Miért lehet ijesztő az első alkalom a pszichológusnál?

Az egyik leggyakoribb félsz a pszichológiai vizsgálattal kapcsolatban, amivel az első találkozás során eddig találkoztam, hogy a páciens attól tart, kiderül: bolond. Ennek két fő alfaja van, ahogy látom.

  1. A tünetek vagy nyugtalanító pszichés/testi reakciók teljesen váratlanul jelentek meg. Annyira elütnek a “normál” viselkedésünktől, hogy számunkra és környezetünk számára rémisztőek és meghökkentőek, egyben érthetetlenek is. Nem illeszkednek ahhoz a képhez, amit a mindennapokban alkotunk önmagunkról, ill. mások alkotnak rólunk (sok esetben e kettő szorosabban kötődik egymáshoz, mint hinnénk).
  2. A nyugtalanító reakciók a saját, rég megszokott viselkedésünk, gondolkodásunk felerősödött formái, így sokáig nem okoznak különösebb ijedelmet. Esetleg már régóta sejtjük, hogy valami nincs rendjén, de egészen addig, amíg tényleg nincs más választásunk, halogatjuk a szakemberhez fordulást. Amire a legkevésbé szükségünk van, miközben a saját reakcióink szép lassan kicsúsznak a kontrollunk alól, az az, hogy bolondnak, betegnek vagy őrültnek nézzenek minket, illetve nézzük saját magunkat.

Mindkét típusú félelemben közös, hogy nem akarjuk önmagunkat bolondnak vagy mentális betegnek elkönyvelni. Amikor kicsit mélyebben belekérdezek ebbe a félszbe, rendszerint egy másik félelem jön elő. Mint amikor a világot tartó teknősről kiderül, hogy az is egy teknősön áll:

  1. A félelem attól, hogy már nem vagyok képes élni a megszokott életem, és talán soha nem is leszek az. Amiből baj lesz, mert sok mindent elveszthetek, ami számomra eddig értékes volt.
  2. A félelem, esetleg attól, hogy mások vagy önmagam előtt szégyenülök meg. Amiből baj lesz, mert ha mások kifiguráznak, elutasítanak, vagy én hidegülök el másoktól, nagyon hamar magamra maradhatok, elveszthetek valakit, aki számomra fontos.
  3. A félelem attól, hogy már nem kapom vissza a régi énem értékes oldalát, amit most valamiért nem tudok előcsalogatni önmagamból, mert ez a nyavalyás érzés vagy ember vagy helyzet akadályoz benne.
  4. Esetleg a félelem attól, ha eddig sem éreztem túl jól magam a bőrömben, ezzel a fura reakcióval végképp elvesztem az esélyem a boldogságra.

Persze, bármikor szembejöhet velem egy olyan félelem, amit eddig még nem láttam. Vagy, a régi ismerős aggály kerül elém új, csak a páciensre jellemző köntösben. De így vagy úgy, sokszor talán nem is önmagában a “megbolondulás” okozza a legtöbb rémületet, hanem az a bizonyos veszteség, amit magával hoz.

Amikor változik a szélirány

A megbolondulás vagy megőrülés, esetleg megbetegedés helyett én jobb szeretem e félelmeket abból az irányból megközelíteni, hogy ami első látásra betegségnek vagy zavarnak tűnik, az könnyen lehet, hogy elavult alkalmazkodás egy olyan helyzethez, amilyennel eddig még nem találkoztunk. Változnak az idők. Új szelek fújnak, de a hajó csak nem akar elfordulni. Az a hajó ebben az esetben a páciens.

Sok esetben nem is az a kérdés hát, hogy emberünk viselkedése vagy reakciója most mennyire patológiás-e. Őrület-e, vagy hülyeség. Az, hogy patológiás-e, többnyire nekem nyújt fontos információt a tekintetben, hogy milyen ellátást javasoljak neki. A diagnózis, ha egyáltalán adható, nekem ad hasznos információt a tekintetben, hogy elvállalhatom-e a pácienst, vagy biztonságosabb ellátásra (orvosi felügyelet, fekvőbeteg osztály, stb.) volna-e szükség. Esetleg a páciensnek esélyt ad, hogy megnevezze az állapotot, ami kínozza, és utánakeressen a neten megoldási lehetőségek után kutatva (hogy utána elsőre többnyire halálra rémüljön attól, amit talál). De hogy pontosan mit tegyen annak érdekében, hogy megóvjon vagy megszerezzen valami számára fontosat, semmi hasznosat nem árul el a diagnózis sem nekem, sem a páciensnek (nah, jó, most igazat adok bár tanáromnak, gah). Nekem főleg azért nem, mert ha fel is vázolok egy sor kezelési lehetőséget a kutatási eredmények alapján, a páciens sokszor megmarad nálam (hacsak nem mondom egyértelműen, hogy nem értek ahhoz, ami neki a legjobb lenne, vagy nem vállalhatom el, mert magánban nem volna elég biztonságos a dolog). Faramuci módon, amennyire fél valaki attól, hogy betegnek nyilvánítom, az én tapasztalatom alapján annyira csekély haszonnal bír, ha végül találok nála bármit is. Bár, volt, akit megnyugtatott a dolog.

Sokszor ijesztő, ha a félelmem, hogy talán beteg vagyok, egyszer csak visszapislant rám egy pszichológiai javaslatról, iránydiagnózis formájában. Még rosszabb lehet, ha a páciens tőlem hallja, hogy akkor most irány a szakorvos. Ebben a pillanatban ugyanis a kezdeti félsz véresen valóságossá válik, a gyanú beigazolódik, és látszólag nincs már menekvés vagy remény. Jó, van aki megnyugszik, mert már sejtette, hogy ez a baj, és tudja, hogy kezelhető. De itt sem a betegség címke maga, ami a galibát okozza: hanem az, hogy a páciensnek innentől kezdve nincs ötlete a “hogyan továbbra”. Ha csak betegség-egészség megkülönböztetésre utaznék, nekem se nagyon lenne.

A “betegség” “zavar”, a “zavar” “elavult alkalmazkodási kísérlet”

A “hogyan továbbra” mindkettőnk számára inkább az a kérdés adott választ eddig, hogy ezek a fura reakciók mégis milyen logika mentén működnek.

Igen, nem elírás: logika mentén. Ezt a logikát pl. Jung a célra irányulásban, a finalitás elvében (is) (ami a kauzalitás ellentéte) ragadta meg:

A fejlődési elmélettel kevésre jutnánk a finális nézőpont nélkül. Még Darwin is, ahogy arra Wundt rámutatott, dolgozott olyan finális elképzelésekkel, mint az adaptáció. A differenciáció és fejlődés kézenfekvő ténye soha nem magyarázható kimerítően az okság fogalmával; szükséges hozzá a finális nézőpont is, amit az ember ugyanúgy a pszichés evolúciója során hozott létre, mint az okság fogalmát. 

A finalitás elve szerint, az okokat egy cél eléréséhez szükséges eszközökként foghatjuk fel. Egy egyszerű példa erre a regresszió. Okát tekintve, a regressziót okozhatja az anyához való fixáció. De a finális álláspontból értelmezve a libido az anya-imago-hoz regrediál annak érdekében, hogy olyan asszociációkat találjon az emléknyomok között, melyek segítségével a további fejlődés lehetségessé válik, például egy szexuális rendszerből egy intellektuális vagy spirituális rendszer irányába. (Jung, 1975, 23.o., Loc 534, [42][43])

Vagyis, mondjuk, egy krízisállapotra jellemző, tapadékony, ráutalt, magatehetetlen és követelődző viselkedést mutató embernél nem elég, hogy az állapotromlást és a viselkedés éretlenségét az anyához való, túlzott ragaszkodással magyarázzuk. Feltehetjük azt is, hogy krízis során a pszichés energia arra megy el, hogy a páciens az emlékei között élő anya-képhez, anyai gondoskodás emlékeihez tapadó többi emlék között kutat, olyan rég elfeledett megoldási lehetőségeket keresve, mellyel képessé válna, mondjuk, egy durva veszteség élményből megerősödve kijönni. Jóllehet, Jung itt az ember(iség) fejlődésére utal ösztönlényből értelmes, majd spirituális lényekké.

Ha feltételezzük azt, hogy az evolúció során megjelent nagyfokú változatosság azt a célt szolgálja, hogy az élet a legtöbb helyen életképes maradjon (ami cél és nem ok), akkor feltehetjük azt is, hogy a pszichés folyamatoknak (tekintve, hogy a természet részei, és hogy az embergyermek valahol végigjárja az evolúciós fejlődés lépcsőfokait is) sem csupán oka, de célja is van.

E “milyen logika mentén működnek”cucc megértése nagyon hasonlít ahhoz a hozzáálláshoz, amit másutt Jung az álmok értelmezéséről ír. Szerinte azért mondjuk, hogy az álomkép, amit látunk, a felszínen persze, nem igazi (hamis), mert nem értjük. Jobban tennénk, szerinte, ha inkább egy olyan szövegnek tekintenénk, ami értelmetlen, de nem azért, mert az értelme el van fedve (és amit az álomkép mögé látva egyértelműen megtalálnánk, ha az álom hamis képe el nem fedné azt), hanem mert mi nem vagyunk képesek elolvasni. Nem mögéjük kell látnunk, első körben, hanem meg kell tanulnunk elolvasni. Az álmok értelmezése így azzal indul, hogy megvizsgáljuk az álom kontextusát (Jung, 2005). Nincs ez máshogy a páciens “fura dolgaival” sem. jó sok idő megy el arra, hogy megtanuljuk olvasni őket.

Sokszor megérthetjük e logikát és célszerűséget aszerint, hogy milyen szerepet tölt be a jelenség az ember életében, mi a funkciója. Ebben az értelmezésben a tudattalan tartalom (pl. tünet) célra irányul (Jacobi, 2009). Például egy eddig nem ismert, de az ember életét megkeserítő pszichés folyamat egy szerep felvételére kényszeríti az embert a fontos emberi kapcsolataiban, amit kiolvashatunk abból, hogyan viselkedik másokkal és a terapeutával (Caligor, Kernberg és Clarkin, 2007). Ebben az értelemben a viselkedés (tünet), akár az álomkép, egy szimbólum, amit visszafejteni, dekódolni lehet, ha megtanuljuk olvasni. A kódról vagy parancssorról a páciens elsőre  ritkán tud; ha tudna róla, nem cselekedne úgy, ahogy. Ennek rendszerint az az oka, hogy ez a parancssor (logika vagy cél) egy nem tudott tudásként, implicit emlékként működik. Teljesen automatizált a cucc, amit talán már akkor programozott belénk a környezetünk, amikor még azt sem tudtuk kimondani, hogy “ma-ma”.

A mentális zavar így elképzelhető egy stratégiaként vagy eszközként, ami az eredeti környezetéből kiszakítva már nem működik jól. Új környezetbe kerülve viselkedik régi módon a páciens, így viselkedése természetes módon tűnik érthetlennek, értelmetlennek, céltalannak, vagyis értelem nélkülinek, azaz bolondságnak vagy hülyeségnek. Pedig értelmezhető úgy is, mind egy másik világ nyelvezete. Ebben az értelemben a “betegség” inkább egy egykor hasznos vagy épp természetes funkció zavara, ami attól válik zavarrá, hogy zavarja az új helyzethez való alkalmazkodást. Vagyis a zavar egy elavult stratégia is lehet.

Innentől kezdve pedig már nem is az a kérdés a pszichológusnál, hogy betegség-e a dolog, amivel szemben állunk. Sokkal inkább az, hogyan működik ez a stratégia, hogyan működik rosszul, és hogyan működhetne jobban? Az első interjúnak, nálam legalábbis, pont az a célja, hogy kiderítsük: a Mátrix melyik parancssora szorul frissítésre, és hogyan frissítsük azt. 

Hülye pszichológus

Nem normális gondolat? Hát, nem az. Olyannyira nem, hogy amikor nem-páciens kérdez meg engem arról, hogy szerintem az ő életében mi miért alakul így, vagy hogy egy álom miért zargatja, a válaszom rendszerint elüt attól, amit “józan ésszel” elvárna. A róla vagy a helyzetről vázolt képem annyira nem egyezik azzal, amit addig gondolt magáról, hogy engem néz inkább hülyének: hát, ő nem így gondolja. Persze, hogy nem. Ezért kérdi tőlem magánemberként, és ezért nem keresett még szakembert magának a tisztelt kérdező. Már azelőtt el volt vetve a kényelmetlen nézőpont, hogy a kérdés megszületett volna, szerintem leginkább azért, mert a helyzet vagy az álom nagyobb szenvedést nem okoz. Ha okozna, már nem lehetne azt a másik nézőpontot olyan könnyen vagy olcsón letagadni, mert az eddig “nem úgy van az szerintem” alapon szerveződő logika még működik. Ha elég komoly a szenvedés és az ijedelem (esetleg bölcs előrelátás hozza a pácienst, aminek mindig lehet örülni), az azért is van, mert a “nem úgy van az” alapon szerveződő megoldási kísérletek már nem működnek. Az ember immáron rákényszerül (vagy önszántából válik nyitottá), hogy nyisson egy új nézőpontra. amíg a saját világunk kényelmes, addig a kényelmetlen világot nem szívesen engedjük be. Komfortzóna, ugye. Ebből a szemszögből nézve, a páciens nem azért jön hozzám, mert bolond, hanem azért, mert nem akar azzá válni. Pontosabban, azért jön, mert nem szenvedésen megy keresztül (okság), de ebből a szenvedésből ki szeretne jutni (finalitás). Ez az első pszichológiai vizsgálat finális nézőpontja. És nem azért jön, mert bolond, hanem épp ellenkezőleg: azért jön, mert nincs más ötlete, vagy éppen ez a legjobb, ami eszébe jutott. Eszközt keres arra, hogy dűlőre jusson a pszichéjével. A pszichológia pont ilyen eszköz. Butaság használni?

Ebben az értelemben, mondhatnánk azt is, hogy az a dőre, aki bár szóban kíváncsi arra, mi miért történik vele, mégsem veszi fontolóra a szakember válaszát. (Jó, nem nevezünk senkit dőrének. Ez is egy megoldás, hogy maradunk a saját válaszunknál. Ilyenkor mindig mindenkinek azt mondom, hogy ha nem okoz szenvedést, felejtse el.) Bezzeg a beteg ember! Ő még fizet is érte. De ciki!

-.-‘

Egyre inkább kételkedem abban, hogy a beteg-egészséges elkülönítésnek pszichiátriai ellátáson kívül van-e használható vonatkozása. A “mentálisan beteg” ember inkább hasonlít számomra egyfajta “child of ill omen“-re. Ezzel a hasonlattal informálisabb közegben rémisztgetem a népet. Az evolúciós fejlődési nézőpontból, fejlődés pszichopatológiai nézőpontból olyasvalakiről van szó, akinek peche volt: sok mindenbe nem lehetett / lehet beleszólása. A “hülyék” így leginkább annyiban különböznek a “nem hülyéktől”, hogy a “nem hülyék” bemákolták az életüket. Oké, Jung (1999) figyelmeztet, hogy nincs véletlen, csak olyan eseménysor, amit nem érünk fel ésszel. 

Ha jól ismerem a diagnosztika logikáját, akkor a diagnosztika során sem az a végső kérdés, hogy melyik betegségről van szó? A végső kérdés az, hogy mit tegyünk. A diagnosztika, betegségek megállapítása ennek csak az első lépése. Nem kéne itt leragadni. Az e válasz felé vezető úton a diagnózis (melyhez elvileg – bár a pszichiátria valahol pont kivétel – egy kórok és kórfolyamat is tartozik) csak egy lépcső. A logika szerint ha tudjuk a kórt, akkor tudjuk a kórokot és a kórfolyamatot is. Van azonban egy ok, amiért könnyen le lehet itt ragadni. Az első lépcsőnél. Az, hogy kevesen tudják, mi legyen utána. A páciens számára sokszor a legijesztőbb, hogy az ő tudása annál a pontnál, hogy “zavar”, véget ér. Azé is, aki ezért talán megbélyegzi, mert onnantól, hogy “beteg”, azt is mondjuk: “nem az én dolgom, ebben a világban nem vagyok otthon, és nincs is rá szükségem, hogy otthon legyek”.  A nem-tudott dolog, a nem-tudás az ijesztő mindkét fél számára. A szakember tudása, aki gyógyításra adja a fejét, itt kezdődik. És ideális esetben a szakember ezt a tudását átadja a páciensnek, így a páciens szorongásai is oldódhatnak menet közben.

További olvasmányok:

  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.
  • Jacobi, J. (2009). C. G. Jung pszichológiája. Animus, Budapest.
  • Jung, C., G. (1975). Structure and Dynamics of the Psyche. The collected works of C. G. Jung. Complete Digital Edition. Vol. 8. 2nd Ed. Bollingen series XX, Princeton University Press. 
  • Jung, C., G. (1989). Bevezetés a tudattalan pszichológiájába. Európa Kiadó.
  • Jung, C., G. (1999). Szellem és élet. Kossuth Kiadó.
  • Jung, C., G. (2005). Modern Man in Search of a Soul. Routledge Classics, London and New York.

Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

Ez a post tele lesz kérdésekkel és olyan logikai műveletekkel, mint „és”, „ha”, „vagy”. Érdemes lehet egy-egy mondatot többször átolvasni, mert könnyű lehet elveszni a sok lehetőség között. Minden kérdés mögött olyan aggály van, ami egykor szembejött velem a gyakorlatban az ellátandók részéről. Még ha elméletinek is tűnik a kérdés, egykor akadt legalább egyvalaki, aki számára fontos volt az adott kérdés, amikor pszichológust választott.

Korábban volt szó róla, hogy ezt az eljárást kiegészítő terápiaként, nem vezető gyógyító eljárásként alkalmazzák. Gyógyulást a legtöbb esetben nem várnak tőle. Akkor mégis, miért lenne jó ötlet ilyen ellátásban részt venni? Jogos kérdés, főleg olyan városokban, ahol szakpszichoterápiák könnyebben elérhetőek. A szakpszichoterápiák eleve magukba foglalják a szupportív terápia támogató légkörét. Sőt, sok szakpszichoterápiás ellátás, bizonyos határok között, módosítható úgy, hogy a szupportálás nagyobb hangsúlyt kapjon a terápia alatt. Így aztán, ami hatótényező megvan a szupportív terápiákban, az megvan a szakpszichoterápiákban is.

Ha a szakpszichoterápia eleve többet képes nyújtani, ha már gyógyításra önállóan alkalmazható, akkor a szakpszichoterápiához képest a szupportív terápia elég fapados eljárásnak tűnik. Nem? Kicsit olyan, mint a fapados légitársaság. Majdnem mindent tud, amit egy klasszikus légitársaság. Csak mindenből kicsit kevesebb van a szolgáltatásban. Kontraindikációból (olyan állapot, mely fennállása mellett nem javallott ilyen terápiás módszerrel dolgozni) is kevesebb van talán. Flaskay (2010) szerint, tágabb értelemben véve, az egyetlen ellenjavallat az antiszociális személyiség. A diagnosztikai értelemben vett, antiszociális személyiségzavarba hajló állapotokról van szó, nem a (felszínesebb) emberi kapcsolatokat kisebb-nagyobb mértékben kerülő (aszociális), de a társadalom értékrendjét javában betartó emberekről. A köznyelv gyakran keveri a kettőt. 

Tényleg, mint egy fapados járat: sokan tudnak vele utazni, igás ló, amivel célba lehet érni, a spécibb/nehezebben elérhető célok viszont legfeljebb átszállással (a legtöbb Airbus azért nehezen visz el Kínába vagy az USA-ba), vagyis specializált ellátóhoz való továbbirányítással érhetőek el. A kérdés most az, mikor érdemes elgondolkodni a fapados megoldáson, és mikor a spécin? Először is leszögezem: szakpszichoterápián mindig érdemes elgondolkodni. Illetve, ha szakember ajánlja alternatív ellátásként, érdemes megfontolni a szavait. Lehetnek viszont olyan esetek – ezeket korábban már felsoroltam Flaskay (2010) alapján -, amikor repülhetünk fapadossal is.

Először is, ott van a „nem kell mindenkit analizálni” kérdés. Sok esetben nem is éri meg próbálkozni az „analizálással”. A probléma nem olyan jellegű, hogy az egész személyiséget érintő ellátásra volna szükség. Esetleg előfordul, hogy a páciens, bár hasznára válna egy személyiség egészét kezelő eljárás, mégsem akarja azt. E mögött lehet korábbi rossz tapasztalat, elégedetlenség, amit az egykori terapeutával nem sikerült feloldani. Elképzelhető, hogy valaki olyan szakpszichoterápiát kapott, amely nem illett igazán hozzá (igen, a pszichoterápiás eljárások is olyanok, mint a kocsik. Van akihez nem illik a Prius, mások nem szeretik a Mercit, hiába megy, mint a meszes). A pszichoterápiás eljárások mögötti elméleti keret nagyban meghatározhatja, hogy miként értelmezi a szakember a páciensben lezajló folyamatokat, és hogyan kommunikálja azokat.  A páciens ilyenkor egyfajta nyelvet tanul, amivel megértheti a hozzá addig idegen nyelven (pl. tünetek formájában) beszélő lelki folyamatokat. Ha neki ez a nyelv nem megy át, mert teljesen mást gondol a lélek működéséről, hát akkor kényelmetlen lesz neki az adott szakpszichoterápiás nyelvezet.

Van, hogy nem lehet valakit analizálni, mert „tudattalanul nem engedi”. Nem áll rá készen, amit jobb tiszteletben tartani. Már csak azért is, mert a páciens úgyis otthagyja a terápiát, ha az számára vállalhatatlan kényelmetlenséget okoz. Pl. óriási szüksége van a másik feletti uralkodásra, vagy éppen annyira tart attól, hogy valaki az engedélye nélkül benne vájkál, hogy inkább félelmében bezárkózik. Előfordulhat, hogy a logikát nagyra értékelő emberről van szó (igaz, Mr. Spock?), és az érzelmek élethez hozzáadott értékében nem hisz – nem is motivált azokkal foglalkozni. És ha nincs motiváció, nincs terápia sem. Akármelyik is van, a páciens egyszerűen lezárhat, és ezzel, ha a módszer lényege pl. a szabad asszociáció (hogy mondjon cenzúra nélkül azt, amit akar), az egész módszertan átalakítására kényszerítheti a szakembert (mert a páciens nem mond semmit). Ilyenkor a lelki egyensúlyhoz elég lehet, ha pl. könnyebbé válik az élete egy bizonyos területen. Ilyenkor nem kell átstrukturálni a személyiséget teljes egészében. Elég csak egy részére koncentrálni. Ilyenkor elővehetjük az alap-pszichoterápiás eljárásokat is. Van olyan is, hogy ezt a „koncentrálást” maga a páciens szabályozza az ülésen, mert pl. nem bízik a terapeutában. Nehéz önkifejezést kérni tőle, pedig a módszer (pl. műveszetterápia) pont ebben volna erős. A szakpszichoterapeuták fel vannak erre készülve, de azzal már tényleg keveset tud csinálni egy specializált ellátó, ha a páciens eleve nem keres ilyen ellátást. Mert az neki nem szimpi. A szupportív terápia ilyenkor kézenfekvő választásnak tűnik: ha ló nincs, jó a szamár.

Van, hogy pl. egy orvosi kezelés (akár onkológián, gasztroenterológián, neurológián) viszonylag tág időtartamában kell segítség a betegség életvitelt megváltoztató jellegének elviselésére. Vagy, pszichiátriai osztályról frissen kiengedett páciens kér visszakísérést a „valóságba”. Itt sem feltétlenül kell gyógyítani (azt megoldotta a pszichiátriai vagy akár a pszichoterápiás osztály), de jó volna az elért eredményeket fenntartani, esetleg megakadályozni egy váratlan állapotromlást (pl. olyankor, ha valaki visszakerül ugyanabba a szomorú közegbe, ami az állapotromlásához hozzájárult vagy kiváltotta azt).

Van, hogy valaki nem bírja el a személyiség negatív részeivel való szembesülést. Az ilyen pácienst szét is lehet szedni akár azzal, hogy mesterségesen hozunk felszínre általa legszívesebben elkerülni kívánt én-részeket, emlékeket vagy érzelmeket. Mivel lehet szétszedni? Egyrészt, szorongással. A negatív részeinkkel, jungi kifejezéssel élve, az árnyékunkkal való találkozás szorongató élmény, és ha a páciens én-je (az a részünk, ami tartja a kapcsolatot a valósággal) nem elég erős e szorongás elviseléséhez (amit a terapeutája erőfeszítései is csak meghatározott szintig képesek megsegíteni), dezorganizálódhat: pl. olyan kívánságok vagy vágyak kerülnek hirtelen a tudatába, amikről eddig nem vett tudomást. Ha a valósággal való kapcsolat nem elég erős, akkor akár azt is megkérdőjelezheti az ember, hogy mire vágyik tulajdonképpen? Amire eddig vágyott, az valós volt? Ha, másrészt, egy elnyomott személyiségrész csinálja ugyanezt, a kérdés így néz ki: ki is vagyok tulajdonképpen? Már nem is tudja! Szörnyű érzés. A szakember, ideális esetben, mindig figyelembe veszi ezt a szorongástűrést, mielőtt „szétszed valakit”. Mert utána azt az embert „össze is kell rakni”, vagy kell annyi erőtartalékot hagyni a páciens számára, hogy az összerakást maga intézhesse el az ülés után. Olyan ez, mint amikor egy sportoló edzi fel valamely testrészét: ha a fájdalom meghalad egy szintet az erősítés során, és nem állunk meg időben, sérülés lesz az eredménye. A pszichológiában a fájdalom szerepét gyakran a szorongás tölti be.

Ezek mind szakmai kérdések, melyeket a szakember a kezelési terv felvázolásakor megvitat a pácienssel. Ha nem javallott (még) szakpszichoterápia, ill. a páciens nem akar szakpszichoterápiát és nem ellenjavalt (kontraindikált) a szupportív terápia, hát akkor egész barátságos megoldás a fapados ellátás is.

Aztán ott vannak azok a logisztikai kérdések, melyek a legjobb kezelési tervet is keresztül húzhatják.

Mi van, ha a páciens benne lenne pszichoterápiás ellátásban… ha volna, aki ellátja?  Budapesten ez talán kisebb gond. Csak oda kell jutni a rendelőbe… Ha az oda-vissza út legalább annyiba kerül, mint a magánban egy terápiás ülés, akkor máris nem mindegy, ki milyen messze rendel, és a páciens mennyi utazást engedhet meg magának (időben és pénzben). Gondoljunk egy nagyon fiatal, egyedül maradt anyukára, aki egyedül neveli a gyermekét. Se sok pénz, se sok idő. Ha pénz van is, a babát nem lehet csak úgy otthon hagyni egy órára. Van, hogy akkor már praktikusabb egy közeli klinikai szakpszichológus jelölt, aki szakmai felügyelet mellett dolgozik, mint egy távoli szakpszichoterapeuta. Budapesten is számíthat a dolog, különösen, ha sokat kell ingázni, esetleg az ülés után kell bemenni dolgozni. Az ülés és az utazás idejét ugyanis, talán, le kell csúsztatni. Ha a páciens állapota és célkitűzése nem indokol szakpszichoterápiát, akkor minek utazzon valaki fél órával többet? Hangsúlyozom: ha nem indokolt a szakpszichoterápia. Ezt a kérdést, ideális esetben, a szakember segít tisztázni az első interjún. Ha indokolt vagy hasznosabb a szakpszichoterápia (pl. ha az elérhető pszichoterapeuta módszere kutatások szerint rendkívül hatékony az adott zavar kezelésében), akkor azért érdemes lehet lecsúsztatni azt a fél órát. Már, ha nem kényszeresen teljesítő a páciens. Akkor nem lesz könnyű meggyőzni őt. Szerencsére, klinikai szakpszichológusból és jelöltből több van, mint szakpszichoterapeutából. Nagyobb talán a lefedettség.

Apropó, munka. Amikor fegyveresekkel dolgoztam, vagy olyanokkal, akik nem viseltek rendszeresen fegyvert, de másokért vállalt felelősségük annál nagyobb volt (mondjuk személyügyesek, egészségügyisek, tűzoltók akár), vagy nem voltak minden nap életveszély közeli helyzetben, de ezért igencsak meg kellett dolgozniuk (pl. pénzügyőr járőrök, nyomozók). Nos, őket nem szerettem úgy elengedni egy hosszabb támogatói folyamatból, hogy még az ülésen gondolkodnak. Ha épp az ülés után van akció, vagy behívják a készenlétet, hát nagyon nem jó, ha nem tud figyelni az ember. Ilyen esetekben, ha nem volt ellenjavalt, biztonságosabbnak láttam egy szorongást minimalizáló eljárást. 

És ott vannak a személyes tényezők: nem szimpatikus a pszichológus. Ekkor is lehet fontos a lefedettség kérdése. Ha találunk szakpszichoterapeutát, aki elsőre szimpi, de éppen be van telve minden időpontja, és több hónap a várólista, hát, érdemes gondolkodni: tudunk várni annyit? Vagy valaki mást is találtunk, aki még szimpi? Ha az a valaki más, aki még szimpi, indikálja az elérhető szakpszichoterápiát, akkor azért érdemes lehet még egyszer átgondolni, hogy ki tudjuk-e várni a várólistát? Vagy arra a pár hónapra igénybe veszünk alap-pszichoterápiát, hogy addig is csökkentsék a minket szétfeszítő érzelmeket, amíg be nem jutunk a szakpszichoteárpiás ellátásba? Vannak olyan helyzetek, amikor már akkora a nyomás, hogy nem várhat a dolog (jellemzően a krízis és a kapcsolati problémák ilyenek, de a kórházi kezelés utáni ellátás is tartozhat ide).

És ott van a pénz is, ugye. Én találkoztam olyan helyzettel is, amikor ez biza akadálya volt a javasolt ellátásnak – mert pl. a helyi egészségügyi szolgáltatónál nem volt kiképzett vagy képzésben lévő szakember (vagy nem sikerült kideríteni, van-e), csak magánban. Szakpszichoterápiáért kérhetnek többet, amit ha kombinálunk a lefedettség, távolság kérdésével, máris nőnek az ellátás költségei. Jön a kérdés: elegendő egy alacsonyabb ellátási szint is (a szakpszichoterápia ugye magasabban áll a hierarchiában, mint az alap-pszichoterápiás ellátások közé tartozó szupportív terápia), ha az kevesebbe kerül? Itt is fontos az indikáció: ha a szakpszichoterápia hatékonyabb, akkor talán megéri rá többet áldozni. Mennyit is ér, mondjuk, Önnek az egészsége? A párkapcsolata? Na, ugye. Fontos a személyes szimpátia: ha a szakpszichoterapeuta bizalomébresztőbb benyomást kelt, akkor mennyit ér Önnek egy jó és biztos terápiás szövetség, ami egyben marad még akkor is, amikor, mondjuk, dühében legszívesebben ráborítaná az asztalt a terapeutájára? Hát, nagyon nem mindegy, bízunk-e abban, hogy a kezelőnk ezt a dühöt jól kezeli. És ebben fontos (úgy általánosságban) a beléje vetett bizalom, aminek megelőlegezője lehet az első benyomásunk. Az a bizonyos szimpátia. Persze ennek a fordítja is lehetséges: ha volna pénzünk a drágább ellátásra is, de éppen a szakpszichológus bizalomébresztőbb a szakpszichoterapeutánál. Ha nem ellenjavallt a szupportív terápia, és szimpatikusabb a klinikus, akkor a kérdés az, hogy bizalomért és jobb terápiás szövetségért hajlandók vagyunk-e feláldozni némi hatékonyságot? Azt is érdemes átgondolni, hogy nyerhetünk-e valamit, ha leküzdve kezdeti unszimpátiánkat, inkább a pszichoterapeutával dolgozunk.

Van az a szakmai anekdota, hogy ha gondunk van pl. több ember előtti beszéddel, akkor megfontalandó a csoportterápia. Ha a nőkkel vannak nehézségeink, akkor egy női terapeuta választása azzal az előnnyel jár, hogy e nehézségeinkkel közvetlenül is dolgozni tudunk. Ha nem tudunk pihenni, akkor érdemes relaxációval dolgozó módszert választani. Azaz, hasznos lehet olyan feltételek mellett terápiába járni, mely feltételektől a leginkább idegenkedünk. Azonban, ez leginkább lehetséges (elméleti) „haszon”, hiszen a gyakorlatban senkitől nem várható, hogy berzenkedést kiváltó feltételek mellett dolgozzon saját magán.

A fenti kérdéseket érdemes lehet átgondolni, mielőtt ellátást választunk magunknak. A szupportív terápia és szakpszichoterápia közötti különbségekről itt írtam részletesebben.

A félreértések elkerülése végett, most nem az volt a kérdés, hogy melyik a jobb, hanem az: mikor éri meg? Véleményem szerint nagyon nem ugyanaz a két kérdés. Persze, a véleményünk különbözhet.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Krízisintervenció

Bakó (2012) alapján

A krízisintervenció célja, hogy megelőzzük a pszichiátriai megbetegedés vagy öngyilkosság kialakulását. A megelőzés három szintje a pszichiátriai ellátásban:

  1. Csökkenti a lelki megbetegedés kockázatát úgy, hogy megváltoztatja az egyén környezetét, megkeresi és megerősíti az egyén azon képességeit, melyek a stresszhelyzet leküzdésére használhatóak.
  2. A megbetegedés időtartamát csökkenti abban az esetben, ha az elsődleges forma nem járt sikerrel.
  3. A tartósan fennmaradó, pszichiátriai megbetegedés arányát igyekszik csökkenteni.

A krízisintervenció az első szinthez tartozik. Azokkal foglalkozik, kiknek lelki egyensúlya a külső körülményeknek köszönhetően, átmenetileg megbomlott, de a folyamat még visszafordítható, a lelki egyensúly visszaállításához a lehetőség még adott. A krízisintervenció egy olyan tevékenység a pszichiátrián, mely csak rugalmas, speciális szervezésben valósulhat meg. A módszernek egyik forrása a katonai pszichiátriának sürgősségi ellátásban szerzett tapasztalata (arról, milyen elvek mentén történhet manapság a harctéri ellátás, másutt már részletesebben írtam, lásd Janovics, 2019).

A krízisintervenciós módszer:

  1. Nem diagnosztizál.
  2. Megvizsgálja, hogy áll a személy problémamegoldó és megküzdő képessége.
  3. Nem csak azt vizsgálja, ami rosszul működik, de azonnal figyelembe veszi az ép területeket is.
  4. Abból indulunk ki, hogy az egyén képes lesz egyedül is megoldani a helyzetet, és a magatartása közeledni fog a kívánatoshoz.
  5. Avval a problémával foglalkozunk, mely az adott pillanatban a leglényegesebb. Kizárólag a jelen problémára összpontosít, nem analizál.

A rövidterápiás eljárások közül a krízisintervenció a vészhelyzetben használt rövidterápia, és a rövid dinamikus terápia között helyezkedik el félúton. A krízisterápiában olyanokkal foglalkozunk, kiknek az alkalmazkodó képessége csődöt mondott, és akinek a tünetektől való, sürgős megszabadulásra van szüksége. A krízisintervenció során olyanoknak segítünk, akiknél fennáll a veszélye, hogy külső vagy belső okból szétzilálódnak. Törekedhetünk arra, hogy megszüntessük a stresszhelyzetet, vagy enyhítsünk rajta, vagy adhatunk pszichés támogatást a bajba jutottnak. Amennyiben stressz enyhítése a feladat, krízistámogatásról beszélünk. A krízisintervenciónak ezen túlmenően az is célja, hogy a kliens a hasonló helyzeteket a jövőben jobban tudja kezelni. Amennyiben kísérletet teszünk arra, hogy a személy problémamegoldó képességét is növeljük, a rövid terápia felé közelítünk. A rövidterápia a mögöttes konfliktusra és annak megoldására koncentrál, az egyén megoldási módjainak, alkalmazkodó képességének megváltoztatásával.

A krízis időtartama 6-8 hét, a krízisterápia ezt az időszakot fedi le. A paciens állapotától függően szükség lehet heti több alkalomra is. A három-ötszöri találkozás sem ritka. A válság kezdeti időszakában elfogadásra, támasznyújtásra és biztonság adására koncentrálunk, a konfrontálódást elkerüljük. Az érzelmek átélésére és kifejezésére figyelünk. A helyzet objektív végiggondolására a terápia második szakaszában kerül sor.

Alapelvek:

  1. Azonnaliság: a kezelésben a krízisben lévő klienst nem lehet várólistára tenni, minél korábban kezdünk, annál nagyobb az esélye az állapotromlás megakadályozásának.
  2. Térbeli körülhatároltság: a beteg eredeti környezetében kell a problémával foglalkozni.
  3. Elkötelezettség: a beteg kötelezze el magát a közös munkára. Bár nem teljesen önálló, de aktív munkavégzésre van szükség a részéről.
  4. Egyidejű kapcsolatteremtés a környezettel: kapcsolatot kell létesíteni a paciens életének legfontosabb szereplőivel. Segítenünk kell megtalálni neki azokat a kapcsolatokat, amik támaszt és biztonságot nyújthatnak neki. Gondoskodó kapcsolatok hálózatára lesz szüksége. A hatásfok jelentősen megnő, ha sikerül a környezet bevonásával kedvező légkört kialakítani az intervencióhoz. De a bajba jutott gyakran kétségbe vonhatja a környezete segítőkészségét.

Feladatok:

  • A legfontosabb, hogy megnyerjük a pacienst az együttműködésre. Sokkal több meleg, elfogadó kommunikációs jelzést adunk. Eleget kell tenni a regressziójának is.
  • A terápiás eszközök közül a kezdeti szakaszban legfontosabb az érzelmi támasz, biztonságnyújtás, feltétel nélküli elfogadás.

Bakó (2004a,b) alapján

Ahhoz, hogy a krízis természetét és mértékét meg lehessen ítélni, öt komponenst kell figyelembe venni: a veszélyes eseményt, a sebezhető állapotot, a kiváltó tényezőt, aktív krízis állapotát, visszarendeződés mértékét. Veszélyes esemény az, ami a jelenlegi stresszt kiváltotta. Gyakorlatilag bármi lehet. Lehet váratlan és várható is. A várhatónak két fajtája van. 1. Fejlődési szakaszok (pl. szülőknél a gyerekek kirepülése), 2. Átmeneti szakaszok (pl. családalapítás, költözés, új körülményekhez való alkalmazkodás, új feladatok megtanulása). Váratlan esemény bármi lehet, ami mindenki életében előfordul – általában veszteség élmény kapcsolódik hozzá. Lehet ténylegesen váratlan, vagy olyan esemény, mely talán várható lett volna, de az egyén nem számított rá abban a helyzetben. A probléma kezdetének időpontja nagyon fontos, jóllehet, először a kliens általában nem tudja megmondani, mikor indult a konfliktus. A sebezhetőség azt jelenti, hogyan reagált az egyén vagy a család az eseményre, amikor az megjelent, és mi történt utána. A reakciók lehetnek teljesen egyéniek, illetve átlalánosan adott reakciók. Az első fontos, mert az egyéni válságmegoldó repertoárt meg kell ismernünk, hogy valódi megoldásokat kereshessünk. Fel kell deríteni, hogyan próbálkozott eddig a személy, mi volt sikeres, mi volt sikertelen. A kiváltó tényező az, ami a feszültséget és a külső eseményt hídként köti össze, és a veszélyes eseményt krízisállapottá alakítja. Ez fokozza maximumra a feszültséget. Ez egybeeshet a veszélyes eseménnyel, de lehet elhanyagolható tényező is. Ez az utolsó csepp, ami túlterheli a rendszert. Az aktív krízisállapot azt jelenti, hogy jelenleg fennáll-e az egyensúlyvesztés. Intervencióra ugyanis csak ekkor van szükség. Visszarendeződés pedig azt, hogy az egyensúlyvesztés csökkenésével helyreállítható az alkalmazkodás hatékony módja. Ehhez segítjük az érzelmek felismerését, támogatjuk a krízissel kapcsolatos érzelmek felszabadítását. Végül a kliens új viselkedéses normákat alakít ki, ahogyan konstruktívan kezd a problémával foglalkozni.

A megismerési folyamatban az első beszélgetés a legfontosabb. Az „itt és most”-ban felmérjük a lelkiállapotot, a kiváltó esemény súlyosságát, a részt vevő személyek szerepét.  Szubjektíven felmérjük a jelentkező állapotát, ahogyan ő beszámol róla, majd ahogyan a társai beszámolnak róla. A gondolatokban, érzelmekben, magatartásban és fizikai állapotban mutatkozó zavarokat. Felmérjük a segítő háló méretét, hogy megállapítsuk, mennyire széleskörű a zavar, annak határait, és hogy milyen erőfeszítéseket tettek annak megoldására.  Megkeressük a kiváltó eseményt, és azokat a csapásokat, amik később csak rontottak a helyzeten. Beszéltetjük az érzelmeiről, és felmérjük, hogy milyen hatással van rá a krízis, hogy milyen kapcsolatokat épített ki a korábbi konfliktusok idején. Akkor lehet végiggondolni a krízis feloldásának mikéntjén, amikor az érzelmi feszültség csökkent. Előrehaladott formájában (pl. öngyilkossági krízis, pszichotikus állapot megjelenése) a krízis ellátásához már pszichiátriai osztályos ellátásra lehet szükség. Ilyen esetbe, a páciens biztonsága érdekében továbbirányítom az engem megkeresőt a területileg illetékes ellátó felé. Abba, hogy miként néz ki a krízis ellátása egy erre az állapotra specializált osztályon, Hajduska-Dér (2019) munkája kiváló betekintést enged.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  1. Bakó, T (2004a). Titkok nélkül. Lélektani vizsgálódások az öngyilkosságról. Psycho Art, Budapest.
  2. Bakó, T (2004b). Utak és ösvények. Életünk váltófázisai és válságai. Psycho Art, Budapest.
  3. Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.
  4. Hajduska-Dér, N (2019). Krízisintervenció a gyakorlatban – az öngyilkosság krízise. A klinikai szakpszichológus szerepe a krízisosztályon. In Kapitány-Fövény, M, Varga, S, K, Koncz, Zs (Szerk.) (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.
  5. Janovics, F (2019). A klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia eszköztára a Magyar Honvédségben. In Kapitány-Fövény, M, Varga, S, K, Koncz, Zs (Szerk.) (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.

Mi az a krízis?

A krízisintervenció, mint technika, a koreai háború idejére nyúlik vissza. Előfutára az amerikai hadseregben alkalmazott, harctéri ellátásban kereshető. Elméleti alapjait Caplan és Sifneos fektették le azt követően, hogy 1944-ben 500 ember lelte halálát egy tragikus tömegbalesetben. Caplan a túlélők kezelése után rendszerezte a hirtelen veszteséggel kapcsolatos tudásunkat, evvel alapozva meg a krízissel és annak kezelésével foglalkozók munkáját. Szerinte (1964, idézi Bakó, 2012) krízis akkor alakul ki, ha

  1. a személynek szembe kell néznie egy lélektani egyensúlyát veszélyeztető eseménnyel,
  2. mely eseményre a megszokott problémamegoldó repertoárja nem használható, a helyzet nem megoldható, de el sem kerülhető, illetve
  3. a helyzet fenyegető közelsége mindennél fontosabb a számára.

Sifneos a krízist fenyegető, fájdalmas és feszült állapotként írta le, melyben benne van a rosszabbra és a jobbra fordulás lehetősége is. Általában valamilyen kockázatos életesemény előzi meg (Bakó, 2012). Az így kialakuló helyzetet csak az különbözteti meg a konfliktushelyzettől, hogy a krízissel szemben a konfliktushelyzetet meg lehet oldani. A krízis során, többek között, azért sem tudunk megoldást találni, mert olyankor a figyelem beszűkül (Hajduska, 2012). Megkülönböztethetünk akcidentális és fejlődési kríziseket. Akcidentális (eseti) krízisek (Caplan listája szerint):

  1. természeti katasztrófák
  2. háborúk
  3. baleset
  4. tűzvész
  5. merénylet
  6. tömegszerencsétlenség
  7. terrortámadás
  8. szeretett személyek elvesztése (haláleset, válás, szakítás)
  9. testi-lelki egészség elleni, erőszakos cselekmény
  10. jelentős anyagi veszteség
  11. csőd
  12. munkahely megszűnése
  13. súlyos és fenyegető betegség
    1. Ezek akár halmozódhatnak is.

A fejlődési krízis ún. normatív krízis, az ember személyiségfejlődésével jár együtt. Természetes dolog, mindenki átesik rajta. A személyiségfejlődés szakaszokra bontható aszerint, hogy az új fejlődési lépcsőfokra (pl. serdülőkorból átlépni a fiatal felnőtt korba) lépéshez milyen életfeladatot (pl. a serdülőkorban megalapozott, önálló identitás fejlődik tovább fiatal felnőttkorra önálló életvitellé, melynek része immár az intim kapcsolatokra való képesség kialakulása is) kell megoldani a személynek. A krízist kiváltó ok itt nem belső vagy külső, hanem a tét, hogy egy magasabb lelki minőséget érjünk el, és meghaladjunk egy korábbi működésmódot (a „korábbi működésmód” elképzelésnek a krízisregresszió tárgyalásánál még nagy szerepe lesz). Gyerekkorban több a krízis, mert a szakaszváltásokkal járó lelki megterheléseket a viszonylag gyorsan elavulttá váló megküzdési módok nem képesek kezelni. A fejlődési krízis önmagában is kritikus, de akcidentális krízisekhez is megágyazhat (Hajduska, 2012). A fejlődés környezeti változások sorával is együtt jár. Az ember identitása (az az elképzelése, hogy ki is ő valójában) egyrészt a személyiség stabil alapja, ugyanakkor a másokkal való kapcsolataink hatására állandóan változik is. Ha a környezetünk megváltozik, az identitásunk leköveti a változást. Az életben a legfontosabb feladatunk, hogy az identitásunkat megőrizzük erősnek, ami avval is jár, hogy ha a környezet új elvárásokkal szembesít bennünket, azoknak megfelelvén az önmagunkról alkotott képünk folyamatosan fejlődik, bővül. Az identitás ereje abban áll, hogy rugalmasan képes a változásokra reagálni, és segít bennünket a kihívások megoldásában. Ez az elképzelés egy személyiségfejlődési elméletet is jelent, melyben minden fázisváltásnál borítékolható a krízis. Miután e krízisek a fázisváltások szükségszerű velejárói, a személyiség rendszeres átrendeződését, megújítását segítik, a fejlődési kríziseket természetes jelenségnek tekinthetjük. A kihívások vagy konfliktusok megoldásával a személyiség új elemekkel bővül, amire szükség is lesz, mert a konfliktusok megoldása nem jelenti a konfliktus eltűnését. Minden jellemző konfliktus a későbbiekben újra és újra előkerül majd, csak más-más formában, egyre összetettebb módon. A fázisokon úgy jutunk át, hogy egy-egy fázisban jellemző konfliktushelyzetet okozó két választási lehetőség között (pl. serdülőkorban az önálló identitás vs. identitás válság rögzülése) egyensúlyt találunk. A két, egymásnak ellentmondó pólus megélése szükséges a továbblépéshez, ha csak az egyiket hangsúlyozzuk, az később még gondokat okozhat. Ha sikerül egyensúlyt teremteni a két, egymásnak szögesen ellentmondó lehetőség között, a konfliktus két oldala között, a személyiség új kompetenciával bővül, tehát az ereje megnő, amire majd a következő fázisváltásnál alapozni lehet. Tartson bármeddig, előre sosem lehet megmondani, hogy az egyén jól vagy rosszul jön ki a válsághelyzetből. De kimenetelétől függetlenül, krízis esetén, mindenképpen veszélyhelyzettel állunk szemben, mert a személyiség addigi egyensúlya megbomlik. Olykor szélsőséges mértékben is, amivel pszichotikus állapot vagy öngyilkossági veszélyeztetettség is felléphet. A krízis önmagában tehát nem betegség, de betegséget okozhat. Jelei a következők (Csiszér-Füri, 1985, idézi Bakó, 2012):

  1. A figyelem a problémára irányul, illetve annak egy részletére.
  2. Olyan benyomásunk van a krízisben lévő emberről, mintha a probléma megoldásán dolgozna, mégis elgyötört, félelmek és kétségek kínozzák.
  3. Érzelmi reakcióit nehezen tartja kordában.
  4. Mindennapi életvitelében is nehézségei támadnak, feladatait rossz hatásfokkal látja el.
  5. Másokat attól függően ítél meg jónak vagy rossznak, hogy mennyi segítséget kap tőlük.
  6. Nehezen tájékozódik a világban, „tájékozódó attitűdök rendszere összeomlik” (24. o.)
  7. A problémáról sokat tud, de az ismeretei nem állnak össze rendszerré, így nem is tudja a problémát egészében átgondolni.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.

Hajduska, M (2012). Krízislélektan. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest.

Mi az az alap-pszichoterápiás eljárás?

Klinikai szakpszichológusként ezen a senkiföldjén ún. alap-pszichoterápiás ellátás formájában segítem kiigazodni a hozzám fordulókat. Mindegyik módszer (melyeket a Szolgáltatások menüpont alatt talál) célja pontosan ugyanaz, mint amiért másutt is dolgozhat. Nincs sok újdonság. Coach-nál vagy tanácsadó szakpszichológusnál is megtalálhatja e célok egy részét. De az ő végzettségük neve legalább kevésbé ijesztő. Klinikai… Grr… Nem vagyok én beteg! – mondhatná.

Hogy is mondjam, a belső világ, amivel én dolgozom, szokatlanabb és sokszor valóban ijesztőbb is, mint amivel a kollégák összefutnak. Sokszor annyira eltérhet ez a belső világ a külsőtől, hogy a kettő nem illeszthető már jól egymáshoz, és ez a rossz illeszkedés kisebb-nagyobb zavarokat okoz a mindennapi életvitelben. 

A klinikai szakpszichológusok munkája talán annyiban különbözhet a coaching-tól vagy a tanácsadó szakpszichológus munkájától, hogy kiképeznek minket a fenti átmeneti világnak a feltérképezésére. Azaz nem feltétlenül azt látjuk az üléseken, amit mutatnak nekünk (vagyis amiről maga a páciens vagy éppen a környezet tud, és amiről képes beszámolni). Erre a szemléletmódra akkor van szükség, ha már sem a kliens, sem a körülötte lévő emberek nem tudják pontosan, milyen módon lehetne a kliensnek segíteni.

Ahogy a fenti példákban szereplő emberek sem csupán beszélgettek velem, de igen aktívan alakították úgy a beszélgetéseket a belső motivációiknak (legyen az vágy vagy félelem) megfelelővé, úgy az egyén is képes saját képére formálni a körülötte lévő világot (pusztán annyival, hogy miről beszél és miről nem) anélkül, hogy akár észrevenné. Jobb esetben, erről az alakító szerepéről a páciens tud. Ilyenkor érdemes lehet klinikus helyett coach-ot vagy tanácsadó szakpszichológust felkeresni. Rosszabb esetben nem tudja, miért alakulnak úgy a dolgok körülötte, ahogy. Ilyenkor még érdemes lehet tanácsadó szakpszichológussal konzultálni. Kevésbé szerencsés esetben a dolgok ilyetén alakulása már szenvedést is okoz, akadályozza az életünket. Rám rendszerint (de nem kizárólag) ekkor van szükség. 

Ha rejtett motivációk dolgoznak a háttérben, amikhez nincs hozzáférésünk, kívülről csak annyit látni, hogy a módszereink már nem működnek. Még ha megfeszülünk, akkor se. Bár a szolgáltatásaim célkitűzése csaknem azonos a coaching vagy a tanácsadó pszichológiai tevékenység céljaival, a fő különbség a megközelítésmódban van: az én megközelítésemben a külvilágbeli célok elérését aktívan befolyásolják a belvilágbeli rejtett motivációk is. Ha a külvilágban nem férünk hozzá egy áhított eredményhez, akkor befelé érdemes fordítani a figyelmet. A külső, jól megfogható nehézségek felől elindulunk a belső, nehezen megfogható nehézségek irányába. A belső senkiföldje, ugye. Két dolgot szeretek ilyenkor megtalálni:

  1. azt a belső helyzetet (rendszerint egy motivációt, érzést, emléket – ezeket, összefoglaló néven, nevezzük most valódi szelf-nek), amelyhez a páciens nem fér hozzá. És ha nem fér hozza, nem is tud vele mit kezdeni.
  2. azt a folyamatot (elhárítást), ami akadályozza a hozzáférést. Ha éppen a páciens nem tudja, mi akadályozza őt belülről, nehezen tehet ellene bármit is.

A hozzám forduló tehát önmagáról való tudást szerezhet ezen a senkiföldjén. E tudás természete attól függ, hogy az elhárítás mennyire tolerálja a valódi-szelfet (ami elsőre gyakran gyengének, elesettnek, gyerekesnek, önzőnek vagy agresszívnak tűnik). Ha némi rásegítéssel képes azt (Jung után nevezzük csak árnyéknak, de ha Bakó szóhasználata jobban tetszik, akkor énkének) elfogadni, hát, akkor kerül sor a valódi-szelf támogatására (alap-pszichoterápiás ellátásra): megerősítésére úgy, hogy az egyre hozzáférhetőbbé váljon a páciens számára. Itt már nem is annyira a konkrét szituáció kezelésén, egy skill-en, kompetencia fejlesztésén van a hangsúly, mint mondjuk a coaching-nál. A hangsúly azon van, hogy az adott szituációban a páciens hogyan férhet hozzá saját belső erőforrásaihoz (leküzdve a félelmeit, megzabolázva haragját, stb.). Az efféle megerősítésnek, azaz az alap-pszichoterápiának több formája lehet. Szőnyi és Füredi (2008) felsorolásában:

  1. pszichoterápiás betegvezetés: a pszichológiai munka ilyenkor kiegészítője az orvosi ellátásnak. A beszélgetések a páciens helyzetére, betegségére, kezelésére és ekörül szerveződő konfliktusaira koncentrálnak. Nem a beteg gyógyulását várjuk tőle, hanem a kezeléssel kapcsolatos lelki nehézségeken könnyítünk. Krónikus betegségeknél fordul pl. elő ilyen ellátási forma, amikor lehet pszichológiai oldala is betegségnek.
  2. (pszichoterápiás szemléletű) konzultáció: a betegség-egészség határon mozgunk, amikor a helyzet súlyos terhet jelent a páciensre nézve, s e teher alatt pszichés egyensúlya megbillen. Ha a billenést így hagyjuk, zavarrá fejlődhet. A konzultáció az adott élethelyzetben a páciens belső folyamataira koncentrál, és igyekszik e folyamatokba annyi belátást engedni számára, hogy e tudásra alapozva ő maga oldja meg a helyzetet. Jellemzően jól jön ilyen konzultáció, ha
    1. beteg hozzátartozó kapcsán keresnek fel,
    1. nem tartja magát betegnek az ember, de valaki mégis terápiára akarja küldeni,
    1. az ember egy adott szerepében elbizonytalanodott,
    1. életkorából vagy helyzetéből eredően bizonytalanodott el önmagában.
  3. krízisintervenció: célja a szenvedést enyhíteni, a beszűkült állapotot oldani, lehetőleg sürgősen. Az időpontot mihamarabb megadják, az ülések hossza és gyakorisága a problémától függ, és gyakran be kell vonni a segítésbe másokat is. Ha a krízis oldódik, ill. a krízis előtti egyensúlyhelyzet visszaállt, az intervenció befejeződik. Gyakran teamek végzik.
  4. szupportív terápia: erről másutt részletesen írtam.

Vannak viszont esetek, amikor az elhárítás keményvonalas, és nem engedi, hogy megkerüljék. Akárhogy is próbálkozunk, nem jutunk el a megerősítendő én-részekig, vagy ha meg is erősítjük őket, az elhárító rendszer hamar vissza is csinálja az egészet. Ha az elhárítás, a rásegítés ellenére, nem tolerálja az énkét (és engem sem, mert hát mégis az énke oldalán állok), akkor teszek javaslatot olyan ellátási formára, mely már nem csak a valódi szelffel, de az elhárítással is aktívan dolgozik. Ilyen eljárások a szakpszichoterápiás ellátások. Ha szakpszichoterápiára lehet szükség, akkor ajánlok egy helyet a páciensnek, ahol ezt az ellátást igénybe tudja venni. Előfordulhat, hogy ilyen ellátásra ilyen-olyan okoknál fogva a páciens nem nyitott vagy nem áll készen. Ilyenkor a szolgáltatásaim szolgálhatják a szakpszichoterápia előkészítését is.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.