Milyen szemléletben dolgozom?

Ezen a lapon további információt nyújtok arról, hogyan látom a pszichológiai folyamatokat és azt, mit lehet velük kezdeni. Teszem ezt azért, hogy

  • az, aki először keres pszichológiai segítséget, könnyebben eldönthesse, én vagyok-e az ő embere. Az „én is pont így gondolom!” vagy „pont ezt kerestem!” érzés megléte vagy hiánya sokat segíthet abban, hogy a nekünk megfelelő szakembert válasszuk.
  • az, aki nem először keres pszichológust, esetleg célzottan egyfajta ellátást keres, így talán könnyebben eldöntheti, vajon azt nyújtom-e, ami után kutakodik éppen.
  • akinek kifejezetten ajánlottak egy adott módszert (pl. dinamikus rövid pszichoterápia) vagy végzettséggel rendelkező szakembert (pl. klinikai szakpszichológus, pszichoterapeuta, pszichiáter), könnyebben kiigazodjon rajtam.
  • az a kolléga, aki valaki számára keres szakembert, könnyebben fel tudja mérni, vajon érdemes-e engem is a jelöltek listájára jegyeznie.

A szemlélet nem jelent módszert vagy pszichoterápiás munkát. Most arról lesz szó, hogy akkor mégis mit jelent, és melyik hogyan alakítja a pszichéről alkotott elképzeléseimet.

Dióhéjban: mélylélektani szemléletben dolgozom

E szemléletben a lelki tüneteket és problémákat rendszerint olyan, egymással hadilábon álló vágyak, félelmek, belső tiltások okozzák, melyek közül egyesek jóval erősebbek a többieknél, és anélkül nyomják el egymást, hogy arról tudomásunk lenne. Miután fogalmunk sincs arról, hogyan nyomják el egymást a lelki életünk “szereplői”, mi sem értjük, miért nem vagyunk képesek megtenni vagy megélni valamit. Ha egyáltalán tudjuk, mi az, amit szeretnénk tenni vagy megélni. A terapeuta feladata ebben a szemléletben az, hogy segítse a pácienst e belső konfliktusok feloldásában, a konfliktusban álló vágyak kibékítésében, elviselésében, ezáltal lehetővé téve, hogy azok megélhetőek és megvalósíthatóak legyenek a mindennapi életben.

Hogy ezt miként lehet elérni, arról minden, a pszichodinamikus szemléletbe tartozó “iskola” (módszer) mást gondol és mond. Ezek az “iskolák” segítenek tájékozódni ezekben a konfliktusokban, segítenek megérteni őket és dolgozni velük (egyfajta nyelvezetet adnak ahhoz, hogy megértésük, mi történik odabent). Ezen iskolák közül kettő “tanai” alapján tájékozódom a senkiföldjén. Az egyik a (1) jungi analitikus pszichológia, a másik a (2) tárgy-kapcsolat elmélet.

Jungi analitikus pszichológia

Dióhéjban, Jung a legfőbb problémának azt nevezte meg, hogy elvesztettük a kapcsolatot a saját belső lelki életünkkel és valóságunkkal, ami akadályozza a teljesebb élet megélését (illetve annak a potenciálnak a megélését/megvalósítását, ami bennünk szunnyad). Az életünk (beleértve önmagunkat is), egyoldalúvá vált. Uncsivá, nyugtalanítóvá, kiábrándítóvá, hiányérzetünk van, mindig ugyanaz történik velünk – az egyoldalúságot innen ismerjük fel. A tünetek és pszichés szenvedés akkor üti fel a fejét, amikor erre, nos, belső hívásra, nem hallgatunk. A fő feladat, hogy helyreállítsuk a kapcsolatot a külső és belső világ között, és segítsük megélni az eddig nem megélhetőt. Ebben az “iskolában” nem is annyira a “lelki élet szereplőivel” van a gond, hanem azzal, hogy “nem engedjük be őket az életünkbe”, vagy éppen nem a nekünk leginkább megfelelő arányban – folyamatos így a konfliktus köztünk (az én, a self) és “köztük” (a tudattalan, a no-self között). A fő feladat a szintézis, a belső világgal való kibékülés. Ideális esetben a páciens a tudattalannal kvázi együttműködik. A tudattalanra egyfajta szövetségesként gondolhatunk, jóllehet olykor alaposan túllő a célon.

Hazai képzésének egy részében magam is részesültem, de a kiképzésem befejezetlen. Így jungi analitikus pszichoterápiát sem végzek. Amennyiben Ön kifejezetten jungi analitikus pszichoterápiába szeretne járni, úgy javaslom, első körben e névsorokról tájékozódjon:

http://www.cgjung.hu/content/kikepzo-terapeutaink-elerhetosege

http://www.mentalport.hu/pszichoterapias-szaknevsor/szaknevsor-2015/

Tárgy-kapcsolat elmélet

Sok esetben előfordult, hogy a páciens belső világához nem hogy a páciens, de én sem fértem hozzá. Ami alaposan megnehezítette a “jungi iskola szerinti” megértést számomra. A páciensek nem csak befelé, de ugyanilyen mértékben kifelé is erős védelemmel rendelkeztek. Ezért szükségem volt egy olyan modellre, ami alapján nem csak az én-tudattalan, de az én-külvilág kapcsolatról is képet alkothatok. A tárgy-kapcsolat elmélet kapóra jött, hiszen azt írja le, hogy az egyes vágyaink vagy félelmeink hogyan kapcsolódnak a külvilág szereplőihez, és hogyan rendeződnek mintázatokba. Röviden az elmélet szerint sok szenvedést okoz, hogy gyakran olyan minták alapján reagálunk a külvilágra, amik elavultak. Itt tehát a pszichés jelenségek nem önmagukban állnak, mindig tartozik/tartozott hozzájuk valami/valaki a külvilágból is. Ha az egyikkel dolgunk van (pl. egy barátságtalan szerető), dolgunk van a másikkal is (van ott pl. egy félelem odabent, amit eddig nem vettünk észre). Egyszer ezek a minták hasznosak voltak, de már nem írják le pontosan azt, ami a kapcsolatainkban történik. Így a kapcsolataink az emberekkel és a világgal könnyen félremennek. Miután nem tudjuk, milyen minták mentén gondolkodunk másokról, milyen szerepet is tölt be pontosan a másik az életünkben, nem is sejtjük, hol “romlanak el” a dolgok. Talán mindig pont ugyanúgy. E szemlélet alapján a feladat, hogy az elavult kapcsolati mintákat frissítsük, pontosabbá tegyük. Ez esélyt adhat arra, hogy olyan kapcsolatot alakítsunk ki másokkal, amit hitelesnek, valóságosnak, kiszámíthatónak és biztonságosnak találunk.

Ha a fenti leírás szimpatikus, de kifejezetten pszichodinamikus iskolában (pl. pszichoanalízis, analitikusan orientált pszichoterápia) képzett pszichoterapeutát keres, érdemes lehet innen elindulni: http://www.mentalport.hu/pszichoterapias-szaknevsor/tajekoztatas-a-szaknevsorhoz/

A jungi és tárgy-kapcsolati szemlélet együtt is létezik. A három post-jungiánus irányzat közül a londoni iskola (developmental school) vegyíti a kettőt (Cambray és Carter, 2004).

Rendszerszemlélet

A fenti kettőt, ha szükséges, kiegészítem rendszerszemlélettel, mely azt a kölcsönhatást írja le, ami az ember és környezete, különösen társas közege (legyen az család, baráti kör vagy intézmény) írja le. Sok esetben ugyanis az indokolatlanul erős lelki szenvedéshez az a környezet is hozzájárul, amin változtatni nem, vagy csak nagyon keveset tudunk (pl. hivatal). Ennek átgondolása fontos a tekintetben, hogy az egyén mennyire várhatja környezetétől azt a kívánt állapotot, amelyre vágyik. E szemlélet leginkább a hivatásos állományúakkal, nagy, állami intézményeknél, versenyszférában az „élvonalban küzdő” munkavállalók segítésében volt hasznomra. A szervezet értékrendje, sajátosságai, elvárásai, a kollégák és munkahelyi vezetők személye, mind-mind ütközhet azzal, ahogyan a munkát megéljük, meg szeretnénk élni. Ezekből az ütközésekből aztán sok bonyodalom származhat, ami akár kiégésig vagy munkahelyi pszichoterrorig (mobbing) is elmehet. Amennyiben sok gondunk akad a munkahelyünkkel, közösségünkkel, a rendszerszemlélet segít átláthatóbbá tenni, mi történik itt.

Munkahelyi gondok esetén krízis szakirányra szakosodott tanácsadó szakpszichológusok, munkahelyi készségek fejlesztésével foglalkozó munka- és szervezetlélektani szakpszichológusok, coach-ok, családi és párkapcsolati nehézségek esetén pár- és családterapeuták/tanácsadók is foglalkoznak támogatás nyújtásával. A pszichoterapeuták közül leginkább a csoport-, ill. pár- és család pszichoterapeuták alkalmazzák ezt a szemléletet. Bővebb információ itt található: http://www.mentalport.hu/pszichoterapias-szaknevsor/szaknevsor-2015/

***

Kicsit szájbarágós ugyan, de fontosnak tartom elmondani: a szemlélet önmagában csak egy gondolkodási keret, egy nyelv, ami segít megérteni a mentális folyamatokat, hogy rendszerben láthassam őket. A szemlélet nem azonos a módszerrel, amivel dolgozok. Pl. a szupportív terápiának nincs saját elméleti háttere, ami viszont fontos volna ahhoz, hogy képet alkothassak a lelki folyamatokról. Flaskay (2010) szerint ezért még azok is, akik szupportív terápiával dolgoznak, jól teszik, ha egy-egy elméletben otthonosan mozognak – ez alapján lehet ugyanis megtervezni az ellátást.

A fenti elméleti keretekre külön pszichoterápiás módszerek (hivatalosan kitanulva őket módszerspecifikus képzettséget szerzünk) épülhetnek, amiket a különböző terápiás egyesületek oktatnak, és többnyire (bár vannak kivételek) módszerspecifikus és pszichoterápiás szakképzettség birtokában végezhetők. Jómagam, bár vettem/veszek részt módszerspecifikus képzésben, nem vagyok pszichoterapeuta, így pszichoterápiát nem, csak ún. alap-pszichoterápiát végezhetek. Az alap-pszichoterápiának több formája van, én leginkább szupportív terápiát használok. Ennek eszközeit használom arra a megértésre alapozva, amit a szemléleti keret alapján szereztem az Ön helyzetéről. Ha Ön pszichoterápiát (pl. pszichoanalízist vagy jungi analitikus pszichoterápiát) keres, ajánlom figyelmébe a fenti linkek valamelyikét.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  1. Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  2. Cambray, J. and Carter, L. (Eds.)(2004). Analytical Psychology. Contemporary Perspectives in Jungian Analysis. Brunner-Routledge, Hova and New York.
  3. Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Krízisintervenció

Bakó (2012) alapján

A krízisintervenció célja, hogy megelőzzük a pszichiátriai megbetegedés vagy öngyilkosság kialakulását. A megelőzés három szintje a pszichiátriai ellátásban:

  1. Csökkenti a lelki megbetegedés kockázatát úgy, hogy megváltoztatja az egyén környezetét, megkeresi és megerősíti az egyén azon képességeit, melyek a stresszhelyzet leküzdésére használhatóak.
  2. A megbetegedés időtartamát csökkenti abban az esetben, ha az elsődleges forma nem járt sikerrel.
  3. A tartósan fennmaradó, pszichiátriai megbetegedés arányát igyekszik csökkenteni.

A krízisintervenció az első szinthez tartozik. Azokkal foglalkozik, kiknek lelki egyensúlya a külső körülményeknek köszönhetően, átmenetileg megbomlott, de a folyamat még visszafordítható, a lelki egyensúly visszaállításához a lehetőség még adott. A krízisintervenció egy olyan tevékenység a pszichiátrián, mely csak rugalmas, speciális szervezésben valósulhat meg. A módszernek egyik forrása a katonai pszichiátriának sürgősségi ellátásban szerzett tapasztalata (arról, milyen elvek mentén történhet manapság a harctéri ellátás, másutt már részletesebben írtam, lásd Janovics, 2019).

A krízisintervenciós módszer:

  1. Nem diagnosztizál.
  2. Megvizsgálja, hogy áll a személy problémamegoldó és megküzdő képessége.
  3. Nem csak azt vizsgálja, ami rosszul működik, de azonnal figyelembe veszi az ép területeket is.
  4. Abból indulunk ki, hogy az egyén képes lesz egyedül is megoldani a helyzetet, és a magatartása közeledni fog a kívánatoshoz.
  5. Avval a problémával foglalkozunk, mely az adott pillanatban a leglényegesebb. Kizárólag a jelen problémára összpontosít, nem analizál.

A rövidterápiás eljárások közül a krízisintervenció a vészhelyzetben használt rövidterápia, és a rövid dinamikus terápia között helyezkedik el félúton. A krízisterápiában olyanokkal foglalkozunk, kiknek az alkalmazkodó képessége csődöt mondott, és akinek a tünetektől való, sürgős megszabadulásra van szüksége. A krízisintervenció során olyanoknak segítünk, akiknél fennáll a veszélye, hogy külső vagy belső okból szétzilálódnak. Törekedhetünk arra, hogy megszüntessük a stresszhelyzetet, vagy enyhítsünk rajta, vagy adhatunk pszichés támogatást a bajba jutottnak. Amennyiben stressz enyhítése a feladat, krízistámogatásról beszélünk. A krízisintervenciónak ezen túlmenően az is célja, hogy a kliens a hasonló helyzeteket a jövőben jobban tudja kezelni. Amennyiben kísérletet teszünk arra, hogy a személy problémamegoldó képességét is növeljük, a rövid terápia felé közelítünk. A rövidterápia a mögöttes konfliktusra és annak megoldására koncentrál, az egyén megoldási módjainak, alkalmazkodó képességének megváltoztatásával.

A krízis időtartama 6-8 hét, a krízisterápia ezt az időszakot fedi le. A paciens állapotától függően szükség lehet heti több alkalomra is. A három-ötszöri találkozás sem ritka. A válság kezdeti időszakában elfogadásra, támasznyújtásra és biztonság adására koncentrálunk, a konfrontálódást elkerüljük. Az érzelmek átélésére és kifejezésére figyelünk. A helyzet objektív végiggondolására a terápia második szakaszában kerül sor.

Alapelvek:

  1. Azonnaliság: a kezelésben a krízisben lévő klienst nem lehet várólistára tenni, minél korábban kezdünk, annál nagyobb az esélye az állapotromlás megakadályozásának.
  2. Térbeli körülhatároltság: a beteg eredeti környezetében kell a problémával foglalkozni.
  3. Elkötelezettség: a beteg kötelezze el magát a közös munkára. Bár nem teljesen önálló, de aktív munkavégzésre van szükség a részéről.
  4. Egyidejű kapcsolatteremtés a környezettel: kapcsolatot kell létesíteni a paciens életének legfontosabb szereplőivel. Segítenünk kell megtalálni neki azokat a kapcsolatokat, amik támaszt és biztonságot nyújthatnak neki. Gondoskodó kapcsolatok hálózatára lesz szüksége. A hatásfok jelentősen megnő, ha sikerül a környezet bevonásával kedvező légkört kialakítani az intervencióhoz. De a bajba jutott gyakran kétségbe vonhatja a környezete segítőkészségét.

Feladatok:

  • A legfontosabb, hogy megnyerjük a pacienst az együttműködésre. Sokkal több meleg, elfogadó kommunikációs jelzést adunk. Eleget kell tenni a regressziójának is.
  • A terápiás eszközök közül a kezdeti szakaszban legfontosabb az érzelmi támasz, biztonságnyújtás, feltétel nélküli elfogadás.

Bakó (2004a,b) alapján

Ahhoz, hogy a krízis természetét és mértékét meg lehessen ítélni, öt komponenst kell figyelembe venni: a veszélyes eseményt, a sebezhető állapotot, a kiváltó tényezőt, aktív krízis állapotát, visszarendeződés mértékét. Veszélyes esemény az, ami a jelenlegi stresszt kiváltotta. Gyakorlatilag bármi lehet. Lehet váratlan és várható is. A várhatónak két fajtája van. 1. Fejlődési szakaszok (pl. szülőknél a gyerekek kirepülése), 2. Átmeneti szakaszok (pl. családalapítás, költözés, új körülményekhez való alkalmazkodás, új feladatok megtanulása). Váratlan esemény bármi lehet, ami mindenki életében előfordul – általában veszteség élmény kapcsolódik hozzá. Lehet ténylegesen váratlan, vagy olyan esemény, mely talán várható lett volna, de az egyén nem számított rá abban a helyzetben. A probléma kezdetének időpontja nagyon fontos, jóllehet, először a kliens általában nem tudja megmondani, mikor indult a konfliktus. A sebezhetőség azt jelenti, hogyan reagált az egyén vagy a család az eseményre, amikor az megjelent, és mi történt utána. A reakciók lehetnek teljesen egyéniek, illetve átlalánosan adott reakciók. Az első fontos, mert az egyéni válságmegoldó repertoárt meg kell ismernünk, hogy valódi megoldásokat kereshessünk. Fel kell deríteni, hogyan próbálkozott eddig a személy, mi volt sikeres, mi volt sikertelen. A kiváltó tényező az, ami a feszültséget és a külső eseményt hídként köti össze, és a veszélyes eseményt krízisállapottá alakítja. Ez fokozza maximumra a feszültséget. Ez egybeeshet a veszélyes eseménnyel, de lehet elhanyagolható tényező is. Ez az utolsó csepp, ami túlterheli a rendszert. Az aktív krízisállapot azt jelenti, hogy jelenleg fennáll-e az egyensúlyvesztés. Intervencióra ugyanis csak ekkor van szükség. Visszarendeződés pedig azt, hogy az egyensúlyvesztés csökkenésével helyreállítható az alkalmazkodás hatékony módja. Ehhez segítjük az érzelmek felismerését, támogatjuk a krízissel kapcsolatos érzelmek felszabadítását. Végül a kliens új viselkedéses normákat alakít ki, ahogyan konstruktívan kezd a problémával foglalkozni.

A megismerési folyamatban az első beszélgetés a legfontosabb. Az „itt és most”-ban felmérjük a lelkiállapotot, a kiváltó esemény súlyosságát, a részt vevő személyek szerepét.  Szubjektíven felmérjük a jelentkező állapotát, ahogyan ő beszámol róla, majd ahogyan a társai beszámolnak róla. A gondolatokban, érzelmekben, magatartásban és fizikai állapotban mutatkozó zavarokat. Felmérjük a segítő háló méretét, hogy megállapítsuk, mennyire széleskörű a zavar, annak határait, és hogy milyen erőfeszítéseket tettek annak megoldására.  Megkeressük a kiváltó eseményt, és azokat a csapásokat, amik később csak rontottak a helyzeten. Beszéltetjük az érzelmeiről, és felmérjük, hogy milyen hatással van rá a krízis, hogy milyen kapcsolatokat épített ki a korábbi konfliktusok idején. Akkor lehet végiggondolni a krízis feloldásának mikéntjén, amikor az érzelmi feszültség csökkent. Előrehaladott formájában (pl. öngyilkossági krízis, pszichotikus állapot megjelenése) a krízis ellátásához már pszichiátriai osztályos ellátásra lehet szükség. Ilyen esetbe, a páciens biztonsága érdekében továbbirányítom az engem megkeresőt a területileg illetékes ellátó felé. Abba, hogy miként néz ki a krízis ellátása egy erre az állapotra specializált osztályon, Hajduska-Dér (2019) munkája kiváló betekintést enged.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  1. Bakó, T (2004a). Titkok nélkül. Lélektani vizsgálódások az öngyilkosságról. Psycho Art, Budapest.
  2. Bakó, T (2004b). Utak és ösvények. Életünk váltófázisai és válságai. Psycho Art, Budapest.
  3. Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.
  4. Hajduska-Dér, N (2019). Krízisintervenció a gyakorlatban – az öngyilkosság krízise. A klinikai szakpszichológus szerepe a krízisosztályon. In Kapitány-Fövény, M, Varga, S, K, Koncz, Zs (Szerk.) (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.
  5. Janovics, F (2019). A klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia eszköztára a Magyar Honvédségben. In Kapitány-Fövény, M, Varga, S, K, Koncz, Zs (Szerk.) (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.

A krízis folyamata

A krízist akár úgy is felfoghatjuk, mint a tanulásra való képességünkkel együtt járó veszélyt. Az ember képes megtanulni, hogy a környezete milyen szabályok szerint működik, majd e szabályok alapján a különböző problémahelyzetek megoldására megoldási sablonokat (heurisztikát) készíteni. Döntéshelyzetben (amennyiben a helyzet ismerős) ezeket alkalmazza, hogy ne terhelje túl a korlátozott információ-feldolgozó rendszerét (vagyis „megszokott módon” alkalmazkodik egy-egy helyzethez, amikor csak teheti, mert állandóan részletes élethelyzet-elemzést készíteni igen fárasztó meló). A krízisnek azonban alapvető sajátossága, hogy egy teljesen új helyzetet teremt, melynek megoldásához ismerni kellene az új szabályrendszert is. Ha az új szabályrendszer drasztikusan különbözik a régiektől, akkor a régi helyzetek és szabályok alapján létrehozott heurisztikáink nem működnek. Ekkor az psziché hajlamos visszaváltani. Mint az autós  hegymenetben, egy fokozattal lejjebb kapcsol, ha már köhög a motor. Ez a „lejjebb” kapcsolás az elmében a régebbi megoldások feléledését jelenti. Ezt a visszakapcsolást nevezzük regressziónak, ami a személyiséget védő rendszerek (elhárító mechanizmusok) egyike.

A tanulást az új helyzetben újra kéne kezdeni, de úgy, hogy az addigi tanulás eredményeként létrejött ismereteinket, megoldási módjainkat most nem tudjuk használni (ennek rendszerint jó oka van, lásd később). Ennek eredménye, hogy a bajba jutott már „nem érti”, mi történik körülötte. Az addigi szabályrendszer, mely alapján értelmezte a vele történteket, ami alapján ki tudta számítani, mi fog történni és mit kell tennie, már érvénytelen. Az egyén „elveszti a fonalat”, a világ általa megismert játékszabályai, működése bizonytalanná válik. Ez a bizonytalanság a bajba jutottban is bizonytalanságot, szorongást kelt, ahogy az addig ismert „játékszabályok” használhatatlansága egyre egyértelműbbé válik számára. A megoldási kísérletek kudarcaival párhuzamosan nő az érzelmi feszültség. A folyamat jól követhető a krízis szakaszainak (Hajduska, 2012) áttekintésekor:

  1. Készenlét: mindennapos jelenség, amikor egy szorongatóbb helyzetbe kerülünk. A rendszer készenlétbe helyezi magát (stressz). A vérnyomás emelkedik, szaporább a légzés, a szívműködés, izomfeszülés, tágul a pupilla. A figyelem és az érzékelés is a provokatív ingerre koncentrál, az össze kognitív működés színvonala javul, pl. az emlékezésé.
  2. Küzdelem: a próba – eredmény/hiba – keresés – próba szekvencia jellemzi. Ha a megoldást célzó próbálkozás sikerrel jár, a szorongás csökken, az önbizalom nő, az érzelmi egyensúly fokozatosan helyreáll, a konfliktuskezelő repertoár fokozatosan bővül.

Amennyiben a próbálkozások és a keresés nem vezet eredményre, kudarcélmény várható. A próbák az eredménytelen kísérletek számának növekedésével egyre kapkodóbbak, realitást vesztettebbek. Az önértékelés megroppan, a feszültség emelkedik, az indulatok veszik át a vezérlést, érzelmi zavarodottság áll elő. Megjelenik a beszűkülés. A probléma mindennél fontosabbá válik, mely erősebb koncentrációval jár. Ez önmagában még segítené a probléma megoldását, most azonban akadállyá kezd válni, mert más megoldási módoknak nem enged teret, mint ami a bajba jutott fejében felmerül. A koncentráció lassan a görcsösség felé tolódik el, ami indulatokkal vagy passzív bénultsággal telítődik.

  1. Kapkodás: a próbálkozások itt már görcsösek, érzelemvezéreltek. A sok, eredménytelen próbálkozás lerombolta az önbecslést, az érzelmi túlsúly miatt a racionális gondolkodás, szempontváltás, rendezett viselkedés elkezd eltűnni. A beszűkültséggel az egyén képtelen a gondolkodás során egyszerre több szempontból is megvizsgálni ugyanazt a helyzetet. Elnyomott indulatok törhetnek a felszínre, megjelennek a hirtelen feszültséglevezetést segítő viselkedések (acting-out), ami másokat is veszélyeztethet (pl. dühében falhoz vág valaki egy vázát). E jelenségek feladata evolúciósan az volna, hogy ha már nem lehet a helyzetet megoldani, legalább elszakadni lehessen tőle, kiszállni belőle, hogy az érzelmi feszültség csökkenhessen. Ilyenkor a véletlen gyakran segít megoldani még a krízist. Átmeneti megnyugvás is segítséget jelenthet, mert később az egyén higgadtabban képes átgondolni az eseményeket.
  2. Összeomlás: az alkalmazkodóképesség felborul, az érzelmek uralma teljes. Pillanatnyi ötletbetörések, impulzusok határozzák meg a cselekvéseket, destruktív magatartásminták jelenhetnek meg. Ebben a szakaszban fordulhat elő az öngyilkosság, másokra irányuló agresszió, acting-out. Minden kudarc negatív visszacsatolást jelent, rontja az egyensúlyt, ami már így is épp eléggé megtépázott. Külső segítség nélkül várható dekompenzálódás, regresszió, akár pszichózis vagy öngyilkosság is.

A krízis mélyülésével egy már meghaladott működésmódba való „visszacsúszást” is látunk. A teljesen érzelemvezérelt működésmód a gyermekkorra jellemző. Kicsit kockább és infosabb megfogalmazásban: a tudatos helyzetmegoldáshoz képest az érzelmi hangsúlyú válasz evolúciósan korábbi (nos, csökkentett) üzemmód. Az egyedi tanuláson alapuló, tudatosan megtanult, cselekvéses válaszminták helyét az evolúciósan meghatározott, ill. javarészt öröklött válaszminták veszik át.

Jackson szerint az idegrendszer fejlődése során a viselkedés vezérlését az egyre magasabban szerveződő központok veszik át a primitívebb képletektől. Az összetettebb (mert összetettebb információval dolgoznak) területek azonban sérülékenyek. Ha megsérülnek, az alacsonyabb idegrendszeri struktúrákra hárul a szabályozás. A krízis esetén ennek a neurológiai elképzelésnek pszichológiai megfelelőjéről van szó. A folyamat neve regresszió (Gabbard, 2009). A fentiek ismeretében azt is mondhatjuk, egy „regressziós verembe” (Bakó, 2012, 37.o.) csúszunk le.  A verembe csúszott ember jellemzői (Bakó, 2012, 45.o.):

  1. Érzelmi terhek elviselésének hiánya.
  2. Az észlelés torzulása.
  3. A valóságvizsgálat hiányossága.
  4. Önállóság elvesztése.
  5. Test érzékelésének zavara.
  6. Eddigi fontos kapcsolataink megszakadása.
  7. Szavakkal való kifejezés képtelensége.
  8. Annak vágya, hogy beszéd nélkül is értsenek meg minket, mely csalódással ér véget.
  9. Annak hite, hogy mindenre képesek lehetünk, és a segítőink is mindenre képesek. Ami ismét csak csalódással ér véget.

A krízisregresszió akkor lép fel, amikor a válsághelyzet megoldásában a felnőtt megoldási módok kudarca és hiánya miatt csak az egyszer már működő, gyermeki stratégiák érhetőek el, a veleszületett mintázatok mellett (melyeket nem kell megtanulni a szülőktől vagy másoktól, az evolúció a természetes kiválasztódás révén ezt a tanulást már elintézte nekünk). A krízis egy olyan dilemmába kergeti a személyt, mellyel talán gyerekkora óta nem találkozott, és olyan működést követel meg tőle, melyet talán már gyermekkora óta nem alkalmazott (Bakó, 2012).

Amennyire én láttam a munkám során, ez rendszerint mindenkit igencsak meglep.

Ekkor a gyerekkori, akkor valamiért elérhetetlenné vált működésmód vagy személyiségrész – nevezzük úgy, „Énke” – hirtelen visszatér a viselkedés szabályozásába (Bakó, 2015), és a viselkedés hirtelen változását okozza. Ez a személyiség rész a gyermek felcseperedése során már nagyon korán használaton kívülre kerül, és a személyiség védelmi rendszere (Bakó, 2012) gondoskodik is róla, hogy magától ne férjünk hozzá.

Ezt a hozzáférést mesterségesen expresszív pszichoterápiával is meg lehet oldani, de előfordul, hogy az embernek nincs beleszólása „Énke” megjelenésébe. Amikor a környezetünk hirtelen megváltozik, és krízist okoz, na, az pont ilyen. A krízis kikényszerít valami változtatást az addigi életünkben és világképünkben (már ha szeretnénk egészségesen kikeveredni belőle), mely változás alapja valószínűleg ott van mélyen elásva a személyiség egy elfeledett sarkában. Csak jelenleg nem használható. Vagy azért, mert nincs teljes hozzáférés, vagy azért, mert ez a működésmód nyers és éretlen, nincs az irányításunk alatt – és pont azért, mert nyers, éretlen, és sokszor idegen is tőlünk, senki más körülöttünk nem érti, mi történik. Így a kontrollt ők sem tudják megadni felette. A krízishelyzetet felfoghatjuk talán úgy is, mint a felnőtt „Én” és a benne tömörülő, eddig jónak hitt válságmegoldó stratégiák kudarcát.  Valamelyest jó hír viszont, hogy az éretlen személyiségrészek rendszerint „eredeti” állapotukban őrződnek meg. Olyan erőforrást és alapot jelenthetnek a bajba jutott számára, mely teljesen „bio”, autentikus. Vagyis eleve nem hiányzik az emberből, ezért mesterségesen nem kell beleplántálni, azaz semmi teljesen új dolgot nem kell megtanulni. Ennek a rég feledésbe merült stratégiának kell megtanulni a használatát.

A fejlődésben a felnőtt éntől maradt, kissé éretlen, eleddig nem ismert és így nem „használt” személyiségrész váratlan felbukkanásával egy teljesen egészséges, épen megőrzött, ám régi és kevésbé érett én-részlet aktiválódik újra (Kalsched, 1996). Miután kóros folyamat itt nem zajlik le, a krízis nem betegség.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  1. Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.
  2. Bakó, T (2015). Az Én és az Énke. Psycho Art, Budapest.
  3. Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia alapjai. Animula, Budapest.
  4. Hajduska, M (2012). Krízislélektan. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest.
  5. Kalsched, D. (1996). The Inner World of Trauma. Routledge, London/New York.

Mi az a krízis?

A krízisintervenció, mint technika, a koreai háború idejére nyúlik vissza. Előfutára az amerikai hadseregben alkalmazott, harctéri ellátásban kereshető. Elméleti alapjait Caplan és Sifneos fektették le azt követően, hogy 1944-ben 500 ember lelte halálát egy tragikus tömegbalesetben. Caplan a túlélők kezelése után rendszerezte a hirtelen veszteséggel kapcsolatos tudásunkat, evvel alapozva meg a krízissel és annak kezelésével foglalkozók munkáját. Szerinte (1964, idézi Bakó, 2012) krízis akkor alakul ki, ha

  1. a személynek szembe kell néznie egy lélektani egyensúlyát veszélyeztető eseménnyel,
  2. mely eseményre a megszokott problémamegoldó repertoárja nem használható, a helyzet nem megoldható, de el sem kerülhető, illetve
  3. a helyzet fenyegető közelsége mindennél fontosabb a számára.

Sifneos a krízist fenyegető, fájdalmas és feszült állapotként írta le, melyben benne van a rosszabbra és a jobbra fordulás lehetősége is. Általában valamilyen kockázatos életesemény előzi meg (Bakó, 2012). Az így kialakuló helyzetet csak az különbözteti meg a konfliktushelyzettől, hogy a krízissel szemben a konfliktushelyzetet meg lehet oldani. A krízis során, többek között, azért sem tudunk megoldást találni, mert olyankor a figyelem beszűkül (Hajduska, 2012). Megkülönböztethetünk akcidentális és fejlődési kríziseket. Akcidentális (eseti) krízisek (Caplan listája szerint):

  1. természeti katasztrófák
  2. háborúk
  3. baleset
  4. tűzvész
  5. merénylet
  6. tömegszerencsétlenség
  7. terrortámadás
  8. szeretett személyek elvesztése (haláleset, válás, szakítás)
  9. testi-lelki egészség elleni, erőszakos cselekmény
  10. jelentős anyagi veszteség
  11. csőd
  12. munkahely megszűnése
  13. súlyos és fenyegető betegség
    1. Ezek akár halmozódhatnak is.

A fejlődési krízis ún. normatív krízis, az ember személyiségfejlődésével jár együtt. Természetes dolog, mindenki átesik rajta. A személyiségfejlődés szakaszokra bontható aszerint, hogy az új fejlődési lépcsőfokra (pl. serdülőkorból átlépni a fiatal felnőtt korba) lépéshez milyen életfeladatot (pl. a serdülőkorban megalapozott, önálló identitás fejlődik tovább fiatal felnőttkorra önálló életvitellé, melynek része immár az intim kapcsolatokra való képesség kialakulása is) kell megoldani a személynek. A krízist kiváltó ok itt nem belső vagy külső, hanem a tét, hogy egy magasabb lelki minőséget érjünk el, és meghaladjunk egy korábbi működésmódot (a „korábbi működésmód” elképzelésnek a krízisregresszió tárgyalásánál még nagy szerepe lesz). Gyerekkorban több a krízis, mert a szakaszváltásokkal járó lelki megterheléseket a viszonylag gyorsan elavulttá váló megküzdési módok nem képesek kezelni. A fejlődési krízis önmagában is kritikus, de akcidentális krízisekhez is megágyazhat (Hajduska, 2012). A fejlődés környezeti változások sorával is együtt jár. Az ember identitása (az az elképzelése, hogy ki is ő valójában) egyrészt a személyiség stabil alapja, ugyanakkor a másokkal való kapcsolataink hatására állandóan változik is. Ha a környezetünk megváltozik, az identitásunk leköveti a változást. Az életben a legfontosabb feladatunk, hogy az identitásunkat megőrizzük erősnek, ami avval is jár, hogy ha a környezet új elvárásokkal szembesít bennünket, azoknak megfelelvén az önmagunkról alkotott képünk folyamatosan fejlődik, bővül. Az identitás ereje abban áll, hogy rugalmasan képes a változásokra reagálni, és segít bennünket a kihívások megoldásában. Ez az elképzelés egy személyiségfejlődési elméletet is jelent, melyben minden fázisváltásnál borítékolható a krízis. Miután e krízisek a fázisváltások szükségszerű velejárói, a személyiség rendszeres átrendeződését, megújítását segítik, a fejlődési kríziseket természetes jelenségnek tekinthetjük. A kihívások vagy konfliktusok megoldásával a személyiség új elemekkel bővül, amire szükség is lesz, mert a konfliktusok megoldása nem jelenti a konfliktus eltűnését. Minden jellemző konfliktus a későbbiekben újra és újra előkerül majd, csak más-más formában, egyre összetettebb módon. A fázisokon úgy jutunk át, hogy egy-egy fázisban jellemző konfliktushelyzetet okozó két választási lehetőség között (pl. serdülőkorban az önálló identitás vs. identitás válság rögzülése) egyensúlyt találunk. A két, egymásnak ellentmondó pólus megélése szükséges a továbblépéshez, ha csak az egyiket hangsúlyozzuk, az később még gondokat okozhat. Ha sikerül egyensúlyt teremteni a két, egymásnak szögesen ellentmondó lehetőség között, a konfliktus két oldala között, a személyiség új kompetenciával bővül, tehát az ereje megnő, amire majd a következő fázisváltásnál alapozni lehet. Tartson bármeddig, előre sosem lehet megmondani, hogy az egyén jól vagy rosszul jön ki a válsághelyzetből. De kimenetelétől függetlenül, krízis esetén, mindenképpen veszélyhelyzettel állunk szemben, mert a személyiség addigi egyensúlya megbomlik. Olykor szélsőséges mértékben is, amivel pszichotikus állapot vagy öngyilkossági veszélyeztetettség is felléphet. A krízis önmagában tehát nem betegség, de betegséget okozhat. Jelei a következők (Csiszér-Füri, 1985, idézi Bakó, 2012):

  1. A figyelem a problémára irányul, illetve annak egy részletére.
  2. Olyan benyomásunk van a krízisben lévő emberről, mintha a probléma megoldásán dolgozna, mégis elgyötört, félelmek és kétségek kínozzák.
  3. Érzelmi reakcióit nehezen tartja kordában.
  4. Mindennapi életvitelében is nehézségei támadnak, feladatait rossz hatásfokkal látja el.
  5. Másokat attól függően ítél meg jónak vagy rossznak, hogy mennyi segítséget kap tőlük.
  6. Nehezen tájékozódik a világban, „tájékozódó attitűdök rendszere összeomlik” (24. o.)
  7. A problémáról sokat tud, de az ismeretei nem állnak össze rendszerré, így nem is tudja a problémát egészében átgondolni.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.

Hajduska, M (2012). Krízislélektan. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest.

Hogyan néz ki a szupportív terápia a gyakorlatban?

A 2006-os pszichoterápiás protokoll szerint heti egyszer vagy kevesebbszer egy alkalom, 45-50 percben, sokszor egy fő terápia (pl. gyógyszeres támogatás) kiegészítéseként, vagy egy későbbi terápia előkészítőjeként. Az ülések száma max. 100, de Szőnyi és Füredi (2008) szerint évekig is tarthat a folyamat. A páciens rendszerint a szakemberrel szemben ül, ezzel hangsúlyozzák, hogy a páciens jelenére, a jelenben megélt élményekre koncentrálnak, a múltban nem csatangolnak valami sokat. A módszer nem foglalkozik a személyiség rosszul működő részeivel, és ha mégis erre kényszerülnek a felek, csak átmenetileg dolgozik azok terápiás kapcsolatot negatívba fordító hatásaival. Flaskay (2010) szerint lehetőleg ezt még a negatívba fordulás legelején teszi, ezáltal megvédve a kapcsolatot a negatívba fordulástól, mely már a páciens számára megterhelő volna.

Tudom, ez elég rosszul hangzik; jóllehet, egyfajta perspektíva váltásról van szó. Nagyon is foglalkozunk a páciens negatív érzelmeivel. Ahelyett viszont, hogy azt vizsgálnánk, a páciens hogyan működik „rosszul” (szerintem kevés értelme van a gyakorlatban „jó” és „rossz” működés között különbséget tenni – ez a működés annyiban viszont tényleg „rossz”, amennyiben a páciensnek felesleges szenvedést okoz), még ilyenkor is a pozitív én-részekre és azokra a szükségletekre figyelünk, melyek megvalósítása az adott pillanatban a páciens jól-létéhez járulna hozzá. Mindezt úgy, hogy a kapcsolat pszichoterápiás jellege se sérüljön meg. Szóval, még amikor a személyiség rosszabbik vagy gyengébbik fele is jelenik meg az ülésen akár azzal fenyegetve, hogy tönkreteszi az együttműködést a felek között, a fókuszt a pozitív oldalról sosem vesszük le. Így kisebb szorongást kell a páciensnek elviselnie (hogy mi ez a szorongás, arról később lesz szó), amikor az együttműködést beárnyékolja, nos, az árnyéka. Elsőre nem tűnik valami átütő módszernek, de mind a kezelőnek, mind a páciensnek komoly fejtörést okozhat, hogy egy éppen negatívba forduló kapcsolatban is megtartsa a másikról alkotott, összességében pozitív és szerethető képét. E fejtörő megoldása, újra és újra, a személyiség pozitív oldalának folyamatos jelenlétét vagy újra megjelenését eredményezi egy emberi kapcsolatban, ami sok páciens számára teljesen új tapasztalat lehet. E tapasztalat erős ellentmondásban állhat azokkal, amiket eddig volt szerencséjük megélni akár önmagukkal, akár a többi emberrel kapcsolatban. Ez az ellentmondás felkeltheti a reményt: a páciensnek talán mégis van módja a saját magáról és az emberekről alkotott képének átalakítására. Ezúttal oly módon, hogy az neki magának is kedvezőbb legyen. Mindez gyakran motiválóan hat a páciensekre, és az életükben hiányzó változásokért hirtelen kettőzött erővel kezdenek dolgozni. Az e munkával járó, olykor elkerülhetetlen kudarcokat, frusztrációt pedig a lassan erősödő, pozitív én-részek folyamatos jelenléte egyre elviselhetőbbé teszi. 

Szőnyi és Füredi (2008) szerint a személyiség azon működőképes részeit erősíti a módszer, amely tartja a kapcsolatot a valósággal, és amelyre a páciens építeni tud. Ezért is alkalmas az eljárás olyan állapotok (pl. pszichiátriai/farmakoterápiát) kiegészítő kezelésére, amik a valósággal való kapcsolat helyreállítását igénylik.

Szupportív terápiát végezhet klinikai szakpszichológus és pszichoterapeuta is, ellenben szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) csak pszichoterapeutánál lehet igénybe venni. Én klinikai szakpszichológus vagyok, ezért ha pszichoterápiás ellátás a bölcsebb választás, már ami a kezelést illeti, tovább irányítom a hozzám érkezőket egy olyan szolgáltatóhoz, ahol e pszichoterápiás ellátást igénybe vehetik.

A következő post arról szól, hogy mikor érheti meg szupportív terápiába kezdeni. 

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Mi az a szupportív terápia?

A szupportív terápia az ún. alap-pszichoterápiás eljárások közé tartozik. Olyan módszer, amelynek nincsen önálló fejlődés-, pszichopatológiai vagy terápiaelmélete (Flaskay, 2010, 47.). »Két személy kapcsolatán alapuló pszichológiai gyógyító-fejlesztő eljárás, amely közvetlen eszközöket használ azzal a céllal, hogy enyhítse a tüneteket, fenntartsa, helyreállítsa vagy fejlessze az önértékelést, az alkalmazkodási készségeket és a pszichés működés színvonalát általában. A célok eléréséhez szükséges mértékben veszi vizsgálat alá a kapcsolatokat (…), valamint a kliens múltbeli vagy jelenlegi viselkedéseit és emocionális stílusát« (Pinsker, 1994, 533., idézi Flaskay, 2010, 52-53.).

Ez dióhéjban annyit jelent, a kezelési módszer sokkal inkább függ a páciens élethelyzetétől és nehézségeinek egyéni sajátosságaitól, semmint a terapeuta speciális képzettségétől (Szőnyi és Füredi, 2008). Flaskay (2010) összefoglalója szerint a módszer rugalmas, az alkalmazott eszközöket az alkalmazója a pácienshez igazítja. A megközelítés alapvető hatásmechanizmusa megtalálható más pszichoterápiás eljárásokban is, általánosan fontos „összetevőnek” tekinthető: fontos, hogy a páciens olyan tapasztalatokhoz jusson, melyek eltérnek az addig megszokott élményeitől, s melyek alapján újféle döntéseket hozhat. Mindez az empatikus és elfogadó légkörben megnyitja az utat a természetes változás előtt. A terapeuta ebben a közegben egyfajta konténere a páciens által hordozott, rossz érzéseknek, melyek felbukkanása ellenére is képes fenntartani a jó kapcsolatot a pácienssel (megtartani a pácienst); ezáltal biztonságérzést nyújtani. Ehhez olyan eszközöket használ, melyeket más eljárásokban ritkábban találunk meg.  Ilyen a dicséret (mely a páciens valamely, változást segítő igyekezetének el- vagy felismerése), a megerősítés, tanácsadás, meggyőzés, ill. a lehetőség, hogy a páciens az ülések között is kapcsolatba lépjen a kezelőjével. Az olyan, a (feltáró / expresszív szak-) pszichoterápiákra jellemző eszközöket, amik a személyiség rosszul működő részeivel való munkára helyezik a hangsúlyt (mint a konfrontáció vagy értelmezés), ritkán használja. Lehetőleg el is kerüli, hogy e rosszul működő részek ellepjék az ülést, s a terapeutával való kapcsolat mintegy negatívba váltson át.

A terápiás szerződés ezért megengedőbb, kevésbé részletes. A terápiás cél a páciens személyiségének közvetlen erősítése, különös tekintettel a jól működő személyiségrészek és alkalmazkodási kísérletek megtámogatására. A munka során, bár az érzelmi terhelhetőség határáig bevonjuk a problémás, negatív életterületet vagy viselkedést is a közös munkába, nem ezen van a fő hangsúly. Előfordulhat, hogy átmenetileg felerősödnek a szorongások, de a kezelő igyekszik azokat az üléseken minimumon tartani. A figyelem elsősorban arra irányul, ami működik: a páciens pozitív oldalára. Minden olyasmire, amire építkezni lehet. Így aztán olyan terápiás kapcsolatot igyekszik a szakember kialakítani a páciensével, ami a páciens számára érzelmileg a lehető legkevésbé megterhelő. Miután azonban a személyiség legrosszabban működő részeit nem érinti a módszer (illetve csak a legszükségesebb mértékben), ezért gyógyulást (ún. strukturális változást) nem várnak el tőle, legalábbis nem tartósan (Szőnyi és Füredi, 2008).

Flaskay (2010) idézi Dewaldot (1994), aki szerint a céljaink az alábbiak:

  1. csökkenteni vagy enyhíteni az életet zavaró tüneteket, pszichés hiányokat (pl. egyedüllét, fóbiák kibírása), enyhíteni a zavarból levezethető viselkedést (pl. intenzív dühkitörések),
  2. a stresszel való megküzdés erősítése azzal, hogy górcső alá vesszük a páciens pszichés hiányosságait,
  3. és olyan közeget teremtünk, melyben nő a páciens motiváltsága, kezdeményezőkészsége, több felelősséget mer a vállára venni, s ezen keresztül érettebbé válik.

Flaskay (2010) szerint a szupportív terápia során abban reménykedünk, hogy a változás

  1. az önértékelés javulásából,
  2. alkalmazkodási készség fejlődéséből,
  3. az emberi kapcsolatok kezelése terén új stratégiák megtanulásából,
  4. a saját magunkról alkotott kép számunkra kedvezőbb irányú megváltozásából,
  5. számunkra újszerű tapasztalatok megéléséből és reájuk való építkezésből (korrektív tapasztalatok internalizálása),
  6. a személyiség spontán éréséből származik.

Reméljük, hogy mindez elvezet a páciens közérzetének, alkalmazkodóképességének javulásához, kapcsolatainak kiegyensúlyozottabbá válásához, az életminőség fejlődéséhez. Néha az állapotromlás megakadályozásához, más orvosi vizsgálatokkal való együttműködés erősödéséhez. Akkor mégis kinek válhat hasznára egy ilyen módszer?

  1. Azoknak, akiknél a probléma új keletű. Pl. hirtelen fellépő krízis, trauma, gyász után jelentkezik, és a páciens tüneteinek gyors enyhülését szeretné.
  2. Akiknek, a fentivel pont ellenkezően, már régóta megvan a pszichés problémája, és már beszűkíti az életét, az alkalmazkodási képességét. Esetleg nem vagy alig bízik másokban, nehezen viseli, ha frusztrálják őt, és nehezen szabályozza az érzelmeit.
  3. Akik olyan élményeken mentek keresztül, melyek miatt elvesztették kapcsolatukat a mindennapi élettel (pl. pszichózison estek át, hosszabb kórházi kezelésre szorultak). A belső világuk túl ijesztő még ahhoz, hogy behatóbban foglalkozzanak vele, mégis keresik a módját, hogy visszatérhessenek a hétköznapi életükbe (Pinsker, 1994, idézi Flaskay, 2010).
  4. Olyan határeseti (border-line) személyiségzavarral küzdenek, mely önsértéssel vagy öngyilkossági kísérlettel is párosult (Aviram et al., 2006, idézi Flaskay, 2010)

Felmerülhet pár kérdés e sorok láttán.

  1. Hogyan néz ki a módszer a gyakorlatban?
  2. Miért érné meg akkor szupportív terápiát választani? 
  3. Miben különbözik a szupportív terápia a (szak)pszichoterápiától?

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

 

Mi az az alap-pszichoterápiás eljárás?

Klinikai szakpszichológusként ezen a senkiföldjén ún. alap-pszichoterápiás ellátás formájában segítem kiigazodni a hozzám fordulókat. Mindegyik módszer (melyeket a Szolgáltatások menüpont alatt talál) célja pontosan ugyanaz, mint amiért másutt is dolgozhat. Nincs sok újdonság. Coach-nál vagy tanácsadó szakpszichológusnál is megtalálhatja e célok egy részét. De az ő végzettségük neve legalább kevésbé ijesztő. Klinikai… Grr… Nem vagyok én beteg! – mondhatná.

Hogy is mondjam, a belső világ, amivel én dolgozom, szokatlanabb és sokszor valóban ijesztőbb is, mint amivel a kollégák összefutnak. Sokszor annyira eltérhet ez a belső világ a külsőtől, hogy a kettő nem illeszthető már jól egymáshoz, és ez a rossz illeszkedés kisebb-nagyobb zavarokat okoz a mindennapi életvitelben. 

A klinikai szakpszichológusok munkája talán annyiban különbözhet a coaching-tól vagy a tanácsadó szakpszichológus munkájától, hogy kiképeznek minket a fenti átmeneti világnak a feltérképezésére. Azaz nem feltétlenül azt látjuk az üléseken, amit mutatnak nekünk (vagyis amiről maga a páciens vagy éppen a környezet tud, és amiről képes beszámolni). Erre a szemléletmódra akkor van szükség, ha már sem a kliens, sem a körülötte lévő emberek nem tudják pontosan, milyen módon lehetne a kliensnek segíteni.

Ahogy a fenti példákban szereplő emberek sem csupán beszélgettek velem, de igen aktívan alakították úgy a beszélgetéseket a belső motivációiknak (legyen az vágy vagy félelem) megfelelővé, úgy az egyén is képes saját képére formálni a körülötte lévő világot (pusztán annyival, hogy miről beszél és miről nem) anélkül, hogy akár észrevenné. Jobb esetben, erről az alakító szerepéről a páciens tud. Ilyenkor érdemes lehet klinikus helyett coach-ot vagy tanácsadó szakpszichológust felkeresni. Rosszabb esetben nem tudja, miért alakulnak úgy a dolgok körülötte, ahogy. Ilyenkor még érdemes lehet tanácsadó szakpszichológussal konzultálni. Kevésbé szerencsés esetben a dolgok ilyetén alakulása már szenvedést is okoz, akadályozza az életünket. Rám rendszerint (de nem kizárólag) ekkor van szükség. 

Ha rejtett motivációk dolgoznak a háttérben, amikhez nincs hozzáférésünk, kívülről csak annyit látni, hogy a módszereink már nem működnek. Még ha megfeszülünk, akkor se. Bár a szolgáltatásaim célkitűzése csaknem azonos a coaching vagy a tanácsadó pszichológiai tevékenység céljaival, a fő különbség a megközelítésmódban van: az én megközelítésemben a külvilágbeli célok elérését aktívan befolyásolják a belvilágbeli rejtett motivációk is. Ha a külvilágban nem férünk hozzá egy áhított eredményhez, akkor befelé érdemes fordítani a figyelmet. A külső, jól megfogható nehézségek felől elindulunk a belső, nehezen megfogható nehézségek irányába. A belső senkiföldje, ugye. Két dolgot szeretek ilyenkor megtalálni:

  1. azt a belső helyzetet (rendszerint egy motivációt, érzést, emléket – ezeket, összefoglaló néven, nevezzük most valódi szelf-nek), amelyhez a páciens nem fér hozzá. És ha nem fér hozza, nem is tud vele mit kezdeni.
  2. azt a folyamatot (elhárítást), ami akadályozza a hozzáférést. Ha éppen a páciens nem tudja, mi akadályozza őt belülről, nehezen tehet ellene bármit is.

A hozzám forduló tehát önmagáról való tudást szerezhet ezen a senkiföldjén. E tudás természete attól függ, hogy az elhárítás mennyire tolerálja a valódi-szelfet (ami elsőre gyakran gyengének, elesettnek, gyerekesnek, önzőnek vagy agresszívnak tűnik). Ha némi rásegítéssel képes azt (Jung után nevezzük csak árnyéknak, de ha Bakó szóhasználata jobban tetszik, akkor énkének) elfogadni, hát, akkor kerül sor a valódi-szelf támogatására (alap-pszichoterápiás ellátásra): megerősítésére úgy, hogy az egyre hozzáférhetőbbé váljon a páciens számára. Itt már nem is annyira a konkrét szituáció kezelésén, egy skill-en, kompetencia fejlesztésén van a hangsúly, mint mondjuk a coaching-nál. A hangsúly azon van, hogy az adott szituációban a páciens hogyan férhet hozzá saját belső erőforrásaihoz (leküzdve a félelmeit, megzabolázva haragját, stb.). Az efféle megerősítésnek, azaz az alap-pszichoterápiának több formája lehet. Szőnyi és Füredi (2008) felsorolásában:

  1. pszichoterápiás betegvezetés: a pszichológiai munka ilyenkor kiegészítője az orvosi ellátásnak. A beszélgetések a páciens helyzetére, betegségére, kezelésére és ekörül szerveződő konfliktusaira koncentrálnak. Nem a beteg gyógyulását várjuk tőle, hanem a kezeléssel kapcsolatos lelki nehézségeken könnyítünk. Krónikus betegségeknél fordul pl. elő ilyen ellátási forma, amikor lehet pszichológiai oldala is betegségnek.
  2. (pszichoterápiás szemléletű) konzultáció: a betegség-egészség határon mozgunk, amikor a helyzet súlyos terhet jelent a páciensre nézve, s e teher alatt pszichés egyensúlya megbillen. Ha a billenést így hagyjuk, zavarrá fejlődhet. A konzultáció az adott élethelyzetben a páciens belső folyamataira koncentrál, és igyekszik e folyamatokba annyi belátást engedni számára, hogy e tudásra alapozva ő maga oldja meg a helyzetet. Jellemzően jól jön ilyen konzultáció, ha
    1. beteg hozzátartozó kapcsán keresnek fel,
    1. nem tartja magát betegnek az ember, de valaki mégis terápiára akarja küldeni,
    1. az ember egy adott szerepében elbizonytalanodott,
    1. életkorából vagy helyzetéből eredően bizonytalanodott el önmagában.
  3. krízisintervenció: célja a szenvedést enyhíteni, a beszűkült állapotot oldani, lehetőleg sürgősen. Az időpontot mihamarabb megadják, az ülések hossza és gyakorisága a problémától függ, és gyakran be kell vonni a segítésbe másokat is. Ha a krízis oldódik, ill. a krízis előtti egyensúlyhelyzet visszaállt, az intervenció befejeződik. Gyakran teamek végzik.
  4. szupportív terápia: erről másutt részletesen írtam.

Vannak viszont esetek, amikor az elhárítás keményvonalas, és nem engedi, hogy megkerüljék. Akárhogy is próbálkozunk, nem jutunk el a megerősítendő én-részekig, vagy ha meg is erősítjük őket, az elhárító rendszer hamar vissza is csinálja az egészet. Ha az elhárítás, a rásegítés ellenére, nem tolerálja az énkét (és engem sem, mert hát mégis az énke oldalán állok), akkor teszek javaslatot olyan ellátási formára, mely már nem csak a valódi szelffel, de az elhárítással is aktívan dolgozik. Ilyen eljárások a szakpszichoterápiás ellátások. Ha szakpszichoterápiára lehet szükség, akkor ajánlok egy helyet a páciensnek, ahol ezt az ellátást igénybe tudja venni. Előfordulhat, hogy ilyen ellátásra ilyen-olyan okoknál fogva a páciens nem nyitott vagy nem áll készen. Ilyenkor a szolgáltatásaim szolgálhatják a szakpszichoterápia előkészítését is.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.

Senki – földje

A Senki Földjén való ingázás egyfajta küldetésem, ha úgy tetszik. Szerintem, aztán majd kiderül, hogy az élet is így gondolta-e. 

 Ez a terület szakmailag a hely, ahol megvetem a lábam. Másoknak ez a kardiológia, az onkológia, a pszichiátriai osztályos munka. Szexuálpszichológia. Nekem ilyen szakterületem anno nem volt. Ha azt mondjuk, katonapszichológus vagy rendvédelmi pszichológus voltam (mert egykor voltam ez is, az is), akkor egyben azt is mondjuk, hogy pszicho-mindenes voltam. Hosszú vagy rövid egyéni esetvezetés, csoportos vagy egyéni utó-követések és állapotfelmérés, kis és nagycsoportok. Ha kell, krízisintervenció, ha kell, tréning, esetleg oktatás, hivatali teendők, alkalmasság-vizsgálat. Egy olyan helyen, ahol bárhol bármikor bármire kérhetik pszichológus segítségét, ez a sokféle tudás igencsak rugalmas ellátóvá tesz bárkit. Professzionális szinten űztem Murphy egyik háborús törvényét: ami elsőre hülyeségnek tűnik, de működik, talán nem is akkora hülyeség. A gyakorlatban ez azt jelenti, mind a mai napig, hogy a kezem ügyébe eső, minden eszközt, amivel segíteni lehet a páciensnek, bármennyire is tűnjék elsőre fura ötletnek, hajlamos vagyok fontolóra venni. Legyen akár a páciens egyik megküzdési módja, szokása, a személyiségének egy része, vagy körülötte valaki, aki segíteni tud.

Ugyanakkor, aki sokat markol, keveset fog.

Szakmai hovatartozás (identitás) szerint elég macerás így az önbesorolás. Hon- és rendvédelmi pszichológus? Hmmm. Mit is tud egy ilyen ember? Felszínen sok mindent, de mélységében, hát… Miféle specializáció ez a „mindenes” szerep? Pedig próbáltam megválaszolni a kérdést, tényleg. Amikor közalkalmazott voltam, az állomány azt kérdezte, mióta vagyok a rendszerben? Amikor megtudták a választ, legyintettek: ah, akkor neked is értened kell! Amit mondtak – így hát nem voltam „igazi civil”. Bezzeg, amikor felszereltem, és egy igen kocka bandát megkérdeztem, hogy mégis mit várnak egy pszichológustól, azt felelték: nem azt várják, hogy harcászkodjak velük, hanem azt, hogy megmondjam, ha hülyék. Jah, jó. Amikor a szakképzésem végeztem, a kollégák közül senki nem értette igazán, mit csinálok. Jó, kb. senki. Mint egy két lábon járó kuriózum, aki egy másik világból csöppent oda. Bezzeg, amikor elmondtam, senki nem értette, miért kellett erre ennyi idő szánni? Hisz egyértelmű… Volt olyan tanár, aki jelezte, nem elég súlyos esetekkel dolgozom (ahhoz, hogy a klinikumot kitanuljam). Az állomány meg összerezzent, amikor kicsit komolyabban vettem a dolgom: ők nem betegek, nehogy már! Cöh… Amikor jungiánus szerettem volna lenni (Nem. Vagyok. Az.), figyelmeztettek, ehhez talán kevés a klinikai tapasztalatom. Amikor a klinikai záróvizsgámra készültem, a többiek viszont azzal hecceltek, hogy ha a vizsgán az lesz a sztenderd, amit előadok, akkor ők megbuktak. De most komolyan, ne már… Amikor leszereltem, örültem, hogy civil lehetek. Jah, ktv., akkor mégsem… És amikor leruccantam a határszolgálatosokhoz egyszer, mit kérdeztek tőlem? „Azt hallottuk, jön majd egy katona is. Ezek szerint te vagy az?” Gah…

Civil-katona, pszichológus-fegyveres, harcos-gyógyító, klinikus-nem klinikus, egyértelmű kategóriák, melyek mentén elmondhatnám, mi vagyok. De egyikbe sem illek. A föld, ahol állok, a kategóriák közötti határvonal, a metszéspont. Ez is az is, de lényegében egyik sem. Két kategória között ez egy harmadik.

De miféle is ez a „harmadik”?

Gondolkozhatunk róla úgy is, mint amikor országok közötti határokról vagy befolyási övezetekről gondolkodunk. Az országhatárok között az ilyen “se ezé, se azé” területeket nevezik demarkációs vonalnak, line of control-nak vagy frontier-nek. Ha két ország nem egyezett még ki egymással, pontosan hol legyen a határ, és ki mennyi területet uraljon a zónából, hát, akkor alakul ki. Van azonban benne valami ijesztő: egy olyan hely, ahová nem szívesen lépnek be a két oldalán sasoló felek. Ez az angol no man’s land. Illetve, lehet védelmi jellege is, mint az egykori magyar gyepűelvének is. A lélektanban, szerintem, a tudatos és a tudattalan közötti határvonal.

A pszichológus munkája gyakran abból áll, hogy határokat jelöl ki tudatos és tudattalan, az én és nem-én, én és mások között. Azok a fogalmak, hogy „kint”, „bent”, „irányítás” vagy „uralom” ebben a pszichében (az intrapszichés térben) és az emberi kapcsolatokban (az interperszonális térben) ugyanúgy működnek, mint a fizikai térben. Amikor a tudatos hatol be a tudattalanba, annak egy része felett megszerzi az irányítást. Ilyenkor azt mondjuk, feltártuk és integráltuk a tudattalan tartalmat. Amikor segélyvonalaztam, és a hospitálóknak (laikus önkéntesek, akik tanulták éppen a telefonos lelkisegélyt) és a hívóknak is gyakran mondtam azt, hogy kimondani és megnevezni egy érzést olyan, mint varázsigét használni. Ha kimondod (formába öntöd) az érzést, akkor tudsz róla gondolkodni, és ha tudsz róla gondolkodni, uralni is tudod.

Ha fordítva történik, akkor, jungi kifejezéssel élve, a tudattalan tartalom (nem-én) megszállja a tudatot (én). Amikor felszámoljuk ezt a megszállást, azt mondjuk, különbséget teszünk (differenciálunk) tudatos és tudattalan között: távolságot teremtünk a kettő között; határt szabunk, mondjuk, egy vágyunknak. Ha én és nem-én között húzok határt, az a kérdés, mennyire vagyok ura saját magamnak? Ennek majd a pszichoterápiák működési elvében lesz kiemelt jelentősége. -> 1. fejezet / 4. bekezdés

Szóval ez a „harmadik” egy átmeneti tér, ami az én esetemben, szakmai hovatartozás szerint, elég konkrét volt. De minden gyógyító pszichológus ebben az átmeneti térben dolgozik. A rendelőt, az ülést ugyanis átmeneti térnek is hívják, szóval az én pozícióm valójában teljesen átlagos hely. Csak ez a „hely”, ahogy a gyógyítók használják, nem konkrét hely. Egy olyan, mesterséges helyzet, ahol keveredik a tudatos és a tudattalan, az akkor és most, egyfajta „mintha” térről van szó, mely vegytiszta formájában a pszichoanalitikus üléseken jelenhet talán meg. Ahol semmi nem  az, ami elsőre annak látszik. Nem csak a díványon van ám ilyen hely. Egy laktanyában is simán megtaláltam.

Ahol semmi sem az, aminek elsőre tűnik

Ha emberek között történik a fent említett határhúzás, az mindig egyfajta befolyási övezet kijelölését is jelenti: ki mennyit ural a másik életéből. Valahogy mindegyik határhúzásban megjelenik az uralkodás, a befolyás, hatalom vagy birtok valamely vonatkozása. Kézben tartani az érzelmeim, uralni a helyzetet, uralkodni önmagamon. Jó sok olyan emberrel dolgoztam a múltban, akiknek egyenesen ez volt a feladatuk: uralni az olyan helyzeteket (vagy legalábbis kézben tartani azokat), amikből mások már menekülnének. A velük való munka sajátos nézőpontot adott nekem arról, mi is történhet a pszichológus és a páciense között egy ülésen. Nekem leginkább küzdelemből jutott ki sok. Tekintve, hogy olyan hivatásosokkal dolgoztam, akik sokat küzdenek, ez egyáltalán nem meglepő. A harc, a küzdelem és az opponálás (a nemet mondás) is a kapcsolat egy formája – ez a legfontosabb, amit megtanultam. Mindenkiről sokat mesél, hogyan „uralkodik”, miként szerez befolyást (harcol vagy tárgyal), és mi vagy mi nem a „birtoka”. A gyakorlatban ez egészen konkrét, gyakorlati kérdés volt. A pácienseimet illetően, olykor a mai napig központi témája a segítésnek.

Különösen azokon foglalkozásokon volt fontos kérdés, melyek kötelezőek voltak. Ki is uralja a foglalkozást? Azaz ki mennyire nyilvánulhat meg (kinek „van” szava, kinek „nincs”), ki mennyit mutathat meg magából (ki van „ott” és ki „nincs”), és kinek az akarata mennyire érvényesül (ki „befolyásolja” a foglalkozás menetét és hogyan „teszi” azt). Ki hitte volna, elsőre, hogy egy olyan egyszerű dolognak, mint a beszélgetés, ilyen „tényleges” vonatkozási formája is van? Nem egyedülálló a dolog, gondoljon csak egy értekezletre! Érdekes kérdés ez egy olyan helyen, mint a laktanya vagy egy vám-igazgatóság, ahol senkinek sem adhatok parancsot, és senki nem parancsol nekem. Az uralkodás vagy befolyás, gondolnánk, teljesen lényegtelen kérdés. Hisz pszichológus vagyok. Mégis, le kellett sokszor meccselni, ki a Jani. Az, hogy azt a pár órát most kinek az akarata uralja, sokszor fontosabb kérdés volt, mint a foglalkozás témája maga. Azért, mert még egy ilyen beszélgetésben, legyen az kétszemélyes vagy csoportos, benne van a kapcsolataink szabályozása: mit engedek, mit nem, mikor engedem, mikor nem; hogy a másik mondjon valamit. Ha nekem kellemetlen a téma? Ugyan, szót se róla! És megvan annak a módja, mindenkinél másként, hogyan „ne kelljen” valamivel foglalkozni. Akár egy szóbeli beszélgetésben is. Hogyan „ne” vagy hogyan „jelenjen”, „jelenjek” meg a beszélgetésben, azaz a másikkal formálódó, aktuális kapcsolatomban. És az egyenruhás nagyon makacs társaság tud lenni.

A rendfokozat itt nem sokat ért. Az, hogy mennyire tiszteltek, azon múlt, mennyire hagytam teret a résztvevők leghepciásabb oldalának anélkül, hogy akár a leghangosabb ember véleményét kizártam volna, vagy én vonultam volna teljesen vissza (ki mennyi teret ural, ugye). A legoptimálisabb stratégia, ami mellett még azok is megszólaltak, akik előre eltervezték, hogy makacsul hallgatnak majd: úgy irányítottam a foglalkozást, hogy nem uraltam semmit. Önmagamon „kívül” (vagyis nem másokat uraltam, hanem csak magamat). Nagyon gyakran ugyanis, bár nem vesszük észre, szeretjük úgy alakítani a beszélgetést, hogy az nekünk jó legyen. Nekünk jó téma merüljön fel. Ezzel pedig elnyomjuk a kellemetlen témát, ami felhozza önmagunk kellemetlen oldalát (belső nem-én). Mi sem egyszerűbb, mint elkerülni az egész témát a beszélgetésben, rávéve a másikat, hogy inkább hallgasson (külső nem-én). Ha uralom a külsőt, uralom a belsőt is. Hehe, jól összemosódik a külső-belső, mi? Bonyolultnak hangzik, pedig teljesen átlagos dologról van szó! Engedni a másikat kicsit hepciásnak lenni, és közben elviselni a saját hepciás oldalam zúgolódását (annak lenyomása nélkül), vagyis uralni a belsőt, hogy megértsem a külsőt. Lám-lám, a határoknak, uralkodásnak, befolyásnak, sőt, a harcnak milyen gyakorlati jelentősége van. Mert a beszélgetés már nem csak szóváltás (hanem cselekvés), de még nem is cselekvés (mert hát, „csak beszélgetünk”). Már egyetlen szóváltás is egy átmeneti világgá válik, külső és belső, köztem és a másik között.  

Badarság? Hát hogyan néz ki az uralomért folytatott harc? Gondoljunk egy judo meccsre. Vagy én, vagy ő. Aki lenyomja (korlátozza a mozgásterét) a másikat, az nyer. Hogy néz ki egy vita? Aki hallatja a hangját, az „létezik”. Vagyis annak van szava, szó szerint: a rendelkezésre álló időben az dumál többet. A leghangosabbak sokszor „csak” „létezni” akarnak (azaz véleményüket megjelentetni) – mintha az én „jelenlétem” (az, hogy nekem is van szavam, igazam) eltörölné őket (az ő szavukat, igazukat). Mintha az én igazam megsemmisíthetné a másik igazát, vagyis az én jelenlétem a beszélgetésben eltörölné a másikét (a harc fogalma, ugye). Ha nincs olyan nagyszájú ismerősünk, aki elsőre beugrana e sorok láttán, hát, íme egy konkrét példa: ha kiküldök egy engedetlen embert a teremből vagy leteremtem (mire elhallgat, azaz eltűnik), hát, őt is és a véleményét is „eltávolítom”, csak az én igazam marad (a teremben, kint és bent, ugye). Akkor lettem hirtelen emberszámba véve, ha erős voltam, és akkor voltam erős, ha teret adtam a másiknak – anélkül, hogy az én teremből bármit is elvesztettem volna.

Nos, hasonló meccset játszik odabent tudatos és tudattalan. Szerencsésebb esetben, nem egymás rovására. Ahogy van távolság köztem és a másik ember között, ahogy távol tartom magam bizonyos eseményektől vagy élményektől, esetleg helyektől, úgy van távolság köztem és a mentális tartalom között (mely e személyekhez, eseményekhez vagy élményekhez kötődik). Gyakran ahogy bánunk az egyikkel, úgy bánunk a másikkal is. Ez a távolság hol túl nagy, hol túl kevés, és a kezelések során szinte mindig felmerül, előbb vagy utóbb, ennek a távolságnak a kérdése. Ez a bizonyos távolság (mindegy, mik között), ez a senkiföldje. Az átmenet, a „se ez, se az”.

Ha pszichológust keres, valószínűleg elérte azt a határát, amelyen úgy érzi, egyedül nem tud átlépni vagy eligazodni a határon túli ingoványban. Ez az ingovány Önhöz tartozik, de még nem teljesen az Öné, a lakói nem túl együttműködők. Az alap-pszichoterápiák és pszichoterápiák kérdése egyaránt az, hogy miként hajtsa fennhatósága alá ezt az ingoványt. Bár, az alap-pszichoterápia nem visz annyira mélyre, mint a szakpszichoterápia. Illetve miként béküljön ki az ott élő „népekkel”. E személyes határ átlépése, persze, ijesztő lehet (Sedgewick, 1994, 152. note 12). Akár velem dolgozik majd, akár mással, úgy vélem, stílszerű azt mondani, itt, a határai kapujában: üdvözlöm a senkiföldjén!

Kis olvasnivaló:

Sedgewick, D. (1994). The wounded healer – Countertransference from a Jungian perspective. Routledge, London, New York.