Amikor nincs válasz – a disszociáció

Egykor elég sokat foglalkoztam ezzel a, röviden-tömören, személyiséget védő folyamattal, ami a pszichés önvédelmünk egy már nagyon korán megjelenő formája. Képzeljük el úgy, hogy a terv szerint két esetben igen hasznos. Winnicott szerint (ha jól emlékszem), 1) ha olyan dolog történik az emberrel, aminek nem kéne megtörténnie, vagy 2) olyan dolog nem történik meg vele, aminek meg kéne történnie. Többnyire a gyermekkori és felnőttkori traumák tartoznak ide. 

Elhárító/védekező mechanizmusok

Azok számára, akik pszichodinamikus szemléletben dolgoznak, Gabbard (2009) szerint fontos feladatuk az elhárító mechanizmusok vizsgálata. Ezek olyan folyamatok, melyek védik az én (vagy az önmagunkról alkotott tudás – a self) tudatos részét a tudattalanba száműzött pszichés tartalmaktól. Elháríthat elfogadhatatlan érzést és gondolatot (a tárgy-kapcsolat elmélet szerint akár egész kapcsolati mintát) is, annak érdekében, hogy fenntartsa az önértékelést, a biztonságérzetet, megakadályozza a fontos kapcsolataink elvesztését. Ezek a folyamatok szinte mindig kihatnak a másokkal való kapcsolatainkra, így aztán az ember magával hozza őket a pszichológiai vizsgálatra is (az is egyfajta kapcsolat). A mostani téma szempontjából főleg az a kapcsolódási forma a fontos, amikor az ember a saját fantáziavilágába vonul vissza a szorongató külvilággal szemben. Ezzel párhuzamosan a külső szemlélő távolinak, olykor elérhetetlennek észlel minket. E távolság egy szakadékot, törést vezet be a valóság (belső és külső, enyém és az övé) azon elemei között, melyek ideális esetben kapcsolódni szoktak egymással. A disszociáció során, szélsőséges esetben, az elfogadhatatlan emlék leválik az önmagunkról való tudásról (a self-ről), hogy megadja az érzést: kontrollálunk egy olyan helyzetet, melyben amúgy nagyon kiszolgáltatva éreznénk magunkat. Hátránya viszont, hogy a levált emlék nem hozható vissza olyan könnyen, sőt, akár az emlékezetünk is módosulhat miatta. Legegyszerűbb esetben egy kellemetlen élményre a páciens nem emlékszik, s a maradék emlékeiből olyan képet alkot a helyzetről, mint pl. “nem is volt annyira vészes”. “Kigurultuk”. “Utólag csak a szépre emlékszik az ember.” 

Utóbbit elég sokat hallottam a múltban, főleg olyanoktól, akik olykor embertelen körülmények között álltak helyt. Az ő pszichés védelmükre elég komoly védőhálót is létrehozhatnak, hogy a disszociatív folyamatokat kézben tartsák (Janovics, 2019). Gabbard (2008) a hipnotikus állapotokhoz hasonlítja a folyamat eredményét: a események egy részébe az ember belemerül, más részeit figyelmen kívül hagyja. Ez segít, hogy megőrizzük a kontroll érzését, miközben általunk befolyásolhatatlan események zajlanak velünk, majd késleltesse az így szerzett élmények átérzését addig, amíg biztonságosabbá nem válik a helyzet. Nem csak az események meg nem történtté tétele a lényeges, hanem az is, amit az adott esemény az emberrel csinál: rendszerint olyan reakciót vált ki belőlünk, ami a mindennapi énképünkbe nem illeszkedik (pl. azért, mert nem tudunk vele mit kezdeni). Az esemény emléke mellett így ez az én-rész is letiltásra kerül. Az elfojtástól annyiban különbözik a dolog, hogy elfojtás esetén az adott érzést át tudjuk élni, az emléket elő tudjuk hívni, sőt, cselekedni is tudunk – csak közben utáljuk az egészet, de minimum szorongunk közben. Annyira “nem akarjuk ezt az oldalunkat megmutatni”. Amikor pl. haragosak vagyunk, akkor csak nagyon óvatosan merünk hangot adni a véleményünknek. Van folytonosság a haragos és nem haragos énünk között, csak az egyik nehezebben jön elő. A disszociáció ettől annyiban tér el, hogy a disszociált én-rész “nem mi vagyunk / nem én vagyok”. Ennyire “különbözik” tőlünk. Vagyis az én két részre hasad. Van, aki a hasítás és a disszociáció között nem is nagyon tesz különbséget (pl. Caligor et al., 2007). Feeling-re viszont van különbség: hasításnál az ember fekete-fehér módon gondolkodik, érez, gondol, cselekszik. Egyszer így, aztán egy hirtelen váltás után amúgy. Egyszer nagyon kedves (haragnak nyoma sincs), másszor nagyon dühös (kedvességnek nyoma sincs). Egy minket dühítő helyzetre tehát van válasz, csak nagyon elüt attól, ahogy létezni szeretünk általában. Disszociációnál viszont rendszerint, ahogy eddig láttam, nincsen válasz: lefagyás, megdermedés, feszült csend, totál blokád van. És fogalmunk sincs miért. Jobb esetben el tudjuk képzelni, mit szeretnénk csinálni, talán át is éljük valahol, milyen jó lenne. De csak fantázia szintjén, ha viszont meg is kéne tenni a vágyott dolgot, földbe gyökerezik a lábunk, és nem tudjuk, mi legyen. Ha már visszavonulás, menekülés van, lehet, szerencsésnek mondhatjuk magunkat.

Az egyik eset tehát, hogy valami nincs ott, aminek ott kellene lennie. 

A másik, amikor valami ott van, aminek nem kéne lennie. Ilyet látunk a PTSD valósághű rémálmaiban, flash-back-ekben (felvillanás szerű, realisztikus emlék, amibe szó szerint benne van az ember.

Gabbard (2008) összefoglalója szerint a disszociatív folyamatokkal való munka hosszú és sok türelmet igénylő munka, de szilárd dinamikus ismeretek birtokában sokat lehet segíteni a páciensnek, hogy visszanyerje a folytonosság érzését (megtalálja azt az önmagát, ami eddig hiányzott neki, vagy tudjon olyan helyzetekben is reagálni, ami eddig lefagyással vagy visszavonulással járt). egyik fontos feladat, hogy a páciens átélje, joga van azt érezni, amit érez. Fontos, hogy ilyenkor nem katarzisról vagy az élmény újra életéléséről van szó, azzal csak bántjuk a pácienst. Ehelyett a terapeuták feladata, hogy rámutassanak, hogyan vesznek részt a páciensek akaratuk ellenére újra meg újra ugyanabban az ördögi körben, s az ezzel a felismeréssel járó, kellemetlen élményeket segítsenek elviselhetőbbé tenni. 

További olvasnivaló:

  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon Könyvek.
  • Gabbard, G., O. (2008). A pszichodinamikus pszichiátria tankönyve. Negyedik kiadás. Lélekban Otthon Kiadó.
  • Janovics, F (2019). A klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia eszköztára a Magyar Honvédségben – ahogy egy fiatal klinikus látta. In Kapitány-Fövény, M., Koncz, Zs és Varga, S, K (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia? 2. rész

A post második része (én mondtam, hogy sok mindenben)

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Vagyis olyan folyamatokat próbálunk üzembe helyezni, amik aztán szinte maguktól, természetes úton teszik feleslegessé (legalábbis kevéssé erőssé) a védekező manővereket (amik szorosan kapcsolódnak e negatív személyiség-részekhez). Erre lesz egyfajta szerepmodell a terapeuta, aki megtartja a jó kapcsolatot a pácienssel a problémás én-rész ténykedése ellenére is. Vagyis (a pácienst is meglepve) nem vesz fel negatív szerepet. Akkor is igyekszik a támogató szerepben megmaradni, ha a páciens ezt az oldalát egyáltalán nem látja már (hogy sikerrel jár-e, az fontos kérdés. Ha nagyon nem, szakpszichoterápiára lesz szüksége a páciensnek). A mód, ahogyan a terapeuta kezeli a problémás-oldalt, mintegy beépül a páciensbe (azonosulás), aki saját, negatív oldalával való megküzdésben erre a mintára később támaszkodni tud majd. Ez közvetett módja e problémás részeinkkel való munkának: addig erősítjük a pozitívat, amíg a negatív én-részek már elviselhetőbbek lesznek. Ez nem lehetséges akkor, ha a problémás én-részt egyszerűen letagadja vagy figyelmen kívül hagyja a terapeuta. Azaz a negatív érzésekre odafigyelünk, de nem helyezünk rájuk akkora figyelmet, legfeljebb akkor, ha a páciens a kapcsolat, a terapeuta és saját pozitív oldalát szinte teljesen szem elől téveszti. Az így keletkező, negatív világba, negatív kapcsolatba az expresszív terápiák merészkednek be, főleg azért, mert jól megfogalmazott céljuk van e negatív világ megismerésével (erről nyújtanak tudást a páciensnek).

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Ugye, itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno, közvetlenül erősítjük meg. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége.

~na persze, egyáltalán nem mindegy, mennyi szorongással tud megküzdeni valaki.

Szorongástűrő képesség szintjén

A tiszta expresszív terápia a sérült én-rész igényeit (megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is. A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos kereteket igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

~Ha olyan mértékű szupportálásra van szükség, hogy a teljes figyelmünk erre kell irányuljon, akkor a (szak)pszichoterapeutának sincs más választása, mint szupportív terápiát javasolni/csinálni. Ha még azzal sem tudjuk megtartani a pácienst a szorongásaival szemben, akkor gyógyszerrel érdemes kombinálni a terápiát – általában ekkor javasolnak pszichoterápiás / pszichiátriai osztályos ellátást. Gyors és megbízható szorongásoldás ugyanis leginkább biológiai úton érhető el. Még ha a páciensnek ijesztő is. Ha a kérdés az, mikor éri meg szupportív terápiát, és mikor éri meg expresszív terápiát csinálni, a válasz: a pácienstől függ, a javaslat személyre szabott.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket): felkészíthető rá. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Nem mindegy, hol állunk frusztrációtűrés és valóság értékelés ügyileg. Azoknak például, akiknél a pszichés védelem elég rugalmas, nem feltétlenül van szüksége értelmezésekre, mert maguktól is rájönnek (erm, egy idő után talán képesek rá), hol futott zátonyra a terapeutával való kapcsolatuk. Ők (hát, egy idő után talán már) tudják, hogy félreértés történik, és képesek a negatívba fordult kapcsolatból maguktól visszatérni egy pozitívba. Flaskay (2010) szerint náluk, az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is.

~Ha belegondolunk, logikus a dolog: jól viselik a szorongást, ami a félreértések elismerésével jár, és képesek különböző én-részeik megélésére is. És képesek hozzáférni saját, akár fájdalmas élményeikhez is (többnyire) anélkül, hogy azok teljesen átszíneznék a világlátásukat és a kapcsolataikat.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, e félreértésről még csak nem is tudnak. A negatívba fordult kapcsolatból maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

~Ismét csak logikus a dolog. Az nem provokálja a szorongásaikat, és a módszertana a félreértések helyett (több különböző valóság egyeztetése) a saját valósággal való kapcsolat erősítésére koncentrál (nem zavarjuk össze az amúgy is összezavarodott embert holmi alternatív helyzetértelmezésekkel).

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

~A fentiek ismeretében ez is logikus javaslat. Minél kevesebb a két ülés közt eltelt idő (minél több ülés van egy héten), annál mélyebb és intenzívebb lesz az ellátó és ellátandó között a kapcsolat, és annál valószínűbb, hogy a páciensre jellemző, kapcsolatszabályozási torzítások is megjelennek majd az üléseken. Félreértéseket okozva, frusztrálva a pácienst, ami végül szorongáshoz vezethet (lásd e post első részét). Ezek a torzítások a kezelőt rákényszeríthetik, hogy a terápiás cél elérése érdekében többet foglalkozzon a kapcsolat negatívba fordulásával (nagyobb eséllyel is fordulhat negatívba a kapcsolat, ha gyakrabban találkozunk és több „kínosabb” dolgot tudunk meg a páciensről). Ami, ugye, nem célja a szupportív terápiának. Így talán érthetőbb, miért nincs részletesen kidolgozva a terápiás szerződés a szupportív terápiában: ez olyan rugalmasságot visz a kezelésbe, ami több teret enged a páciens igényeinek, így kevésbé frusztráló vagy szorongató számára. Ezért a heti egy vagy kevesebb ülés, illetve gyakoribb találkozások mellett az ajánlott 20-30 perces időtartam ülésenként (Szőnyi és Füredi, 2008). Így talán az is világosabb, miért ajánlja Flaskay (2010) a szupportív terápiát olyan embereknek, akik gyorsan szeretnének túl lenni a tüneteiken (a feltáró terápiák többsége mélyebb kapcsolatot igényel, aminek idő kell, hogy kifejlődhessen) vagy nem bíznak másokban (számukra a gyakori és mélyebb megismerést lehetővé tevő találkozás igen félelmetes dolog lehet). Krónikus betegségek és problémák mellett sokszor pedig elegendő a problémával való megküzdés erősítése, nem kell teljes kapcsolati mintákat (struktúrát)  átalakítani (azaz gyógyítani). Önsértés és öngyilkossági krízis, krízis és trauma mellett eleve szükséges a személyiség értékes oldalának megerősítése; pl. border—line személyiségzavar esetén, ahol a pozitív én-képet pillanatok alatt elsodorhatja egy hirtelen hangulatváltás, ami nagyon elviselhetetlenné teheti az egész életet (ugye, e zavar jellegzetessége a szélsőségesen fekete-fehér világszemlélet. A fekete világ pedig nagyon elviselhetetlen tud lenni a fehér párja nélkül).

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Egy nálam bölcsebb ember megjegyezte nekem, hogy ha a szupportív terápia felépíti a pozitív-ént, akkor az expresszív terápia lerombolja-e azt a negatívba forduló kapcsolat „engedélyezésével”?

Épp ellenkezőleg! Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész szertelenkedését (a szorongást, amit okoz). Sőt, semlegesítheti azt (általában a szakember segíti őt ebben), és a negatív én-rész elsőre negatívnak hitt tulajdonságait (pl. agresszió, szexuális vágyak) magába olvaszthatja (integrálhatja). Ezáltal mindkét én-rész bővül. A magába olvasztás során (mondjuk úgy, melléktermékként) jelentkező szorongást a megfigyelő-én már jobban elviseli, így a terapeuta is több időt szánhat a védekező manőverek és negatív én-részek megmutatására. A pozitív én-rész segíti a terapeutát abban, hogy a terapeuta helyett elviselhetőbbé teszi a szorongást. A terapeuta pedig segíti a pozitív én-részt abban, hogy megmutatja, mihez lehet kezdeni a negatív én-részekkel. A hangsúly ilyenkor azért is lehet a negatív én-részen és a negatívba fordulás is azért engedhető, mert a pozitív én-rész már elég erős hozzá; nem kell külön időt fordítani a felfegyverzésére. Azaz az expresszív terápia épít a szupportálás eredményére, nem pedig lerombolja azt.

~Ez a ráépítés megjelenik a hatótényezők (a terápia hatóanyagai) terén is.  Hogy miként? Majd később írok erről, mert lassan begyulladnak az ízületeim a sok gépeléstől.

Joggal merülhet fel a kérdés, ha még nem zavartam senkit rendesen össze, hogy akkor én mégis mit csinálok? Itt a válasz.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.