnek egymás mellett, miközben egyik sem érti pontosan, mit akar a másik. Az értelmezés, és végső soron az összes feltáró technika, ezt a félreéértést tisztázza.

A páciens pl. igencsak megrémülhet a terapeuta azon megjegyzéseit hallva, melyek mögött valójában nincsen ártó szándék. De hirtelen olyanok e szavak a páciensnek, mintha lenne. „Csak” olyan témát feszeget a szakember éppen, ami régi-régi sebekhez, sérülésekhez kapcsolódik a páciens lelkében. A páciens, ha a negatív áttétel (a robotpilóta) aktív, akkor könnyen úgy reagálhat, mintha most bántanák – holott, „csak” egy ahhoz érzelmileg hasonlító helyzetbe csöppentek a felek, ami egykor bántó volt. Most is az valahol, oké, hiszen egy fájdalmas emlék felelevenedése bántalmakat okoz. De ez a „bántás” a jelenben nem azonos a múltbeli bántással. Az emlék itt azonban nem pusztán emlék: valósággá válik a páciens világában. A páciens ahelyett, hogy az elméjében védekezne a fájdalmas emlékkel szemben (megvizsgálva, hogy a külső valóságban tényleg bántják-e), a külső valóságban védekezik a fájdalmas emléket felidéztető szakemberrel szemben (nem az emléket kerüli, hanem a terápiás ülést, pl.). A megcselekvés, a védekezés, ilyenkor lényegében emlékezés. De míg egy emléket el lehet engedni, el lehet nyomni, ezzel visszacsinálva az eredeti, békésebb lelki állapotot, addig egy elnyomott vagy elengedett embert elég nehéz visszaszerezni. Az eredmény: a páciens olyasmit tesz, amit igazán nem akar, és tudtán kívül teremti újra azt a helyzetet, amiből ki szeretne jutni. A régi helyzet ugyanis, még ha rossz is, legalább kezelhető. Az új viszont teljesen ismeretlen terep, amire még nincs kész kezelési utasítás.

Fontos tehát ilyenkor megmutatni a páciensnek a különbséget a saját valósága és a szakember valósága között. A szakembernek ilyenkor értenie kell, hogy az a megcselekvés nem szándékolt, a páciens védelmét szolgálja, és olyan érzéseket rejt, amik valamiért nem oszthatóak meg vele. E megértést közvetítik az értelmezéssel: a szakember egyértelműen jelzi, tudja, mit érez, gondol a páciens, és megértő a szorongásaival szemben – az értelmezés így a páciens érzelmeinek megértése és tudása, egy olyan helyzetben, amikor a páciens ezen érzések megélésétől és kifejezésétől mindennél jobban fél. A páciens így átélheti, hogy igenis tudják, mit szeretne valójában, hogy ezt miért nem mondja ki, és miért kényszerül megtenni azt, amit egyébként nem akar megtenni. És ebben a valóságban, hála a megértésnek és empátiának, a páciensnek már nincs szüksége se a szorongásra se a védekezésre, mert látja, az új helyzet nem azonos a régivel, ahol megértés és empátia helyett fájdalom várta akár éveken át.

Miután az a bizonyos séma (térkép) nincs frissítve, a páciens hirtelen nem látja a különbséget a régi helyzet és az új között. Pl. hogy a sérült énr-észt (Bakó után az énkét) vagy rossz emléket a szakember empátiával érintette meg, és nem haraggal – vagyis nincs ott támadó szándék, amitől érdemes volna megrémülni és védekező állást felvenni. A páciens mintha nem látná az empátiát, és haragként észlelné azt, aminek következtében felesleges félelmet és fájdalmat él át. A vélt támadást követően a páciens a terapeutát egy negatív figurának észlelheti, és így is reagálhat rá. Védekezni, harcolni kezd vele szemben. Elzárkózik, támad, szidalmaz, elhallgat dolgokat, stb. Lényegében megtörténik mindaz, amiért a páciens ellátást keresett magának: ez az a negatív séma, ami szenvedést okoz a mindennapi életben, és amit magától nem tud lekapcsolni. Pedig vágyik arra, hogy képes legyen rá.

A robotpilóta felett akkor lehet átvenni újra az irányítást, ha tudjuk, éppen azzal repülünk. Az értelmezés, mint eszköz, ezt a tudást adja a páciens kezébe. De miután gyakran fájdalmas lelki tartalmakat érintünk meg vele, nagyon körültekintően kell használni. Használatához sok háttértudásra van szükség. Mert ha tudatlanul alkalmazzák, sok felesleges fájdalmat lehet vele okozni a páciensnek (pl. „szét lehet őt szedni” vele). Holott, ennek éppen ellenkezőjére, a felesleges fájdalom feloldására, és a páciens “összébb rakására” való.

E félreértéseknek gyakran van kisebb-nagyobb valóság-átszínező vagy torzító hatása is. A folyamat automatizált, a páciens talán nem is tud a működéséről (s így nem tehet ellene semmit). Illetve, ami (pont azért, mert nem tehet ellene semmit) akadályozza a páciens számára kielégítő emberi kapcsolatok kialakítását nem csak az ülésen, de azon kívül is. Ezért a valóság-átszínezés pillanataira, kiváltó okaira és körülményeire érdemes sok figyelmet fordítani. Az expresszív terápiák így mintegy vadásznak az ilyen pillanatokra, és igyekeznek olyan tudással felvértezni a pácienst az átszíneződésről, amivel visszaszerezheti az irányítást a robotpilótától. Azáltal, hogy finoman és megértően felhívják rá a figyelmét, épp robotpilótán repül. A felvértezés úgy történik, hogy a szakember, majdhogynem direkt frissíti a rosszul működő én-részt. Mintha telepítenénk egy új biztonsági frissítést az operációs rendszerbe.

A szupportív terápiákban a szakember e helyett igyekszik kikerülni, hogy negatív szerepet vegyen fel, és figyelmét inkább a megsérült én-rész erősítésére fordítja (ezt az én-részt védi az automatika azzal, hogy a páciens védekezni kezd), ezzel mintegy kifogva a szelet a védekező manőver / rosszul működő én-rész vitorlájából: ha a terapeuta semmi ijesztőt nem tesz, minek védekezni? A páciens a szoftverfrissítést ilyenkor saját maga végzi el új tapasztalataira támaszkodva. Ha következetesen a pozitív én-részre figyel a szakember a negatív helyett, a páciens pl. rájöhet arra, hogy a harag, aminek megjelenésére számított, csak nem jön el. Felesleges várnia. A terapeuta empatikus marad, így a páciens feleslegesen ijed meg. Vagyis, akkor, nem kell mindig félnie. A páciens maga mondja ki, hogy egy reakciója elavult. Ez azonban hosszabb és kicsit bizonytalanabb folyamat, mintha a szakember végezné az értelmezést, illetve vannak komoly korlátai. Feltétele pl. a képesség, hogy a páciens elméjében ne torzuljanak annyira az események, hogy a szakember empátiáját mindig félreértse. Feltétel még, hogy a páciens ne szorongjon annyira, amikor azt hiszi, bántják. Illetve ne kérdőjelezze meg önmagát (ki is vagyok én?) annyira, amikor rájön: félreérti a helyzetet, és többször ijed meg, mint indokolt lenne (melyik vagyok én? Aki fél vagy aki bátor??). Abban az esetben, ha a páciens e feltételekkel nem rendelkezik, akkor e tudásra (az ún. belátásra) magától kevés a lehetősége. Vagyis a rosszul működő én-rész nem épül hozzá a jól működőhöz, s így a pszichoterápiás értelemben vett gyógyulás (a személyiségszerkezet átalakulása a rosszul működő én-részek folyamatos beépítésével) is elmarad. A fő cél ilyenkor legfeljebb a valóság elviselésének könnyítése lehet csak. A terapeuta ugyanis nem törekszik az ilyen belátás, ill. a belátások és empátiás megértés kombinációjának ismételgetésére (az ún. átdolgozásra) direkt módon (a folyamat inkább spontán lefolyású, természetes ütemet követ; és ha elakad, hát elakadt). A páciens így nem feltétlenül tudja meg, hogy ideje az operációs rendszert vagy a térképét frissíteni.

Mivel az ülések időtartama korlátozott, nem mindegy, melyik megoldásra fordítjuk az időnket: a tudás átadására a robotpilótáról vagy a pozitív én-rész támogatására. Miután a rosszul működő én-rész gyakran a pozitív én-részt védelmezi a támadásoktól (ezért nem mindegy, melyik én-rész hatalma nagyobb, ki véd kit), a kettővel egyszerre egy szakember nem mindig tud foglalkozni. Valamelyik szinte mindig nagyobb hangsúlyt fog kapni. Ha azt szeretnénk, hogy mindkét én-rész teljes figyelmet kapjon, több ellátási formát érdemes egyszerre alkalmazni. Ehhez több szakemberhez kell járni. A gyakorlatban ilyesmire leginkább pszichoterápiás osztályokon van lehetőség, mert annyira idő – és munkaigényes egy ilyen eljárás-kombináció, hogy jól szervezett team-munkában végzett, szanatórium-szerű (egész napos/bent fekvéses) ellátás keretei között oldható meg a leghatékonyabban. Ilyenkor módszerkombináció, azaz pszichoterápiás osztályra való félvétel javallott.

Van valami GyiK-ja? Itt talán talál rá választ.

Folyt. köv.