Ha mentális zavar diagnózisom van, akkor beteg vagyok?

Hát, ez is egy gyakori kérdés. Sőt, sokan vannak, akik azért nem jönnek pszichológushoz, mert nem akarnak betegnek vagy bolondnak… lenni. Elavult egy nézet, kérem, szokjon le az ilyesféle gondolkodásról. A modern elképzelés, hogy zavar áll fenn, nem betegség. A kettő között, ha a nálam okosabbaknak igaza van, vannak fontos különbségek. És ezzel el is kezdem a nagy összezavarást. A normalitás fogalmának most az egyéni, társadalmi, statisztikai jelentésével játszogatok most el. 

A betegség, mint a normától való eltérés

A betegség biológiai elemeket is tartalmazó társadalmi jelenség, melynek tartalma koronként és kultúránként is változhat. (Kezdődik, hick!) Különösen az, miként viszonyulunk a betegekhez és hogyan bánunk velük. A betegségnek saját kultúrája van, melyet már gyermekkorban elsajátítunk. A testi betegségekkel szemben azonban a lelki zavaroknak nincsen kultúrája. Így (egyrészt) gyakran fejeződnek ki testi tünetekben. (Másrészt gondban leszünk annak kapcsán, hogy viszonyuljunk hozzájuk – a “hogy bírod ezeket a hülyéket?” kérdés is egyfajta viszonyulás, amire frappáns válaszok adhatóak.)

A mentális betegség zavarja az ember egész életvitelét, míg a súlyosabb formák az élet kívánatos rendjét teszik tönkre. Megrendíti az ember egész valóját, megkérdőjelezi az élet különböző szerepeire való alkalmasságunkat, megváltoztatja az emberi kapcsolatokat, az életperspektívát megtöri. Azzal a veszéllyel járhat, hogy a személyiség változik meg, az ember elveszti az ítélőképességét. A testi betegséggel szemben többnyire én-azonos (a tünet úgy viselkedik, ahogy ember szokott és ahogy általában szeret) a tünetek, korai észlelésük ezért nehéz. Az ember hajlik arra, hogy racionalizálja (ésszerű indokot keressen rá, ezzel nyugtatva saját magát, kevésbé súlyosnak állítva be…) a tüneteit, miközben a problémás életterületet egy nagy adag szorongással árasztja el, mely túlhevíti vagy éppen a passzivitásig csökkenti az aktivitást. A kezdeti racionalizálás során hajlamosak vagyunk externalizálni, kihelyezni a pszichés zavart a környezetre (á, másokkal van a baj, mások okozzák). Az első alkalommal megélt lelki zavar felismerése így körülményes, annál is inkább, mert a testi betegségekkel szemben ezek nem hirtelen vagy váratlanul kezdődnek. Inkább beépülnek az ember életébe, emiatt nehéz az indulásukat azonosítani (ellenben könnyű bebeszélni magunknak, hogy gyengék, hisztisek, bénák, érzékenyek vagy hülyék vagyunk). A megváltozott élménymód szavakban történő kifejezése nehéz, gyakori az impulzusok megcselekvése, az acting-out, ami a környezetnek előbb-utóbb szemet fog szúrni (értsd: mitől vagy ennyire érzékeny?! Megőrültél?!). A felismerés fiziológiai módszerekkel nem lehetséges (pl. a vérnyomásmérő nem segít ebben, bár, ha azt mérgünkben valaki felé hajítjuk éppen, az azért elgondolkodtató lehet egy idő után). Az induló zavar a lelki funkciók megváltozásával jár, amire legfeljebb a viselkedés megfigyelésével lehet következtetni (az én-azonosság miatt a bajba jutottnak nem is tűnhet fel elsőre, hogy baj van  kívülről nehezen látunk rá magunkra). Nehezíti a dolgot a korai felismerés során, hogy még a diagnosztikus apparátus sem objektív, a minősítés bonyolult, nem feltétlenül precíz vagy megbízható (ha fel is csapjuk a neten a DSM-et vagy a BNO-t, könnyen összezavarhat minket, pl.).

  • Szóval, nehéz megmondani, mikor kezdünk eltérni attól a normától, főleg, hogy ha van valaki vagy valami, akire vagy amire rá tudjuk fogni az egyre szokatlanabb viselkedésünket. Ami teljesen normális dolog, mert a maga valóságában mindenki számára sokszor sokáig természetes, ami vele történik. Ezzel kapunk is háromféle valóságot és háromféle normát, amik az egyes valóságokban meghatározzák, hogy… mi is a normális O.o Az egyik valóság a sajátunk, a másik a környezetünké, a harmadik statisztikai szinten létezik, táblázatok és sztenderdek formájában.

A beteggé minősítés három lépcsőben zajlik. Az elsőben a  személy maga ismeri fel a bajt, a másodikban a környezete, a harmadikban már az orvos. A felismerés nem feltétlenül könnyű, mert az ember a saját kultúráján, illetve szubkultúráján keresztül látja a világot, így amibe beleszokik, számára az az objektív valóság. Így aztán önmagában mindenki a saját objektív valóságát látja, tehát egyedül senki nem lehet bolond – mindenki a maga valóságában él, fel sem merül benne, hogy bármi gond volna. Ha már ketten vannak, az fog győzni a valóság megállapítása terén, aki nagyobb karizmával bír, és magával tudja ragadni a másik ítéletét. A betegség, mint fogalom, akkor jelenik meg, amikor megjelenik a harmadik személy, és létrejöhet egy megállapodás a tekintetben, hogy ki a normális. Ez a megállapodás a norma. Ehhez viszonyítunk, viszonyulunk, ez adja a minősítés alapját. A normát. Olyan konvenció vagy megállapítás alapját, mely a tágabb közösségek alapvető értékeit, tiltásait, a viselkedés és együttélés szabályait jelöli ki. Embercsoportok norma nélkül nem léteznek, s ha több ember verődik össze egy helyen, a normaképzés automatikusan elindul.

A normák kodifikáció (erm, lepapírozás) nélkül, közvetlenül az együttélés során működnek, be nem tartásuk kiközösítéssel jár. Miután önmagában hordják a szankciókat, szóbeli formát sem öltenek. A normaképzésben mindenki részt vesz, de vannak egyéni normák is. Az egyéni normától való eltérés jelezheti a személy számára a lelki egyensúlybillenést. A statisztikai norma a többségi magatartást határolja körül, az átlagostól való eltérést rögzíti devianciaként. Ez a norma szolgál a pszichológiai tesztek alapjául. A pszichiátriai betegség minden esetben normaszegés, de nagyon nem mindegy, ki végzi a minősítést, és milyen körülmények között teszi azt.

  1. A probléma nevén nevezése az, amivel a beteggé válás folyamata lényegében elindulhat. A minősítés azzal indul, hogy a személy érzékeli a személyközi viszonyainak változásait. Amit elfojt, letagad, esetleg kívülre helyez, de megpróbálhatja elemezni is. Hogy melyiket választja, a neveltetésétől függ. Aki önmagát tudja betegnek minősíteni, az magánügyként tudja kezelni pszichés zavarát, saját kompetenciájában tartja azt, döntőképességét megőrzi, és korai fázisban kaphat adekvát segítséget.
  2. A megváltozott magatartással indul a minősítés második fázisa, amikor a környezet kezdi észlelni a gondot. A reflexiójuk neveltetés függő. Aki maga nem ismeri fel a bajt, azt a környezete nevezi majd betegnek, így a betegség nem marad a magánügye. Ebben az esetben viszont kiszolgáltatottá válik az őt minősítő környezetnek – hogy miként bánnak vele, attól függ, milyen társadalmi normák kapcsolódnak a betegség fogalmához.
  3. A harmadik lépcsőben a szakember minősít, és ebben tudományosan körülírt kritériumok vannak a segítségére. Okoz némi gondot a disszimuláció, az együttműködés hiánya, esetleg a betegségbelátás hiánya, ami veszélyeztető állapottal együtt már bírósági eljárást is jelenthet: ha veszélyeztető állapotban tiltakozik a beteg a kezelésbe vétel ellen, akkor a kezelő értesítheti a bíróságot is. Ekkor történhet meg a személyi szabadság korlátozása és a kötelező kezelésbe vétel.

A minősítés mindig társas térben, társadalmilag szabályozott folyamat. Különösen szabályozott folyamat a pszichiáteré. Nem teheti meg pl., hogy a tüneteket a személyiségtől vagy a beteg személyétől függetlenül kezelje, és az orvosi gondolkodás fő szabályai sem segítik a munkáját. Azok a nozológiai (kategorizáló) rendszerek (mint a BNO) ugyanis, amik a szomatikus orvoslásban jól működnek, nem alkalmazhatóak a pszichiátriai zavarokra. Ugyanis nem tudják megragadni a mögöttes etiológiát (a betegséget létrehozó okot). A tünetek és szindrómák, azok időbeli alakulása és hosszú távú lefolyása csak körül írható (szemben pl. egy szuvas foggal vagy kalici fertőzéssel, melyek oka, s így kezelési módja egyértelműbb). A pszichiátriai betegségek (úgy, ahogy az a BNO-ban áll) így a közvetlen tapasztalat spekulatív rendezésével alakultak ki (mára a helyzet változik a modernebb kutatásmódszertannak, bár még sok azért a kérdés). Emiatt lehetséges, hogy a BNO-10-ben csak az V. fejezetben van glosszárium. Míg a testi betegségek lefolyása az európai szemléletű orvosok számára mindig azonos (elvileg senki nem veszik össze egy törött kézen azon, hogy törést lát-e, és abból, hogy mi lehet később belőle), s így nem szükséges a tünetek leírása (diagnosztikai kritériumok felsorolása) a nozológiában, csak a kódokat kell felsorolni, addig a pszichiátriai zavarokkal ezt nem lehet megtenni. Miután az etiológia nem pontosított, több különböző szakember többféleképpen magyarázhatja ugyanazt a szindrómát, így a BNO-ban a kilencedik kiadásban sem sikerült olyan klasszifikációt kialakítani, ami az etiológiára építve minden szakember megelégedettségét hozta volna magával. Nem sikerült olyan konszenzusra jutni, amiben minden betegséget egységes rendszerbe tudtak volna illeszteni. Így a tizedik revízió elhagyta az oki megközelítést, és a fenomenológiára koncentrált. Így vált lehetővé, hogy a diagnosztikus kategóriák a különböző szemléletű szakemberek számára hasonló értelmet nyerjenek (Pável, 2008).

  • Magyarul a klasszikus betegség felfogással szemben, a pszichiátriai megbetegedéseknek csak a jeleit övezi egyetértés. A kialakulásuk magyarázata annyiféle, ahány elmélet van róluk a bolygón. Emiatt annak meghatározása, hogy valaki beteg-e, nagyon sokáig az orvosra és a társadalomra volt bízva. Nem pedig arra, hogy tényleg betegséggel (pl. malária) küzd-e valaki, vagy sem. Magyarul: az volt beteg, akire azt mondják. Ha orvosra bízzuk a döntést, az szerencsésebb a “beteg” számára. De az orvosok is simán összeveszhetnek egymással azon, hogy betegséget látnak-e? És ha egyet is értenek abban, betegséget látnak-e, egykor nem feltétlenül magyarázták ugyanúgy a kialakulását, sőt, nem feltétlenül ugyanazt a betegséget látták (más volt a címke, amit a látható tünetekre aggadtak). Ezt az áldatlan helyzetet oldották meg a közösen elfogadott kategória-rendszerekkel (nozológia, pl. DSM vagy BNO). Így már jó esetben ugyanarra a problémára gondol két orvos két különböző országban, ha ránéz a diagnózisra. Az viszont, hogy nincs teljes egyetértés a kórfolyamatot, kórokot és lefolyást illetően, nagyon nehézzé teheti annak eldöntését, hogy végső soron mit is jelent a “betegség”. Mi van a diagnosztikus címke mögött. Azzal tehát, hogy “betegnek” nevezünk valakit, annyit elmondhatunk róla, hogy viselkedése alapján illik rá egy vagy több címke, de ennyi. Na und? Itt jön képbe a tanáraim által is hangoztatott vélemény, hogy a diagnózisnak hasznosnak kell lennie. De ha maradunk a tünetszintű leírásnál, vagyis annál, hogy a konszenzus szerint ki beteg és ki nem, abból mi haszna a “betegnek”? Mihez kezdjen a “betegségével”? A maláriánál ismerjük a kórokozót és a kórfolyamatot, ismert a gyógykezelés módja is (mert tudjuk pl. mit csíp a kórokozó és mit nem). Így elég azt mondani, malária, máris tudjuk, mit tegyünk. De mi van pl. a depresszióval? Ma már a konszenzusnak köszönhetően könnyebb tesztelni a gyógyszereket és a pszichoterápiákat, mert amikor azt mondjuk, “depressziós páciensen tesztelve”, akkor mindenki nagyjából biztos lehet abban, hogy a hatékonyságvizsgálatot végző szakember is ugyanazt értette depresszió alatt, mint mi. Vagyis a mi depressziós pácienseinkre használható lehet az ő depressziós páciensein tesztelt gyógyító eljárás. 
  • Egy kérdés maradt nyitva. Ha tüneti leírásokat használunk, ami alapján minden pszichológus hallgató legalább háromféle zavart azonosító saját magán, mert illik rájuk a leírás, mikor tudjuk majd, hogy betegségről van szó, vagyis érdemes elkezdeni a kezelést? Abból, hogy a környezet azt mondja? Hogy az orvos azt mondja? mikor hasznos a kezelést elkezdeni? Ez az a pont, ahol nincs hasznunkra se a társadalmi norma, se a statisztikai norma. A diagnózisnak a páciens számára is hasznosnak kell lennie.  

Betegség vs. zavar

A DSM-IV-et leváltó DSM-5 később szakított is a mentális betegség definíciójával, és saját definíciót hozott létre a mentális zavarokra. Eszerint az olyan szindróma, amelyre a személy kogníciójának, érzelemszabályozásának, viselkedésének klinikai jelentős zavara jellemző, mely a mentális működések hátterében álló, biológiai vagy fejődési folyamatok diszfunkcióját tükrözi. A szociálisan elfogadott deviáns viselkedés ( O.o ), illetve az egyén és a társadalom közötti konfliktus nem tartozik a zavarok közé, hacsak nem mentális zavar áll a dolog hátterében. A definíció nem írja le, mit ért pontosan „károsodás” és a „jelentős” alatt, azt a beteggel együtt kell meghatároznia az orvosnak (azaz nincs olyan teljesen objektívnek tűnő oka a betegségnek, mint mondjuk a vírusos agyhártyagyulladást okozó gyulladás és vírus jelenléte a betegben). Vagyis a károsodás mértékét és a jelentős mértékű diszfunkciót teljes egészében a beteghez mérjük. Ehhez használható a premorbid (tünetképzés előtti) időszakkal való összevetés a páciens segítségével, heteroanamnézis (megkérdezünk mást is) vagy valamilyen becslő eljárás (pl. pszichológiai teszt, ami statisztikai norma alapján mér) alkalmazása.

A definíció kizár minden olyan diszfunkciót, amire számítani lehet. Pl. a kiszámítható a környezeti tényezők miatt (pl. háborús trauma), de lehet azért is, mert a folyamat lefutása kulturálisan elfogadott (pl. serdülőkor). Bár, hogy mégis mi elfogadott, azt nem határozzák meg külön. A diagnózisnak továbbá hasznosnak is lennie: ha már betegnek nyilvánítunk valakit, akkor ezt a minősítést használnunk is kell valamire. Azaz öncélúan, ítélkezés céljából diagnózisokkal dobálózni nincsen rendjén. A betegség meghatározását akár a kezelés megtervezése céljából, akár a prognózis felállítása miatt kell végezni. A diagnózis nem megfelelő, ha a fentiekkel kapcsolatban nem nyújt hasznos információt, hiába felel meg a személy a kritériumoknak (Nussbaum, 2013).

  • Vagyis kevés értelme van önmagában azon gondolkodni, beteg-e valaki vagy sem, ha csak pl. önmagunk igazolására használnánk. Pl. mindig tudtam, hogy Murphy szerencsejáték-függő! Ez ítélkezés, és csak arra jó, hogy elkönyveljem magamnak, hogy én normális vagyok (arról, hogyan válhat a deviancia normatívvá, majd később ejtek szót), Murphy nem az, vagyis pl. jogosan hagyom figyelmen kívül a mondandóját. 
  • A zavar annyiban különbözik a betegségtől, hogy nem teszünk különbséget ember és ember között: ő beteg és én nem vagyok az. Ez valahol jobban is tükrözi a betegségek kialakulásáról szóló, gyarapodó eredményeket is, miszerint még ha most egy adott viselkedés (pl. a normák rendszeres figyelmen kívül hagyása) zavarja is az életvitelt, egykor (pl. amikor még valaki a gettóban élt) még lehetett túlélési értéke. Erre jó példa a háborús eredetű PTSD modern felfogása. Az, ami (pl. hirtelen zajra fedezékbe ugrás a parkolóban) őrült dolognak tűnik, a páciens életében egykor életmentő lehetett (pl. az “őrültünk” egyébként több tűzharcban részt vett veterán, aki számára odakint természetes volt fedezéket keresni, ha valami hangosat hallott. Mert az a valami hangos odakint rendszerint gépkarabély volt, amivel rá céloztak). A mentális zavar tehát olyan alkalmazkodási forma is lehet, ami egykor jól jött, most viszont zavarja az életet és szenvedést okoz. Az viszont, hogy most és egykor mi volt a helyzet, és hogy most és egykor az mennyire volt zavaró, nagyban a pácienstől függ, és nem mástól a környezetében. Ez elég nagy különbség a betegség-felfogáshoz képest. Illetve nem is az, mert mindez attól függ, a betegséget magát hogyan fogjuk fel.

Most viszont kérdés, hogy akkor a zavar normális-e vagy sem? Mondtam, hogy össze fogok mindenkit zavarni. 

 További olvasnivaló:

  • Pável, M (2008). Életesemények lelki zavarai I. Párbeszéd Alapítvány. 
  • Nussbaum, A. (2013) A DSM-5 diagnosztikai vizsgálat zsebkönyve. Oriold és társai, Budapest.

Normális vagyok?

Ez a leggyakoribb kérdés, amivel találkoztam eddig. Jó, eddig leginkább olyan emberekkel dolgoztam, akik elég sok sikert értek el az életben, és keményen, hatékonyan dolgoztak, ill. az élet egy vagy több területén elismerést vívtak ki  a környezetükben. Ennek ellenére mégis aggódtak, mit fognak szólni az emberek, ha kiderül: pszichológushoz járnak. Szerintem ez azért nem annyira vérciki, persze, hazabeszélek. Mert minden pszichológusnak van két másik pszichológusa. Ugye. Általában azért is lehet vérciki a téma, mert van egy elég, hát, egyszerű elképzelésünk a normalitásról. Bár én állítólag szeretek mindent túlbonyolítani. 

Sokféle “normális” létezik, azaz sokféle norma, melyhez viszonyítjuk a “normalitást”. A pszichiátriai gyakorlatban a normák valamennyi meghatározása lehet fontos. Ezek a norma-típusok rendre:

  • norma mint társadalmi konvenció (a devianciát határozza meg)
  • kulturális norma: szintén konvenció, azonban nem egyértelmű, mi van akkor, ha egy deviáns viselkedés válik általánosan elterjedté az adott kultúrában. A pszichiátriai kórképek tünettana minden esetre az adott kultúra sajátosságait is viseli.
  • statisztikai norma: minél nagyobb az eltérés az átlagostól, annál súlyosabbnak tekintjük a zavart. Azonban vannak korlátai is ennek a fogalomnak. Így pl. több olyan tünet is van, melyeknek nincs átlagnormája, mégis kórosak, miközben több olyan, akár nagy társadalmi vezető figura is akad, akik az átlaghoz viszonyítva kórosnak nevezhetnénk.
  • egyéni norma: az egyén saját, megszokott viselkedése.
  • ideálnorma: rendszerint egy közösségi konvenció eredménye, az adott közösség értékítéletét is magába foglalja. Az egyéni változata az önkép része, az énideál.
  • szenvedés: rendkívül fontos elem, különösen akkor, ha a zavar forrása érthetetlen. A szenvedés ebben az értelembe szűk, csak az énstruktúrából eredő szenvedésre korlátozódik, amikor a szenvedés forrása maga az egyén. A forrás lehet internalizált és externalizált, csak az utóbbi esetben gerjeszt a személy maga körül konfliktusokat. Önmaga feszültségét úgy éli meg, mintha az az általa gerjesztett konfliktus eredménye volna.

A kórosság minősítése során rendszerint a konvencionális normát és a szenvedést alkalmazzuk. Előbbit akkor, leginkább, amikor a beteg nem önszántából érkezik, utóbbit akkor, ha saját indítékai hozták terápiába. A kiegészítő pszichológiai vizsgálatok során alkalmazzuk a statisztikai normát is (Tringer, 2010). Hogy mikor melyikre van szükség a “meg fogok őrülni?” kérdés megválaszolásában, leginkább folyamat részeként ragadhatjuk meg.

A “kórosodás” folyamata

A kórosság, a lélektani folyamat szintjén, akkor bukkan fel, amikor a szorongás elkezd tünetekbe fordulni. Optimális esetben mindenki él meg szorongást. Az jelzi, hogy az énünknek hol vannak a határai. A lelki szerkezet több, egymással párhuzamosan futó lélektani folyamatból áll, melyek elég gyakran konfliktusban állnak egymással. Az egyik kielégítése háttérbe kell, hogy állítsa a másik kielégülését. Így az ember vágyai folyamatos feszültségében él, mely akkor változik konfliktusok forrásává, ha a képletbe beemeljük a külvilág követeléseit is. Nem tehetünk meg mindent,amire vágyunk, ugye. E feszültségek lecsapódása a szorongás. A szorongásnak így külön oka nincsen, az a lelki szerkezet felépítéséből magától értetődően következik: ha vannak egymásnak feszülő vágyak és egy a kielégítésüknek határt szabó külvilág, akkor van szorongás is.

Az én (itt főleg a freud-i ego fogalomról van szó, de miután ez nem szakcikk, így nem kell tűpontos definíciókat használnom, most nyugodtan sorolhatjuk ide a self fogalmát is) épségét a szorongás veszélyezteti leginkább, így annak elhárítása rendkívül fontos a  lelki egyensúly szempontjából. A szorongás elhárítására szolgálnak az elhárító mechanizmusok, amik az elsődleges folyamatok (pl. vágyak, fantáziák, ösztönök, impulzusok, stb.) világában őrzik az én épségét. Az elsődleges folyamatok rendszerint tudattalanok, és a külvilág jelentette korlátok szerint jelenhetnek csak meg: meg is jelenő formáik a másodlagos folyamatok, melyek már tudatba emelhetőek. Tudatba kell, hogy emelhetőek legyenek, mert akarattal csak így lehet befolyásolni őket. A másodlagos folyamatokra az éber gondolkodás, érvelés, logika, ítéletalkotás, belátás, ellenőrzött és racionálisan megtervezett cselekvés jellemző. Ezek kapcsolódnak majd az elsődleges folyamatokhoz, miáltal a vágyak további kognitív lehetőségekkel egészülnek ki. A másodlagos folyamat így az elsődleges módosulása. E folyamatokat a gyermekkor és az anya-gyerek-apa triásza állítja robotpilótára, és általában nincsen szükségünk arra, hogy tudjunk róluk. Vagyis nem kell elmélyülés, befelé fordulás a lélek irányába. Ilyesmire akkor van szükség, ha valami konfliktus kibillent minket a megszokott működésmódból, kinőjük életünk pillanatnyi határait. Az ilyen egyensúly billenéseket nevezzük konfliktushelyzeteknek, illetve ha azokat megoldani nem lehet külső segítség nélkül, krízisnek.

Ha az elhárítások bírják a konfliktussal járó plusz munkát, ami a fokozódó szorongás elhárításához kell, semmi nem történik. Optimális esetben azért, mert az én elhárító rendszere elég rugalmas, azaz sokféle elhárító mechanizmust tud mozgósítani sokféle helyzetben. Ehhez az kell, hogy az én differenciált legyen, vagyis sok különböző helyzetben sok oldalát tudja felhasználni, azaz sokoldalú legyen. Nem árt továbbá, ha erős a frusztrációs toleranciája. Konfliktushelyzetben a szorongás eláraszthatja ugyan az ént, de hatása nem tartós. Ha tartóssá válik, és szabadon kezd lebegni, tekinthető csak kórosnak. Minél inkább lekötik az ént a problémát okozó, belső folyamatok, az annál inkább befelé, feléjük fordul. Emiatt elfordul a valóságtól, így romlik az alkalmazkodásunk. A gondolkodás elveszíti önállóságát a vágyakkal szemben, a másodlagos folyamatok ereje csökken, visszaszorulnak, a túlhajtott elsődleges folyamatokkal szemben nem tudják képviselni a realitást. Végül a belső képeink, amiket a valóságkontroll igazít állandóan a külső realitáshoz, elkezdenek csökkenni, és szubjektív elemekkel társulnak, a tárgyilagosságuk (ami a külső, tárgyi világhoz köti őket, ezáltal képviselik a  külső valóságot az elmében) elvész. Ezt a folyamatot nevezzük regressziónak.

Az elsődleges folyamatok közül elsőként a támaszkereső megoldásmódok lépnek életbe, és olyan formát öltenek, ami megfelel a személy neveltetésének és a korai fontos kapcsolatainak. Ha a személy így sem kap segítséget, akkor jelenik meg a tünet. A túlműködő elhárításoknak megfelelő formában, a szabadon lebegő szorongásból formálódik meg. Így az én bizonyos funkciói megsérülnek ugyan, de az én felépítése még érintetlen, a tünetek általánosak (koncentrációs zavar, befelé fordulás, stb). Ekkor beszélünk krízisről.

Pszichiátriai betegség akkor alakul ki, amikor az én szerkezetét a szorongás megbontja. A tüneteknek a szorongás hatása szerint két fajtája van. (1) a hárítatlan szorongásból a meghatározó elhárító mechanizmusok mentén formálódó tünetek (pl. projekció mentén paraniod állapotok), illetve (2) a regresszió mélysége szerint szétzilálódó én-szerkezetet jelző tünetek, mint a töredezettség, szétesettség és zavartság.

A regresszió megállhat egy fejlődési szinten (az ember fejlődéséve egyidőben a világról és önmagunkról alkotott képünk is egyre összetettebb, részletesebb), amikor a világ még elkülöníthető rossz és jó részekre. A világ egyszerre jó és ugyanakkor rossz dolgokat is tartalmaz. Ekkor jön létre az ún. neurotikus, vagy szorongásos betegség. A valóság érzékelés rendben van, hatékonysága azonban a tünetek mentén, egy-egy problémásabb élethelyzetben, a szorongás erősödése mellett csökkenhet. Ha a regresszió mélyebbre fut, és azelőtt áll meg hogy a világ és az én egyáltalán szétválna rossz és jó oldalra, jön létre a border-line szintű regresszió. Ide tartoznak a hangulatzavarok, az evészavarok, a szenvedélybetegségek és a border-line szindróma. A valóság észlelése érzelmileg megterhelő helyzetekben ilyenkor nem működik jól, és valamelyest torzul a külső világról és önmagunkról alkotott képünk. Ha a regresszió ott áll meg, mielőtt még az én és a külvilág elkülönülhetne egymástól, kapjuk a pszichotikus mélységű regressziót. A regresszió mélysége viszont nem jelent súlyosságot is. Tehát maga a tünet lehet kóros, de attól még nem feltétlenül súlyos az állapot. Azonban, ha a regresszióra jellemző magatartásbéli jegyek a tünetek megszűnésével is fennmaradnak, a személyiség nem szerzi vissza a korábban jellemző szerkezetét. Azaz amikor a regresszió tartós marad, jön létre a krónikus megbetegedés (Pável, 2008).

A regresszióról érdemes tudni (egyszer talán posztolok ide erről, ha lesz rá érkezésem), hogy nem feltétlenül rossz dolog, egyesek szerint szükséges is. Tekinthetjük egyfajta kommunikációs formának, amit, ha a terapeuta képes lekövetni, megnyílik egy út a változás felé. Szóval, attól még, hogy kóros a folyamat, még nem feltétlenül “normálatlan”, már amennyiben egy betegséget sem kell feltétlenül nem-normálisnak tekinteni. 

További olvasnivaló:

  • Tringer, L (2010). A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó, Budapest.
  • Pável, M (2008), Életesemények lelki zavarai I. Párbeszéd Alapítvány. 

Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

Ez a post tele lesz kérdésekkel és olyan logikai műveletekkel, mint „és”, „ha”, „vagy”. Érdemes lehet egy-egy mondatot többször átolvasni, mert könnyű lehet elveszni a sok lehetőség között. Minden kérdés mögött olyan aggály van, ami egykor szembejött velem a gyakorlatban az ellátandók részéről. Még ha elméletinek is tűnik a kérdés, egykor akadt legalább egyvalaki, aki számára fontos volt az adott kérdés, amikor pszichológust választott.

Korábban volt szó róla, hogy ezt az eljárást kiegészítő terápiaként, nem vezető gyógyító eljárásként alkalmazzák. Gyógyulást a legtöbb esetben nem várnak tőle. Akkor mégis, miért lenne jó ötlet ilyen ellátásban részt venni? Jogos kérdés, főleg olyan városokban, ahol szakpszichoterápiák könnyebben elérhetőek. A szakpszichoterápiák eleve magukba foglalják a szupportív terápia támogató légkörét. Sőt, sok szakpszichoterápiás ellátás, bizonyos határok között, módosítható úgy, hogy a szupportálás nagyobb hangsúlyt kapjon a terápia alatt. Így aztán, ami hatótényező megvan a szupportív terápiákban, az megvan a szakpszichoterápiákban is.

Ha a szakpszichoterápia eleve többet képes nyújtani, ha már gyógyításra önállóan alkalmazható, akkor a szakpszichoterápiához képest a szupportív terápia elég fapados eljárásnak tűnik. Nem? Kicsit olyan, mint a fapados légitársaság. Majdnem mindent tud, amit egy klasszikus légitársaság. Csak mindenből kicsit kevesebb van a szolgáltatásban. Kontraindikációból (olyan állapot, mely fennállása mellett nem javallott ilyen terápiás módszerrel dolgozni) is kevesebb van talán. Flaskay (2010) szerint, tágabb értelemben véve, az egyetlen ellenjavallat az antiszociális személyiség. A diagnosztikai értelemben vett, antiszociális személyiségzavarba hajló állapotokról van szó, nem a (felszínesebb) emberi kapcsolatokat kisebb-nagyobb mértékben kerülő (aszociális), de a társadalom értékrendjét javában betartó emberekről. A köznyelv gyakran keveri a kettőt. 

Tényleg, mint egy fapados járat: sokan tudnak vele utazni, igás ló, amivel célba lehet érni, a spécibb/nehezebben elérhető célok viszont legfeljebb átszállással (a legtöbb Airbus azért nehezen visz el Kínába vagy az USA-ba), vagyis specializált ellátóhoz való továbbirányítással érhetőek el. A kérdés most az, mikor érdemes elgondolkodni a fapados megoldáson, és mikor a spécin? Először is leszögezem: szakpszichoterápián mindig érdemes elgondolkodni. Illetve, ha szakember ajánlja alternatív ellátásként, érdemes megfontolni a szavait. Lehetnek viszont olyan esetek – ezeket korábban már felsoroltam Flaskay (2010) alapján -, amikor repülhetünk fapadossal is.

Először is, ott van a „nem kell mindenkit analizálni” kérdés. Sok esetben nem is éri meg próbálkozni az „analizálással”. A probléma nem olyan jellegű, hogy az egész személyiséget érintő ellátásra volna szükség. Esetleg előfordul, hogy a páciens, bár hasznára válna egy személyiség egészét kezelő eljárás, mégsem akarja azt. E mögött lehet korábbi rossz tapasztalat, elégedetlenség, amit az egykori terapeutával nem sikerült feloldani. Elképzelhető, hogy valaki olyan szakpszichoterápiát kapott, amely nem illett igazán hozzá (igen, a pszichoterápiás eljárások is olyanok, mint a kocsik. Van akihez nem illik a Prius, mások nem szeretik a Mercit, hiába megy, mint a meszes). A pszichoterápiás eljárások mögötti elméleti keret nagyban meghatározhatja, hogy miként értelmezi a szakember a páciensben lezajló folyamatokat, és hogyan kommunikálja azokat.  A páciens ilyenkor egyfajta nyelvet tanul, amivel megértheti a hozzá addig idegen nyelven (pl. tünetek formájában) beszélő lelki folyamatokat. Ha neki ez a nyelv nem megy át, mert teljesen mást gondol a lélek működéséről, hát akkor kényelmetlen lesz neki az adott szakpszichoterápiás nyelvezet.

Van, hogy nem lehet valakit analizálni, mert „tudattalanul nem engedi”. Nem áll rá készen, amit jobb tiszteletben tartani. Már csak azért is, mert a páciens úgyis otthagyja a terápiát, ha az számára vállalhatatlan kényelmetlenséget okoz. Pl. óriási szüksége van a másik feletti uralkodásra, vagy éppen annyira tart attól, hogy valaki az engedélye nélkül benne vájkál, hogy inkább félelmében bezárkózik. Előfordulhat, hogy a logikát nagyra értékelő emberről van szó (igaz, Mr. Spock?), és az érzelmek élethez hozzáadott értékében nem hisz – nem is motivált azokkal foglalkozni. És ha nincs motiváció, nincs terápia sem. Akármelyik is van, a páciens egyszerűen lezárhat, és ezzel, ha a módszer lényege pl. a szabad asszociáció (hogy mondjon cenzúra nélkül azt, amit akar), az egész módszertan átalakítására kényszerítheti a szakembert (mert a páciens nem mond semmit). Ilyenkor a lelki egyensúlyhoz elég lehet, ha pl. könnyebbé válik az élete egy bizonyos területen. Ilyenkor nem kell átstrukturálni a személyiséget teljes egészében. Elég csak egy részére koncentrálni. Ilyenkor elővehetjük az alap-pszichoterápiás eljárásokat is. Van olyan is, hogy ezt a „koncentrálást” maga a páciens szabályozza az ülésen, mert pl. nem bízik a terapeutában. Nehéz önkifejezést kérni tőle, pedig a módszer (pl. műveszetterápia) pont ebben volna erős. A szakpszichoterapeuták fel vannak erre készülve, de azzal már tényleg keveset tud csinálni egy specializált ellátó, ha a páciens eleve nem keres ilyen ellátást. Mert az neki nem szimpi. A szupportív terápia ilyenkor kézenfekvő választásnak tűnik: ha ló nincs, jó a szamár.

Van, hogy pl. egy orvosi kezelés (akár onkológián, gasztroenterológián, neurológián) viszonylag tág időtartamában kell segítség a betegség életvitelt megváltoztató jellegének elviselésére. Vagy, pszichiátriai osztályról frissen kiengedett páciens kér visszakísérést a „valóságba”. Itt sem feltétlenül kell gyógyítani (azt megoldotta a pszichiátriai vagy akár a pszichoterápiás osztály), de jó volna az elért eredményeket fenntartani, esetleg megakadályozni egy váratlan állapotromlást (pl. olyankor, ha valaki visszakerül ugyanabba a szomorú közegbe, ami az állapotromlásához hozzájárult vagy kiváltotta azt).

Van, hogy valaki nem bírja el a személyiség negatív részeivel való szembesülést. Az ilyen pácienst szét is lehet szedni akár azzal, hogy mesterségesen hozunk felszínre általa legszívesebben elkerülni kívánt én-részeket, emlékeket vagy érzelmeket. Mivel lehet szétszedni? Egyrészt, szorongással. A negatív részeinkkel, jungi kifejezéssel élve, az árnyékunkkal való találkozás szorongató élmény, és ha a páciens én-je (az a részünk, ami tartja a kapcsolatot a valósággal) nem elég erős e szorongás elviseléséhez (amit a terapeutája erőfeszítései is csak meghatározott szintig képesek megsegíteni), dezorganizálódhat: pl. olyan kívánságok vagy vágyak kerülnek hirtelen a tudatába, amikről eddig nem vett tudomást. Ha a valósággal való kapcsolat nem elég erős, akkor akár azt is megkérdőjelezheti az ember, hogy mire vágyik tulajdonképpen? Amire eddig vágyott, az valós volt? Ha, másrészt, egy elnyomott személyiségrész csinálja ugyanezt, a kérdés így néz ki: ki is vagyok tulajdonképpen? Már nem is tudja! Szörnyű érzés. A szakember, ideális esetben, mindig figyelembe veszi ezt a szorongástűrést, mielőtt „szétszed valakit”. Mert utána azt az embert „össze is kell rakni”, vagy kell annyi erőtartalékot hagyni a páciens számára, hogy az összerakást maga intézhesse el az ülés után. Olyan ez, mint amikor egy sportoló edzi fel valamely testrészét: ha a fájdalom meghalad egy szintet az erősítés során, és nem állunk meg időben, sérülés lesz az eredménye. A pszichológiában a fájdalom szerepét gyakran a szorongás tölti be.

Ezek mind szakmai kérdések, melyeket a szakember a kezelési terv felvázolásakor megvitat a pácienssel. Ha nem javallott (még) szakpszichoterápia, ill. a páciens nem akar szakpszichoterápiát és nem ellenjavalt (kontraindikált) a szupportív terápia, hát akkor egész barátságos megoldás a fapados ellátás is.

Aztán ott vannak azok a logisztikai kérdések, melyek a legjobb kezelési tervet is keresztül húzhatják.

Mi van, ha a páciens benne lenne pszichoterápiás ellátásban… ha volna, aki ellátja?  Budapesten ez talán kisebb gond. Csak oda kell jutni a rendelőbe… Ha az oda-vissza út legalább annyiba kerül, mint a magánban egy terápiás ülés, akkor máris nem mindegy, ki milyen messze rendel, és a páciens mennyi utazást engedhet meg magának (időben és pénzben). Gondoljunk egy nagyon fiatal, egyedül maradt anyukára, aki egyedül neveli a gyermekét. Se sok pénz, se sok idő. Ha pénz van is, a babát nem lehet csak úgy otthon hagyni egy órára. Van, hogy akkor már praktikusabb egy közeli klinikai szakpszichológus jelölt, aki szakmai felügyelet mellett dolgozik, mint egy távoli szakpszichoterapeuta. Budapesten is számíthat a dolog, különösen, ha sokat kell ingázni, esetleg az ülés után kell bemenni dolgozni. Az ülés és az utazás idejét ugyanis, talán, le kell csúsztatni. Ha a páciens állapota és célkitűzése nem indokol szakpszichoterápiát, akkor minek utazzon valaki fél órával többet? Hangsúlyozom: ha nem indokolt a szakpszichoterápia. Ezt a kérdést, ideális esetben, a szakember segít tisztázni az első interjún. Ha indokolt vagy hasznosabb a szakpszichoterápia (pl. ha az elérhető pszichoterapeuta módszere kutatások szerint rendkívül hatékony az adott zavar kezelésében), akkor azért érdemes lehet lecsúsztatni azt a fél órát. Már, ha nem kényszeresen teljesítő a páciens. Akkor nem lesz könnyű meggyőzni őt. Szerencsére, klinikai szakpszichológusból és jelöltből több van, mint szakpszichoterapeutából. Nagyobb talán a lefedettség.

Apropó, munka. Amikor fegyveresekkel dolgoztam, vagy olyanokkal, akik nem viseltek rendszeresen fegyvert, de másokért vállalt felelősségük annál nagyobb volt (mondjuk személyügyesek, egészségügyisek, tűzoltók akár), vagy nem voltak minden nap életveszély közeli helyzetben, de ezért igencsak meg kellett dolgozniuk (pl. pénzügyőr járőrök, nyomozók). Nos, őket nem szerettem úgy elengedni egy hosszabb támogatói folyamatból, hogy még az ülésen gondolkodnak. Ha épp az ülés után van akció, vagy behívják a készenlétet, hát nagyon nem jó, ha nem tud figyelni az ember. Ilyen esetekben, ha nem volt ellenjavalt, biztonságosabbnak láttam egy szorongást minimalizáló eljárást. 

És ott vannak a személyes tényezők: nem szimpatikus a pszichológus. Ekkor is lehet fontos a lefedettség kérdése. Ha találunk szakpszichoterapeutát, aki elsőre szimpi, de éppen be van telve minden időpontja, és több hónap a várólista, hát, érdemes gondolkodni: tudunk várni annyit? Vagy valaki mást is találtunk, aki még szimpi? Ha az a valaki más, aki még szimpi, indikálja az elérhető szakpszichoterápiát, akkor azért érdemes lehet még egyszer átgondolni, hogy ki tudjuk-e várni a várólistát? Vagy arra a pár hónapra igénybe veszünk alap-pszichoterápiát, hogy addig is csökkentsék a minket szétfeszítő érzelmeket, amíg be nem jutunk a szakpszichoteárpiás ellátásba? Vannak olyan helyzetek, amikor már akkora a nyomás, hogy nem várhat a dolog (jellemzően a krízis és a kapcsolati problémák ilyenek, de a kórházi kezelés utáni ellátás is tartozhat ide).

És ott van a pénz is, ugye. Én találkoztam olyan helyzettel is, amikor ez biza akadálya volt a javasolt ellátásnak – mert pl. a helyi egészségügyi szolgáltatónál nem volt kiképzett vagy képzésben lévő szakember (vagy nem sikerült kideríteni, van-e), csak magánban. Szakpszichoterápiáért kérhetnek többet, amit ha kombinálunk a lefedettség, távolság kérdésével, máris nőnek az ellátás költségei. Jön a kérdés: elegendő egy alacsonyabb ellátási szint is (a szakpszichoterápia ugye magasabban áll a hierarchiában, mint az alap-pszichoterápiás ellátások közé tartozó szupportív terápia), ha az kevesebbe kerül? Itt is fontos az indikáció: ha a szakpszichoterápia hatékonyabb, akkor talán megéri rá többet áldozni. Mennyit is ér, mondjuk, Önnek az egészsége? A párkapcsolata? Na, ugye. Fontos a személyes szimpátia: ha a szakpszichoterapeuta bizalomébresztőbb benyomást kelt, akkor mennyit ér Önnek egy jó és biztos terápiás szövetség, ami egyben marad még akkor is, amikor, mondjuk, dühében legszívesebben ráborítaná az asztalt a terapeutájára? Hát, nagyon nem mindegy, bízunk-e abban, hogy a kezelőnk ezt a dühöt jól kezeli. És ebben fontos (úgy általánosságban) a beléje vetett bizalom, aminek megelőlegezője lehet az első benyomásunk. Az a bizonyos szimpátia. Persze ennek a fordítja is lehetséges: ha volna pénzünk a drágább ellátásra is, de éppen a szakpszichológus bizalomébresztőbb a szakpszichoterapeutánál. Ha nem ellenjavallt a szupportív terápia, és szimpatikusabb a klinikus, akkor a kérdés az, hogy bizalomért és jobb terápiás szövetségért hajlandók vagyunk-e feláldozni némi hatékonyságot? Azt is érdemes átgondolni, hogy nyerhetünk-e valamit, ha leküzdve kezdeti unszimpátiánkat, inkább a pszichoterapeutával dolgozunk.

Van az a szakmai anekdota, hogy ha gondunk van pl. több ember előtti beszéddel, akkor megfontalandó a csoportterápia. Ha a nőkkel vannak nehézségeink, akkor egy női terapeuta választása azzal az előnnyel jár, hogy e nehézségeinkkel közvetlenül is dolgozni tudunk. Ha nem tudunk pihenni, akkor érdemes relaxációval dolgozó módszert választani. Azaz, hasznos lehet olyan feltételek mellett terápiába járni, mely feltételektől a leginkább idegenkedünk. Azonban, ez leginkább lehetséges (elméleti) „haszon”, hiszen a gyakorlatban senkitől nem várható, hogy berzenkedést kiváltó feltételek mellett dolgozzon saját magán.

A fenti kérdéseket érdemes lehet átgondolni, mielőtt ellátást választunk magunknak. A szupportív terápia és szakpszichoterápia közötti különbségekről itt írtam részletesebben.

A félreértések elkerülése végett, most nem az volt a kérdés, hogy melyik a jobb, hanem az: mikor éri meg? Véleményem szerint nagyon nem ugyanaz a két kérdés. Persze, a véleményünk különbözhet.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Mire jók a pszichológiai elméletek?

A pszichológiai elméletek tulajdonképpen magyarázó modellek (oké, a “keretrendszer” szó szerintem jobban illik rájuk, de most egyszerűbb modellnek neveznem őket):

  1. segítenek a jelenből következtetni arra, hogy 1) mi történt a múltban, 2) az hogyan hatott a jelenre, és 3) mindez alapján a jövőben milyen problémák várhatóak. Ez segít megtervezni egy kezelést (terápiás stratégiát alkotni). E tervezet alapján olyan körülményeket teremthet a szakember (az ún. keret vagy setting), amelyek kedveznek a terápiás hatás (az ún. hatótényezők) megjelenésének. A szakembernek továbbá segítenek annak meghatározásában, hogyan a terápiás hatás kiváltása és fenntartása céljából mikor és milyen eszközöket (technikákat) használjon.
  2. Segítenek annak meghatározásában, hogy mi köze a terapeuta és a páciens között (a terápiás kapcsolatban) zajló eseményeknek ahhoz, ami a páciens és jelenlegi környezete (pl. családja) között történik, és mindez hogyan alakulhatott ki. Feltehető ugyanis, hogy a páciens csak nem kapcsolódik teljesen másként a szakemberhez, mint élete többi szereplőjéhez. Ez abban segít a szakembernek, hogy felmérje, a pácienssel való kapcsolatában kiskiklik-e valami (van-e kompatibilitási probléma a felek között), és ha igen, ez a kisiklás megtörténik-e másutt is a páciens életében? Ha igen, akkor mindez vajon köthető-e múltbeli, rossz tapasztalatokhoz? Vagyis az, ami a szakember és a páciens között történik, vajon az adott szituáció közvetlen következménye-e (reális-e), vagy van-e valami, ami átszínezi a szituációt (ún. áttételi kapcsolat): egy régi, berögzött kapcsolati mintát a páciens tudtán kívül átültet-e a múltból a jelenbe, ezzel részben vagy egészben félreértelmezve a helyzetet?
    1. Na, nehogy azt gondoljuk, hogy ezt ilyen könnyű megmondani. Caligor et al. (2007) külön meg is jegyzi, hogy pl. magas szinten szerveződő személyiség zavarok kezelésében teljesen megszokott, ha akár több ülésen keresztül nem tudjuk pontosan, mi történik a páciens és ellátója között. Fontos ezt kibírni. Más szerzők pedig külön jelzik (ha megtalálom, hol olvastam – mindenfélét összeolvasok, frissítem a post-ot), hogy a terapeuta nem-tudása  elég fontos dolog (pl. nyitottá tesz a páciensre és a terápiás folyamat alakulására). Az ilyen átültetés teljesen automatikus, a páciens nem tehet róla. Ennek a jelentőségéről korábban már volt szó.
  3. Segítenek megérteni a páciens elsőre érthetetlennek tűnő döntéseit, reakcióit: ez a, hát, kompatibilitási probléma (tünet), hogyan kapcsolódik ahhoz, amire a páciens vágyik, és ahhoz, amit éppen csinál.

Ilyen komplex modellekkel, amikben egyesül az elméleti tudás a módszertannal és az önálló képzettséggel (módszerek), hazánkban többnyire a (módszerspecifikus) pszichoterápiák dolgoznak, melyek önmagukban is képesek a kívánt terápiás változás kiváltására. Nézzünk egy konkrét példát egy ilyen összefonódásra.

A dinamikus irányzaton belül (amiben én is poroszkálnék, de egyelőre nem hogy a fényt nem látom az alagút végén, de sokszor az alagutat se), Flaskay (2010) felsorolását kölcsön véve, különösen fontos ilyen, nos, változást előidéző hatás, az ún. belátás és a korrektív tapasztalat. 

A belátás azt jelenti, a páciens tudatára ébred annak, hogy az adott pillanatban mi miért történik vele (vagyis ő maga tulajdonképpen mit miért csinál). Ez az újonnan megszerzett tudás (belátás) kombinációja az érzelmi élménynek és az intellektuális megértésnek, egy olyan feltételrendszerben (setting), amit arra terveztek, hogy e tudás megszerzését megkönnyítsék. A belátáshoz elvezető egyik technika az értelmezés, amikor a szakember rámutat egy összefüggésre a fenti három „háromszög” valamelyikéből. Ez a „rámutatás” összeköt egy vágyat, a vágy elkerülésére tett eseményt (pl. tünet, elhárítás) és azt a folyamatot a két fél közötti kapcsolatban, amit a páciens el akar kerülni (pl. sorozatosan elhallgatja életének kínosabb vágyait, hogy elkerülje a megszégyenülést a terapeuta előtt). Ez a rámutatás egy folyamat része, melyet lassan adagolnak a páciensnek. A folyamat a páciens empatikus meghallgatásával, érzelmeinek tiszteletben tartásával, megértésével, olykor elviselésével indul (konténerezés). Majd a terapeuta igyekszik az adott folyamatot illetően több információhoz jutni (tisztázás), és a megtudott ismereteit összekötögeti (konfrontáció). Ez kényelmetlen lehet a páciensnek, aki a szorongató helyzetéből próbál valahogy kijutni (elhárítás). Ekkor a terapeuta összeilleszti a mozaikot (Caligor et al., 2007), és rámutat a fenti három párhuzam valamelyikére, ezzel olya tudást adva a páciensnek saját magáról, amit felhasználhat az önmagáról vagy másokról kialakult képének átalakítására. Azaz arra, hogy változzon.

Mindez azon túl, hogy intellektuálisan érthetővé tesz egy szituációt a páciens számára, új irányba is terelheti a döntéseit. Az újfajta döntések újfajta érzelmi tapasztalatokat eredményeznek, ami ön-erősítő kört indít be: minél több az új döntés, az új döntésnek hála az új tapasztalatok száma is nő, és jó emlékek „elmentéséhez” vezet a memóriában.  Minél több a jó emlék, annál kevesebb szükség van az elhárításra (pl. a negatív vagy problémás énrészek használatára egy kellemetlen tapasztalat elkerülésére), mert annál inkább valami jót várunk majd a vágyaink megélésétől (és nem csak rosszat, amit eddig el akartunk kerülni). Az elhárítással (pl. hideg visszahúzódás) bár megússzuk a régi rosszt (pl. hogy letoljanak minket), de el is zárjuk magunkat a jobb tapasztalatoktól – ezzel bezárva magunkat egy önrontó körbe, amiben mindig ugyanaz történik (ismétlési kényszer).

Az ön—javító kör alaprajzát a terápiás ülésen készítik el: a páciens újra meg újra hárít, a terapeuta pedig újra meg újra felhívja erre a figyelmét egy olyan közegben, melyben a félt érzelmi/kapcsolati következmény helyett elfogadás és megértés ismétlődik. Ezt hívják korrektív tapasztalatnak (Flaskay, 2010). A kettő együttes ismétlődését (védekező manőver, konténerezés, értelmezés) pedig átdolgozásnak. Ez az átdolgozás az, mely strukturális változást eredményez (Caligor et al., 2007). Struktúra alatt a pszichológiai funkciók stabil, ismétlődően aktivált, tartós mintáját értjük, amik szervezik a személy tapasztalatait, világának értelmezését és szubjektív tapasztalatait. Ezek tartósan fennmaradó emlékekből álló felépítmények (struktúrák), amelyek a másik emberrel való, érzelmileg is fontos kapcsolatainkból származnak, és kerülnek tárolásra a fejlődés során (Kernberg, 1976, idézi Caligor et al., 2007). Az, hogy a terápiás üléseknek speciális szabályai legyenek (keretek), és hogy rendszeresen ismétlődjenek, itt van a jelentősége. A kisikló pszichés működéseket (gyakran apró, de minden nap előforduló) tapasztalat alkotta meg, és így is írhatóak újra. Újfajta tapasztalatokkal.

Ezt az új struktúra teremtést, vagy restrukturálást már ismerhetjük korábbról: ez a gyógyulás pszichoterápiás megfelelője. Emlékezzünk, hogy ezt az átdolgozást lehető tevő feltételrendszert (setting) és terápiás szerződést a szakpszichoterápiák használják. Így talán érthetőbb, miért kell hozzájuk az elméletek mélyebb ismerete és több kiképzés, mint ami a szupportív terápia minimum követelménye.

És talán így kicsit átláthatóbb, mit értünk az alatt, hogy a szakember dolgozik a kapcsolattal (korábban arról is írtam, hogy szupportív terápia is csinál ilyet, bár a hatóköre elég korlátozott): figyeli, miként próbálja a páciens az általa megszokott képre formálni a terápiás kapcsolatot (önrontó kör, ugye) – ebbe a változtatásba azonban a szakember nem (illetve ha igen, azt is feltételek mellett vagy részlegesen) megy bele, továbbra is tartja a kezelési tervben megfogalmazott kereteket (a keretektől való eltérés sok értékes információt nyújt arról, mire van szüksége az adott pillanatban a páciensnek. Casement-et érdemes itt olvasni). Ami frusztráló lehet a páciensnek, s e frusztráció arra sarkallja, hogy számára kényelmesebb feltételeket teremtsen az ülésen. Azaz a helyzetet változtassa meg, ne saját maga változzon. Ez érthető törekvés, ám ha mindig minden ugyanúgy történik a páciens életében, és ebből elege van, akkor e törekvés ismétlődést és végül csalódást eredményezhet a terápiás folyamatban is, változást sajna aligha. A változás elérését, ugye, a terápiás terv szerint felállított keretek betartása segíti.  Ha a keret része pl., hogy a páciens mindent mondjon el, ami eszébe jut, egy idő után nincs mese, a szorongást keltő pszichés tartalmakról (pl. kínos szexuális fantáziák) is beszélni kell. Annak érdekében, hogy a páciens a terápiás célt (pl. jobban működő, intim kapcsolatot a párjával) elérje (a példabeli cél eléréséhez nem árt, ha a pár mindkét tagja meg tudja osztani szexuális vágyait a másikkal), előbb vagy utóbb még azon témáknál is érdemes szabadon beszélnie, melyek számára már nehezebben vállalhatóak (pl. hogy akár a terapeutát is szexuálisan vonzónak tartja). A terapeuta fontos feladata, hogy ehhez megfelelő légkört teremtsen. 

~nem vicc az utolsó példa, fórumokon találkoztam ilyen kérdésekkel: elmondhatom-e a pszichológusomnak, hogy tetszik nekem? Elég nehéz kérdés a páciens számára, de a terapeutának is. Olyannyira, hogy – főleg dinamikus kézikönyvekben – sokszor külön fejezetet szánhatnak e kérdésnek.

Ha a kínos téma frusztráló a páciens számára, és a frusztráció elér egy bizonyos szintet, a terápiás helyzet kényelmetlenné válhat (pl. bekúszik a szorongás a kapcsolatba). Hogy e kényelmetlenséget oldja, a páciens előveszi rég megszokott védelmi rendszerét, és így vagy úgy, de elkezd kitérni a kényelmetlen témák elől. A kitérés módját a terapeuta elkezdi  megérteni, majd egy idő után finoman és megértően visszajelezni, ezzel elviselhetőbbé téve a páciens számára a frusztrációt és a szorongást, egyszer s mint lehetővé téve, hogy a téma kerülgetése nélkül, nyíltan meg lehessen beszélni a felmerülő, először kínosnak hitt témákat. A példánál maradva: ez az intimitás egyik alapja; a páciens úgy tanulja az intimitást, hogy a terápiás kapcsolatban vállalja a kockázatot, és kínos dolgokról is beszélni kezd. Hogy mikor vállalja ezt a kockázatot, az rá van bízva.

~Jó, vannak olyan módszerek (pl. dinamikus rövidterápia), ahol a terapeuta ennél proaktívabb, de ott már rögtön a terápia elején felméri, mit bír el a páciens. Ha nem bírná el a páciens a folyamat gyorsítását, eleve nem is javasolják a módszert.

És itt a döntő pont, ami változásra vezethet: annak a tapasztalata, hogy a kínosnak hitt téma mégsem olyan kínos, mint amitől a páciens félt. Ezért aztán szükségtelen kitérni előle. Nem csak az elől, hogy beszéljenek róla, hanem az elől is, hogy miközben a páciens beszámol az érzéseiről, át is élje őket (oké, átélheti, de nem teheti meg. Ez is sokszor a keretek része). Ezt a tapasztalatot a páciens aztán tovább viheti pl. a párjával való kapcsolatába is: hogy szabad megélni valamit, ami kezdetben félelmetes volt. Na, a párjával azt már meg is teheti (klasszikus példa egy korábban cikinek hitt szexuális fantázia megvalósítása a partnerrel). Hangsúlyozom, a terápiás kapcsolatban megélni, nem megtenni. A megtevés a példában, ugye, a hálószobára és a partnerre tartozik, nem a rendelőre és a terapeutára.

Ez rendkívül nagy megértést és érzelmi támaszt, egyben felszabadító érzést adhat a páciensnek (végre megértik, és nem kell egyfolytában szorongania és menedéket keresnie).

Ugyanakkor mindennek megvan az ára. A folyamat során keletkezett szorongást el kell viselni, amit a terapeuta nem szüntet meg teljesen (erre a szupportív terápia törekszik). Segíti az elviselését, mérséklését, de nem szünteti meg (ha megtenné, azzal kiszolgálná az elhárítást, nem pedig segítené a megértését – persze, a szakemberen és a páciensen múlik, mikor mennyit engednek a felek). A szupportív terápia annak árán oldja ezt a szorongást, hogy kevesebb figyelmet szentel a szorongás mögött lévő, problémás személyiségrésznek, ill. rugalmasan változtatja a munkamódot annak érdekében, hogy e problémás személyiségrészt lehetőleg ne provokálja túl sokat (több tér jut arra, hogy a páciens számára kedvezőbb irányba terelje a játékszabályokat, hiszen a játékszabályok részlegesek). A szakpszichoterápia e helyett igyekszik a szorongást optimális szinten tartani. Elég erősnek ahhoz, hogy megjelenjenek és átdolgozhatóak legyenek az immáron elavult elhárítások, de elég enyhének ahhoz, hogy a páciens számára elviselhető legyen a szorongás, amit az elhárításokkal végzett munka felszabadít. Az egész helyzetet direkt úgy tervezték meg, hogy ez a szorongás és frusztráció optimális legyen: se nem túl erős, se nem túl enyhe. Épp csak annyi, amivel érdemes és lehet is dolgozni. Hogy miként lehet ezt az egyensúlyt fenntartani, a tudást elérni, az elmélet írja le, és az elmélet alapján kialakított módszertan  mondja meg; végül a módszertan szakszerű alkalmazása valósítja meg. Bonyolultnak hangzik? Hát, nem véletlenül kell többlettudás hozzá.

Abban az esetben, ha átmenetileg a páciens ezt az optimális szorongást nem viseli el, még a pszichoterápiákban is fontolóra vehetik a szupportív irányba való elmozdulást. Persze, mindezt olyan formában és határig, amit a módszertan megenged. Hiszen a hárítás engedése, ha túl sokáig tart, ellentmond a fő céloknak. Ha a páciens túl sokat hárít, akkor nehéz számára tudást adni. Pont azt a tudást, amitől tart, és amit emiatt hárít. Ugyanúgy, ahogy a szupportív terápiának, a szakpszichoterápiának is megvannak hát a maga korlátai. Pl. ha művészetterápiában a páciens nem akar alkotni, inkább beszélni szeretne, vagy csoportterápiában a páciens meg sem mukkan, mert fél több ember előtt megnyilatkozni, akkor maga a terápiás módszer sem alkalmazható nála túl jól. Legalábbis, a terapeutának valamit ki kell találnia, ha mást nem, tovább irányítani a pácienst egy hozzá jobban illő módszert ismerő kollégához.

Az egyes terápiás iskolák által oktatott elméletek nem csak a szakpszichoterapeuták számára elérhető, gondolkodást segítő keretrendszerek. Az olyan mezei szakpszichológusok, mint én, akik még nem pszichoterapeuták, is proftálhatnak abból, ha korlátozott mértékben is, de ismerik őket. Ha mást nem, hát használhatóak arra, hogy az ártalmakat elkerüljük (ez a ne árts elve), és továbbirányítsuk a pácienst olyasvalakihez, aki hozzá jobban illó módszert használ.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Kernberg, O., F. (2011). Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus, Animula, Budapest.
  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.

A dinamikus szemléletű szupportív terápia analízis-e?

Nem az.

A szemlélet annyit jelent, hogy amikor képet alkotok az Önben lezajló, lelki folyamatokról, és kitalálom, miként tudok e folyamatokkal dolgozni, bizonyos elméleteket használok a lelki folyamatok dekódolására. Arra, hogy értelmet találjak ott, ahol elsőre értelmetlenségek vannak. Szőnyi és Füredi (2008) definíciója itt igen fontos: szakpszichoterápiáról beszélünk, ha meghatározott elmélettel, módszertannal és végzettséggel vezetik a terápiát. Egy jungi pszichoterapeuta egy sor vizsgán bizonyította, hogy kipróbálta a módszert a saját bőrén (ennek kb. fele megvan), tudja az elméletet (ez a vizsga megvan), tudja azt beavatkozásainak megtervezésére és kivitelezésére felhasználni (na, ez a vizsgám még nincs meg), mindezt pszichoterápiás ismeretekkel a birtokában (ez a pszichoterapeuta szakvizsga, ami szintén nincs meg). Szóval, nem vagyok jungi pszichoterapeuta, a jungiánus irányzat elméleteit csak megértésre, nem gyógyító beavatkozások szisztematikus használatára és időzítésére alkalmazom.

A szupportív terápiának ugye feltétele, hogy a szakember megálljon a természetes öngyógyító folyamatok határán (a páciens szorongástűrésének határán), és azt ne lépje át (hiszen a személyiség problémás oldala ott kezdődik). Ehhez azonban meg kell találni ezeket a folyamatokat, ismerni kell a határaikat, érteni, hogy mi provokálja a szorongást, és azt is, hogyan kerülhetőek el azok a csapdák, amiket a személyiség problémás oldala tud vinni az emberi kapcsolatokba, újratermelve ezzel mindig a problémákat (lásd: valóság átszínezése, például). Ezt a tudást maga a szupportív terápia már nem adja meg önmagában, hiszen a mögött külön elmélet nincsen. Szóval, attól még, hogy jungi és tárgy-kapcsolati szemléletben dolgozom, az még szupportív terápia marad, hiszen ugyanúgy a szupportív terápia módszereit használom az ép személyiségrészek erősítésére. Az elmélet/szemlélet nyújtotta megértés a csapdák és határok felismerésére kell. Angolul tudók pl. itt tudhatnak meg többet arról, mi a különbség a jungi orientáltság és a jungi analízis között. 

Ettől még előfordulhatnak olyan eszközök a munkámban, amik egy-egy terápiás irányzatra jellemzőek. Ilyen pl. a gondolatnapló (kognitív terápia), álmok megbeszélése (pszichoanalízis) vagy akár naplózása (jungi analízis), tárgy-kapcsolati minták keresése (analitikusan orientált terápia), esetleg rajzok, festmények megbeszélése (művészetterápia, jungi analízis), álmokkal való munka (jungi analízis, pszichoanalízis). Egyik eszközt sem a hibásan működő, lelki védelmi vonal frissítésére vagy a negatív személyiségrészek feltárása és megmutatására használjuk (főleg nem szisztematikusan), hanem az ép személyiségrészek megtalálására, sikeres vagy reményteli megküzdési módok keresésére és felépítésére. Így (jó, reményeim szerint) nem lépjük át a szupportív és expresszív terápiák határát (ha van köztük egyáltalán egyértelmű határ).

A klinikai szakpszichológusoknak a képzésük végén, vizsga formájában bizonyítaniuk kell, hogy legalább két vagy három szempontból (szemlélet alapján) képesek elemezni a páciens nehézségeinek történetét, a probléma kifejlődésének módját, és ez alapján megtervezni a kezelést (alap-pszichoterápiás beavatkozást, továbbirányítást). Én pl. ezeket használtam: narratív modellek, dialogikus-self elmélet, transzgenerációs és szociális konstruktivista modellek, kognitív pszichológia, jungi analízis (főleg a tárgy-kapcsolat elmélettel kevert, egyesek által londoni iskolának nevezett irányzat) és lacan-i pszichoanalízis. Nah, egy élet is kevés ahhoz, hogy mindegyikből végzettséget szerezzek (nem is lenne célszerű egy terápiában keverni vagy egyszerre használni őket). Arra viszont tudok emberileg vállalkozni, hogy mindegyik nézőpont főbb fogalmai és meglátásai szerint megértsem egy ember nehézségeit.

Egy elmélet csak egyféleképpen írja le a páciens problémáit, és nem feltétlenül illeszthető jól az így szőtt kép a páciens életére. Ezért kell (khm, kéne?) több elméletet is ismernünk. Alapfogalmak szintjén (a klinikai kiképzésben is ez az elvárás). A szakpszichoterapeuták már nem több elméletet tanulnak alapszinten, hanem egyszerre jellemzően csak egyet, de azt töviről-hegyire ismerniük kell. Ha úgy tetszik, a pszichoterapeuta- és módszerspecifkus képzés már azon klinikus specializációja, akinek jobban fekszik egyik vagy másik elmélet, és szeretné azt tisztességgel kitanulni, hogy teljes értékű gyógyító eljárásként használhassa a szemléletét. A szemlélet így egy alap, amire később építeni lehet. Nem maga a felépítmény (pl. az analízis és analitikus képzettség). Az, amit csinálok, alapvető eljárás, amit egy-egy elmélet már elkezdett átszínezni. De még nem tekinthető “teljes értékű gyógyító eljárásnak”. Ezért is neveztem a szakpszichoterápiához képest a szupportív terápiát korábban fapados eljárásnak. 

De még egy fapados ellátásban is hasznos lehet különböző pszichológiai elméletek szerint gondolkodni. 

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • http://analyticalpsychotherapy.co.uk/home/faq.html
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Publishing Inc., Washington DC, London.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia? 2. rész

A post második része (én mondtam, hogy sok mindenben)

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Vagyis olyan folyamatokat próbálunk üzembe helyezni, amik aztán szinte maguktól, természetes úton teszik feleslegessé (legalábbis kevéssé erőssé) a védekező manővereket (amik szorosan kapcsolódnak e negatív személyiség-részekhez). Erre lesz egyfajta szerepmodell a terapeuta, aki megtartja a jó kapcsolatot a pácienssel a problémás én-rész ténykedése ellenére is. Vagyis (a pácienst is meglepve) nem vesz fel negatív szerepet. Akkor is igyekszik a támogató szerepben megmaradni, ha a páciens ezt az oldalát egyáltalán nem látja már (hogy sikerrel jár-e, az fontos kérdés. Ha nagyon nem, szakpszichoterápiára lesz szüksége a páciensnek). A mód, ahogyan a terapeuta kezeli a problémás-oldalt, mintegy beépül a páciensbe (azonosulás), aki saját, negatív oldalával való megküzdésben erre a mintára később támaszkodni tud majd. Ez közvetett módja e problémás részeinkkel való munkának: addig erősítjük a pozitívat, amíg a negatív én-részek már elviselhetőbbek lesznek. Ez nem lehetséges akkor, ha a problémás én-részt egyszerűen letagadja vagy figyelmen kívül hagyja a terapeuta. Azaz a negatív érzésekre odafigyelünk, de nem helyezünk rájuk akkora figyelmet, legfeljebb akkor, ha a páciens a kapcsolat, a terapeuta és saját pozitív oldalát szinte teljesen szem elől téveszti. Az így keletkező, negatív világba, negatív kapcsolatba az expresszív terápiák merészkednek be, főleg azért, mert jól megfogalmazott céljuk van e negatív világ megismerésével (erről nyújtanak tudást a páciensnek).

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Ugye, itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno, közvetlenül erősítjük meg. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége.

~na persze, egyáltalán nem mindegy, mennyi szorongással tud megküzdeni valaki.

Szorongástűrő képesség szintjén

A tiszta expresszív terápia a sérült én-rész igényeit (megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is. A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos kereteket igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

~Ha olyan mértékű szupportálásra van szükség, hogy a teljes figyelmünk erre kell irányuljon, akkor a (szak)pszichoterapeutának sincs más választása, mint szupportív terápiát javasolni/csinálni. Ha még azzal sem tudjuk megtartani a pácienst a szorongásaival szemben, akkor gyógyszerrel érdemes kombinálni a terápiát – általában ekkor javasolnak pszichoterápiás / pszichiátriai osztályos ellátást. Gyors és megbízható szorongásoldás ugyanis leginkább biológiai úton érhető el. Még ha a páciensnek ijesztő is. Ha a kérdés az, mikor éri meg szupportív terápiát, és mikor éri meg expresszív terápiát csinálni, a válasz: a pácienstől függ, a javaslat személyre szabott.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket): felkészíthető rá. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Nem mindegy, hol állunk frusztrációtűrés és valóság értékelés ügyileg. Azoknak például, akiknél a pszichés védelem elég rugalmas, nem feltétlenül van szüksége értelmezésekre, mert maguktól is rájönnek (erm, egy idő után talán képesek rá), hol futott zátonyra a terapeutával való kapcsolatuk. Ők (hát, egy idő után talán már) tudják, hogy félreértés történik, és képesek a negatívba fordult kapcsolatból maguktól visszatérni egy pozitívba. Flaskay (2010) szerint náluk, az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is.

~Ha belegondolunk, logikus a dolog: jól viselik a szorongást, ami a félreértések elismerésével jár, és képesek különböző én-részeik megélésére is. És képesek hozzáférni saját, akár fájdalmas élményeikhez is (többnyire) anélkül, hogy azok teljesen átszíneznék a világlátásukat és a kapcsolataikat.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, e félreértésről még csak nem is tudnak. A negatívba fordult kapcsolatból maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

~Ismét csak logikus a dolog. Az nem provokálja a szorongásaikat, és a módszertana a félreértések helyett (több különböző valóság egyeztetése) a saját valósággal való kapcsolat erősítésére koncentrál (nem zavarjuk össze az amúgy is összezavarodott embert holmi alternatív helyzetértelmezésekkel).

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

~A fentiek ismeretében ez is logikus javaslat. Minél kevesebb a két ülés közt eltelt idő (minél több ülés van egy héten), annál mélyebb és intenzívebb lesz az ellátó és ellátandó között a kapcsolat, és annál valószínűbb, hogy a páciensre jellemző, kapcsolatszabályozási torzítások is megjelennek majd az üléseken. Félreértéseket okozva, frusztrálva a pácienst, ami végül szorongáshoz vezethet (lásd e post első részét). Ezek a torzítások a kezelőt rákényszeríthetik, hogy a terápiás cél elérése érdekében többet foglalkozzon a kapcsolat negatívba fordulásával (nagyobb eséllyel is fordulhat negatívba a kapcsolat, ha gyakrabban találkozunk és több „kínosabb” dolgot tudunk meg a páciensről). Ami, ugye, nem célja a szupportív terápiának. Így talán érthetőbb, miért nincs részletesen kidolgozva a terápiás szerződés a szupportív terápiában: ez olyan rugalmasságot visz a kezelésbe, ami több teret enged a páciens igényeinek, így kevésbé frusztráló vagy szorongató számára. Ezért a heti egy vagy kevesebb ülés, illetve gyakoribb találkozások mellett az ajánlott 20-30 perces időtartam ülésenként (Szőnyi és Füredi, 2008). Így talán az is világosabb, miért ajánlja Flaskay (2010) a szupportív terápiát olyan embereknek, akik gyorsan szeretnének túl lenni a tüneteiken (a feltáró terápiák többsége mélyebb kapcsolatot igényel, aminek idő kell, hogy kifejlődhessen) vagy nem bíznak másokban (számukra a gyakori és mélyebb megismerést lehetővé tevő találkozás igen félelmetes dolog lehet). Krónikus betegségek és problémák mellett sokszor pedig elegendő a problémával való megküzdés erősítése, nem kell teljes kapcsolati mintákat (struktúrát)  átalakítani (azaz gyógyítani). Önsértés és öngyilkossági krízis, krízis és trauma mellett eleve szükséges a személyiség értékes oldalának megerősítése; pl. border—line személyiségzavar esetén, ahol a pozitív én-képet pillanatok alatt elsodorhatja egy hirtelen hangulatváltás, ami nagyon elviselhetetlenné teheti az egész életet (ugye, e zavar jellegzetessége a szélsőségesen fekete-fehér világszemlélet. A fekete világ pedig nagyon elviselhetetlen tud lenni a fehér párja nélkül).

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Egy nálam bölcsebb ember megjegyezte nekem, hogy ha a szupportív terápia felépíti a pozitív-ént, akkor az expresszív terápia lerombolja-e azt a negatívba forduló kapcsolat „engedélyezésével”?

Épp ellenkezőleg! Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész szertelenkedését (a szorongást, amit okoz). Sőt, semlegesítheti azt (általában a szakember segíti őt ebben), és a negatív én-rész elsőre negatívnak hitt tulajdonságait (pl. agresszió, szexuális vágyak) magába olvaszthatja (integrálhatja). Ezáltal mindkét én-rész bővül. A magába olvasztás során (mondjuk úgy, melléktermékként) jelentkező szorongást a megfigyelő-én már jobban elviseli, így a terapeuta is több időt szánhat a védekező manőverek és negatív én-részek megmutatására. A pozitív én-rész segíti a terapeutát abban, hogy a terapeuta helyett elviselhetőbbé teszi a szorongást. A terapeuta pedig segíti a pozitív én-részt abban, hogy megmutatja, mihez lehet kezdeni a negatív én-részekkel. A hangsúly ilyenkor azért is lehet a negatív én-részen és a negatívba fordulás is azért engedhető, mert a pozitív én-rész már elég erős hozzá; nem kell külön időt fordítani a felfegyverzésére. Azaz az expresszív terápia épít a szupportálás eredményére, nem pedig lerombolja azt.

~Ez a ráépítés megjelenik a hatótényezők (a terápia hatóanyagai) terén is.  Hogy miként? Majd később írok erről, mert lassan begyulladnak az ízületeim a sok gépeléstől.

Joggal merülhet fel a kérdés, ha még nem zavartam senkit rendesen össze, hogy akkor én mégis mit csinálok? Itt a válasz.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia?

Elég sok dolog van. Itt az első adag. A pontos hivatkozások a 2. rész végén lesznek.

Képzettség szintjén

Ha a terápiát megfelelő szakképzettséggel, vezető terápiaként, terápiás szerződésre építve vezetik, akkor kapunk ún. szakpszichoterápiát. Szupportív terápiát többek között klinikai szakpszichológus, szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) pszichoterapeuta szakképzettséggel rendelkező személy végezhet (Szőnyi és Füredi, 2008). Az első különbség, tehát, amit látunk, a képzettségben, jogosultságokban van. Egyfajta fokozatiságról van szó. A (szak)pszichoterápia végzéséhez több tudásra van szükség: a szakképzésben való részvétel feltétele eleve az egészségügyi szakképzettség megléte. Így pl. klinikai szakpszichológus, pszichiáter szakorvos, de akár fogszakorvos is lehet pszichoterapeuta. Az én esetemben e fokozatiság így nyilvánul meg:

  1. okleveles pszichológus (pl.: klinikai és egészségpszichológia szakirányon) (nekem megvan)
  2. klinikai szakpszichológus (nekem megvan)
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta) (a képzés egy része le van igazolva)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

Egy orvosnál pl. így nyilvánul meg:

  1. általános orvos (nekem nincs meg, nem vagyok orvos)
  2. pszichiáter szakorvos
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

A pszichoterápia egy specializált, pszichológiai eszközökkel dolgozó gyógyító eljárás, melyet kitanulhat klinikai szakpszichológus és pszichiáter szakorvos is, de általános pszichológus vagy általános orvos nem kapja meg a végzettséget. Így feltételezhetjük, hogy a (szak)pszichoterápia valamiben „több” vagy más, ha az egyszeri klinikai szakpszichológus “főszabály szerint” szupportív terápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem. Illetve pszichiáter szakorvos farmakoterápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem – pszichoterápiás szakképzettség nélkül. A kérdés, hogy akkor a (szak)pszichoterápia miben „több” vagy miben „más”, ha láthatóan több tudásra és jogosítványra van szükség a műveléséhez?

Technika szintjén

Vannak technikai különbségek. A pácienseim gyakran jelezték, mennyire meglepődtek, amikor nem kutakodtam a gyerekkori élményeikben, nem vontam párhuzamokat (na jó, nem olyan sokat) a szülők viselkedése, a gyerekkor és a saját sorsuk alakulása között. Inkább foglalkoztam jelenlegi érzéseikkel és élményeikkel, a kettőnk között lezajló események megbeszélése érdekelt. Illetve személyre szabott megerősítéseket kaptak tőlem. Engedtem, hogy át-áthelyezzék az üléseket, ill. megkeressenek két ülés között, ha éppen szörnyen érezték magukat. Alkalmasint szó nélkül hagytam, hogy le-lemondják az üléseket. Illetve nem „szedtem szét” őket az üléseken. Esetleg nem mondtam meg azonnal, mit kellene tenniük, pedig szinte várták azt. E döntéseim annyira különböztek az általuk megszokott pszichológiai munkától, hogy nem tudták hova tenni.

Ez valószínűleg azért lehetséges, mert a pszichológiai támogatás különböző módjait kapták meg, mielőtt hozzám kerültek volna. E módozatok az orvosi konzultációtól a (szak)pszichoterápiáig (pl. expresszív/feltáró terápiáig) terjedtek náluk. Pinsker (1997, idézi Flaskay, 2010) felsorolásában ezek módozatok (vagyis a skála) az alábbiak:

  1. támogató kapcsolat (szupportálás)
  2. tanácsadás
  3. szupportív terápia
  4. szupportív-expresszív terápia
  5. expresszív-szupportív terápia
  6. pszichoanalízis (expresszív/feltáró terápia)

Az általános tanácsok, betegek oktatása, orvosi konzultáció a támogató kapcsolatra, a direkt, egy-egy konkrét helyzetre vonatkozó tanácsok adása a tanácsadásra, míg a múltban való vájkálás, a szigorúbb keretek és terápiás szerződés az ún. expresszív (feltáró) terápiákra jellemző. Az expresszív/feltáró terápiák fontos része, hogy feltárják a személyiség működésének elveit és szabályait (nevezzük őket most én-részeknek) – általában azokat, amik a páciens elől elrejtve és rosszul működnek. Ezért nevezik őket “feltárónak”. A “támogató” (szupportív) terápiák a működő én-részeket erősítik, a feltáró (expresszív) terápiák a nem/nem jól működő én-részeket derítik fel és kezelik. A szupportív-expresszív terápia és expresszív-szupportív terápia a kettő keveréke, a hangsúly mindig a kötőjel előtt ácsorgó összetevőn van. Flaskay (2010) szerint a színtiszta támogató vagy feltáró terápia ritka, a gyakorlatban legtöbbször valamely keverékkel találkozunk.

A fenti példában a skála expresszív terápiás vége a pszichoanalízis. Ez csak azért van, mert a listát is idéző tankönyv pszichoanalitikus szemléletű szakkönyv. Most, e post erejéig, nyugodtan képzeljünk a pszichoanalízis helyére bármilyen más (szak)pszichoterápiát, pl. hipnoterápiát.

Ami a pácienseknek újszerű volt, az talán a szupportív terápia megközelítése és eszköztára lehetett, mely a fenti skálán leglátványosabban a (tiszta) szupportív terápiában van jelen. Hogy milyen eszközöket használhat a klinikus egy szupportív terápiában? Vegyük Gabbard (2009) listáját kiindulópontként: ő felosztja a terapeuta eszközeit (beszélgetős terápiák esetén) aszerint, hogy a személyiség ép oldalát erősítik-e közvetlenül, vagy inkább a rosszul működő oldalt kezelik-e közvetlenül. Előbbit a lista szupportív vége segíti, utóbbit az expresszív vége teszi lehetővé. A terapeuta e végletek között mozog attól függően, mit szeretne elérni. Íme, a skála:

  1. tanácsadás / dicséret
  2. edukáció
  3. empatikus megerősítés
  4. bátorítás a kifejtésre
  5. tisztázás
  6. szembesítés
  7. észrevétel
  8. konfrontáció
  9. értelmezés

Az értelmezés a lista expresszív vége, a szóbeli (verbális expresszív szakpszicho-) terápiák egyik zászlós hajója. Ez egy elég konfrontatív cucc, ami jól alkalmazva mély megértést, elfogadást és fontos tudást közvetít a páciens felé. Nem attól konfrontatív, hogy jól megmondja a páciensnek a tutit. Attól konfrontatív, hogy megmutatja a páciensnek egy olyan oldalát, ami eddig ismeretlen és idegen volt a számára. Gabbard (2009) említ egy irányelvet, miszerint pl. akkor érdemes alkalmazni, ha a kezdeti pozitív kapcsolat (ennek megőrzésére törekszik a szupportív terápia) terapeuta és páciens között negatívba fordul (ezt veszi kezelésbe az expresszív terápia).  A páciensnek ilyenkor a szakember mintegy „megmutatja”, hogyan fordul akarata ellenére negatívba a kapcsolata másokkal. Ez a tudás sok esetben nagyon értékes lehet az állapotjavulás szempontjából. De nehéz hozzájutni, mert egy halom félreértésen kell átgázolni hozzá.

Amikor kapcsolat „negatívba” fordul, a két fél együttműködése akadozni kezd, majd elkezdik nem teljesen érteni, végül félreérteni egymást. Ez a félreértés annyiban negatív, hogy nem segíti az együttműködést, ehelyett mintha a felek elkezdenének inkább távolodni a kitűzött céloktól. Természetes folyamatról van szó. A páciensek maguktól gyakran azért nem tudnak megváltozni, mert a változással olyan helyzetekbe keveredhetnek, melyeket, úgy érzik, nem tudnak kezelni. A járt utat a járatlanért alapelv a pszichében is működik: a tudatos én-rész sokszor az ismeretlen vagy szokatlan helyzetektől idegenkedik, és védi magát (és az embert) tőlük. Márpedig bármennyire is vágyik valaki a változásra, a kitűzött cél elérésére, az, kezdetben, számára egy idegen, ismeretlen állapot. Beindul hát a pszichés önvédelem (elhárítás), és ezzel egyidőben az együttműködés (mely a célhoz vinne közelebb) megnehezülhet. A felszínen ilyenkor jelenik meg a személyiség sötétebb, „rosszabbul” működő oldala – mely ahelyett, hogy közelebb vinne a célhoz, távolabb taszajt tőle. A páciensben ilyenkor az elhárítás és a személyiség sötétebb oldala kéz a kézben jár: amint megjelenik az újtól való berzenkedés, követi azt egy cselekvés is (a személyiség sötét oldalának megnyilvánulása). A jelenséget enactment-nek (Caligor et al., 2007), megcselekvésnek nevezik.

~pl. a korai életévekben elszenvedett traumák kezelésében lesz fontos kezelési cél, hogy a páciens az érzelmeit érzelemként kezelje, és ne egyfajta belső kényszerként, hogy az érzéseinek megfelelően cselekedjen. 

A feltáró terápia egyik célja az lesz, hogy a páciens inkább átérezze a berzenkedést (pl. félelmet), észrevegye, hogy épp egy nagy hátraarcon gondolkodik; de ha tettekről van szó, dönthessen: inkább hallgatva a berzenkedésére hátraarcot csinál egy döntés előtt, vagy inkább előre halad – a berzenkedés ellenére is. Az olyan helyzeteket, melyek felvetik a visszavonulás vagy előrehaladás lehetőségét, könnyű lehet felismerni: ezek a dilemma helyzetek szorongást váltanak ki (naná, hogy azt, hiszen tartunk tőlük). A terápia egy sor ilyen dilemmahelyzetet tartalmaz, ami természetes egy változási folyamatban. E dilemmahelyzetekre figyelmeztető jelzés, mintegy melléktermék a szorongás. A szorongás, annak elhárítása, a nagy hátraarc gondolata (az elhárítás tervezete), és végül maga a nagy hátraarc (az elhárítás végrehajtása) együtt a szorongató helyzetektől óvnak meg minket (ez együtt az enactment). Csakhogy egy terápiában a szorongató helyzet gyakran pont az, amire vágyunk, így a nagy hátraarc, bár teljesen természetes dolog, mégis, „negatívba” fordítja (akadályozza) az együttműködést a szakemberrel. A legnagyobb különbség, technikai szinten, talán, a támogató és a feltáró terápiák között, az, hogy a szakember mit lép a nagy hátraarc pillanatában. Ha a szakember érteni (értelmezni) igyekszik, mi történik éppen, és e tudását megosztja a pácienssel is, akkor feltáró technikát alkalmaz. Ha figyelmét inkább az éppen berzenkedő én-rész erősítésére használja a szorongás kibírása végett, akkor támogató technikát alkalmaz.

Negatívba fordulásnál ún. negatív áttételt látunk. Egyfajta rég bevésődött kapcsolati sémát, melyet most nem a séma régi tárgya, hanem a jelenben egy új személy vagy egy helyzet aktivál az emberben (a séma áttevődik a régi helyzetből az újba). Ilyenkor a páciens (jó, minden ember csinál ilyet, de a többségnek mázlija van, mert a régi és az új helyzetek többé-kevésbé hasonlítanak egymásra, és elviselhetőek) e séma szerint cselekszik, meghatározott szerep felvételére kényszerítve ezzel mindkét felet (Caligor et al., 2007). A két ember ilyenkor szinte robotpilótán repül, egy jól meghatározott útvonalon, amire kezdetben mindkét fél vak. Kezdetben. Jó esetben a szakember jut ki ebből a vakságból először, majd segít látni a páciensnek is.

Egy terápiás ülésen ez leginkább azért okoz fejfájást, mert ezek a sémák múltbeli tapasztalatok alapján jöttek létre, és nincsenek frissítve – a robotpilóta úgy repül a GPS-térkép alapján, hogy a térképet nem frissítették már évek óta. Nem látja miattuk a páciens a jelenlegi szituációt teljes egészében; mintha a múlt egy szeletére reagálna a jelenben. Pl. úgy reagál repülés közben a gépe, mintha az adott hegytetőn még állna egy radartorony, amit valójában már régen elbontottak. Ennek eredménye, hogy a valóság kettéválik. Lesz egy valósága a páciensnek és egy valósága a szakembernek. A két valóság, kezdetben, fedi egymást (ezért egynek, közösnek tűnik). Ilyenkor viszont a két valóság-szövet elkezd szétszakadni egymástól. A szakadás mentén nyílik lehetőség a két helyzet-értelmezés (a két valóság) egyeztetésére: ez az az új helyzet, a dilemmahelyzet, amivel a páciensnek kezdenie kell valamit. A régit folytatja, vagy megpróbálja az újat? A járt utat a járatlanért, ugye. Fontolóra vegyen-e egy sajátjától eltérő valóságot, és hozzá varrja-e azt a saját valóság-szövetéhez (térképéhez), vagy inkább hagyják őt békén ezzel? Az új térkép-darab útmutató lehet majd az új tapasztalatok, ismeretlen helyzetek kezelése során, ezét előnyös, ha a térképhez hozzávarrjuk az oda elsőre nem illő valóság-darabkát. De ez a feladat sokszor nehéz, mert az a valóság-darab nagyon idegen és oda nem illő lehet. Mint egy inkompatibilis program az operációs rendszerben. Ha nem teszünk valamit a kompatibilitás érdekében, az egész operációs rendszer telenyomja a képernyőt hibaüzenetekkel, majd lefagy. A pszichében az ilyen hibaüzenetek kezdetben szorongás formájában jelennek meg, és enactment a lefagyás. Ha e szorongásra a páciens visszavonul, és elzárja magát az új valóság-darabkától, akkor nehéz lesz az együttműködés, és távolodunk a terápiás céltól. A két helyzet-értelmezés el fog térni, és a felek együttműködés helyett elbeszélnek egymás mellett, miközben egyik sem érti pontosan, mit akar a másik. Az értelmezés, és végső soron az összes feltáró technika, ezt a félreéértést tisztázza.

A páciens pl. igencsak megrémülhet a terapeuta azon megjegyzéseit hallva, melyek mögött valójában nincsen ártó szándék. De hirtelen olyanok e szavak a páciensnek, mintha lenne. „Csak” olyan témát feszeget a szakember éppen, ami régi-régi sebekhez, sérülésekhez kapcsolódik a páciens lelkében. A páciens, ha a negatív áttétel (a robotpilóta) aktív, akkor könnyen úgy reagálhat, mintha most bántanák – holott, „csak” egy ahhoz érzelmileg hasonlító helyzetbe csöppentek a felek, ami egykor bántó volt. Most is az valahol, oké, hiszen egy fájdalmas emlék felelevenedése bántalmakat okoz. De ez a „bántás” a jelenben nem azonos a múltbeli bántással. Az emlék itt azonban nem pusztán emlék: valósággá válik a páciens világában. A páciens ahelyett, hogy az elméjében védekezne a fájdalmas emlékkel szemben (megvizsgálva, hogy a külső valóságban tényleg bántják-e), a külső valóságban védekezik a fájdalmas emléket felidéztető szakemberrel szemben (nem az emléket kerüli, hanem a terápiás ülést, pl.). A megcselekvés, a védekezés, ilyenkor lényegében emlékezés. De míg egy emléket el lehet engedni, el lehet nyomni, ezzel visszacsinálva az eredeti, békésebb lelki állapotot, addig egy elnyomott vagy elengedett embert elég nehéz visszaszerezni. Az eredmény: a páciens olyasmit tesz, amit igazán nem akar, és tudtán kívül teremti újra azt a helyzetet, amiből ki szeretne jutni. A régi helyzet ugyanis, még ha rossz is, legalább kezelhető. Az új viszont teljesen ismeretlen terep, amire még nincs kész kezelési utasítás.

Fontos tehát ilyenkor megmutatni a páciensnek a különbséget a saját valósága és a szakember valósága között. A szakembernek ilyenkor értenie kell, hogy az a megcselekvés nem szándékolt, a páciens védelmét szolgálja, és olyan érzéseket rejt, amik valamiért nem oszthatóak meg vele. E megértést közvetítik az értelmezéssel: a szakember egyértelműen jelzi, tudja, mit érez, gondol a páciens, és megértő a szorongásaival szemben – az értelmezés így a páciens érzelmeinek megértése és tudása, egy olyan helyzetben, amikor a páciens ezen érzések megélésétől és kifejezésétől mindennél jobban fél. A páciens így átélheti, hogy igenis tudják, mit szeretne valójában, hogy ezt miért nem mondja ki, és miért kényszerül megtenni azt, amit egyébként nem akar megtenni. És ebben a valóságban, hála a megértésnek és empátiának, a páciensnek már nincs szüksége se a szorongásra se a védekezésre, mert látja, az új helyzet nem azonos a régivel, ahol megértés és empátia helyett fájdalom várta akár éveken át.

Miután az a bizonyos séma (térkép) nincs frissítve, a páciens hirtelen nem látja a különbséget a régi helyzet és az új között. Pl. hogy a sérült énr-észt (Bakó után az énkét) vagy rossz emléket a szakember empátiával érintette meg, és nem haraggal – vagyis nincs ott támadó szándék, amitől érdemes volna megrémülni és védekező állást felvenni. A páciens mintha nem látná az empátiát, és haragként észlelné azt, aminek következtében felesleges félelmet és fájdalmat él át. A vélt támadást követően a páciens a terapeutát egy negatív figurának észlelheti, és így is reagálhat rá. Védekezni, harcolni kezd vele szemben. Elzárkózik, támad, szidalmaz, elhallgat dolgokat, stb. Lényegében megtörténik mindaz, amiért a páciens ellátást keresett magának: ez az a negatív séma, ami szenvedést okoz a mindennapi életben, és amit magától nem tud lekapcsolni. Pedig vágyik arra, hogy képes legyen rá.

A robotpilóta felett akkor lehet átvenni újra az irányítást, ha tudjuk, éppen azzal repülünk. Az értelmezés, mint eszköz, ezt a tudást adja a páciens kezébe. De miután gyakran fájdalmas lelki tartalmakat érintünk meg vele, nagyon körültekintően kell használni. Használatához sok háttértudásra van szükség. Mert ha tudatlanul alkalmazzák, sok felesleges fájdalmat lehet vele okozni a páciensnek (pl. „szét lehet őt szedni” vele). Holott, ennek éppen ellenkezőjére, a felesleges fájdalom feloldására, és a páciens “összébb rakására” való.

E félreértéseknek gyakran van kisebb-nagyobb valóság-átszínező vagy torzító hatása is. A folyamat automatizált, a páciens talán nem is tud a működéséről (s így nem tehet ellene semmit). Illetve, ami (pont azért, mert nem tehet ellene semmit) akadályozza a páciens számára kielégítő emberi kapcsolatok kialakítását nem csak az ülésen, de azon kívül is. Ezért a valóság-átszínezés pillanataira, kiváltó okaira és körülményeire érdemes sok figyelmet fordítani. Az expresszív terápiák így mintegy vadásznak az ilyen pillanatokra, és igyekeznek olyan tudással felvértezni a pácienst az átszíneződésről, amivel visszaszerezheti az irányítást a robotpilótától. Azáltal, hogy finoman és megértően felhívják rá a figyelmét, épp robotpilótán repül. A felvértezés úgy történik, hogy a szakember, majdhogynem direkt frissíti a rosszul működő én-részt. Mintha telepítenénk egy új biztonsági frissítést az operációs rendszerbe.

A szupportív terápiákban a szakember e helyett igyekszik kikerülni, hogy negatív szerepet vegyen fel, és figyelmét inkább a megsérült én-rész erősítésére fordítja (ezt az én-részt védi az automatika azzal, hogy a páciens védekezni kezd), ezzel mintegy kifogva a szelet a védekező manőver / rosszul működő én-rész vitorlájából: ha a terapeuta semmi ijesztőt nem tesz, minek védekezni? A páciens a szoftverfrissítést ilyenkor saját maga végzi el új tapasztalataira támaszkodva. Ha következetesen a pozitív én-részre figyel a szakember a negatív helyett, a páciens pl. rájöhet arra, hogy a harag, aminek megjelenésére számított, csak nem jön el. Felesleges várnia. A terapeuta empatikus marad, így a páciens feleslegesen ijed meg. Vagyis, akkor, nem kell mindig félnie. A páciens maga mondja ki, hogy egy reakciója elavult. Ez azonban hosszabb és kicsit bizonytalanabb folyamat, mintha a szakember végezné az értelmezést, illetve vannak komoly korlátai. Feltétele pl. a képesség, hogy a páciens elméjében ne torzuljanak annyira az események, hogy a szakember empátiáját mindig félreértse. Feltétel még, hogy a páciens ne szorongjon annyira, amikor azt hiszi, bántják. Illetve ne kérdőjelezze meg önmagát (ki is vagyok én?) annyira, amikor rájön: félreérti a helyzetet, és többször ijed meg, mint indokolt lenne (melyik vagyok én? Aki fél vagy aki bátor??). Abban az esetben, ha a páciens e feltételekkel nem rendelkezik, akkor e tudásra (az ún. belátásra) magától kevés a lehetősége. Vagyis a rosszul működő én-rész nem épül hozzá a jól működőhöz, s így a pszichoterápiás értelemben vett gyógyulás (a személyiségszerkezet átalakulása a rosszul működő én-részek folyamatos beépítésével) is elmarad. A fő cél ilyenkor legfeljebb a valóság elviselésének könnyítése lehet csak. A terapeuta ugyanis nem törekszik az ilyen belátás, ill. a belátások és empátiás megértés kombinációjának ismételgetésére (az ún. átdolgozásra) direkt módon (a folyamat inkább spontán lefolyású, természetes ütemet követ; és ha elakad, hát elakadt). A páciens így nem feltétlenül tudja meg, hogy ideje az operációs rendszert vagy a térképét frissíteni.

Mivel az ülések időtartama korlátozott, nem mindegy, melyik megoldásra fordítjuk az időnket: a tudás átadására a robotpilótáról vagy a pozitív én-rész támogatására. Miután a rosszul működő én-rész gyakran a pozitív én-részt védelmezi a támadásoktól (ezért nem mindegy, melyik én-rész hatalma nagyobb, ki véd kit), a kettővel egyszerre egy szakember nem mindig tud foglalkozni. Valamelyik szinte mindig nagyobb hangsúlyt fog kapni. Ha azt szeretnénk, hogy mindkét én-rész teljes figyelmet kapjon, több ellátási formát érdemes egyszerre alkalmazni. Ehhez több szakemberhez kell járni. A gyakorlatban ilyesmire leginkább pszichoterápiás osztályokon van lehetőség, mert annyira idő – és munkaigényes egy ilyen eljárás-kombináció, hogy jól szervezett team-munkában végzett, szanatórium-szerű (egész napos/bent fekvéses) ellátás keretei között oldható meg a leghatékonyabban. Ilyenkor módszerkombináció, azaz pszichoterápiás osztályra való félvétel javallott.

Van valami GyiK-ja? Itt talán talál rá választ.

Folyt. köv.

Hogyan néz ki a szupportív terápia a gyakorlatban?

A 2006-os pszichoterápiás protokoll szerint heti egyszer vagy kevesebbszer egy alkalom, 45-50 percben, sokszor egy fő terápia (pl. gyógyszeres támogatás) kiegészítéseként, vagy egy későbbi terápia előkészítőjeként. Az ülések száma max. 100, de Szőnyi és Füredi (2008) szerint évekig is tarthat a folyamat. A páciens rendszerint a szakemberrel szemben ül, ezzel hangsúlyozzák, hogy a páciens jelenére, a jelenben megélt élményekre koncentrálnak, a múltban nem csatangolnak valami sokat. A módszer nem foglalkozik a személyiség rosszul működő részeivel, és ha mégis erre kényszerülnek a felek, csak átmenetileg dolgozik azok terápiás kapcsolatot negatívba fordító hatásaival. Flaskay (2010) szerint lehetőleg ezt még a negatívba fordulás legelején teszi, ezáltal megvédve a kapcsolatot a negatívba fordulástól, mely már a páciens számára megterhelő volna.

Tudom, ez elég rosszul hangzik; jóllehet, egyfajta perspektíva váltásról van szó. Nagyon is foglalkozunk a páciens negatív érzelmeivel. Ahelyett viszont, hogy azt vizsgálnánk, a páciens hogyan működik „rosszul” (szerintem kevés értelme van a gyakorlatban „jó” és „rossz” működés között különbséget tenni – ez a működés annyiban viszont tényleg „rossz”, amennyiben a páciensnek felesleges szenvedést okoz), még ilyenkor is a pozitív én-részekre és azokra a szükségletekre figyelünk, melyek megvalósítása az adott pillanatban a páciens jól-létéhez járulna hozzá. Mindezt úgy, hogy a kapcsolat pszichoterápiás jellege se sérüljön meg. Szóval, még amikor a személyiség rosszabbik vagy gyengébbik fele is jelenik meg az ülésen akár azzal fenyegetve, hogy tönkreteszi az együttműködést a felek között, a fókuszt a pozitív oldalról sosem vesszük le. Így kisebb szorongást kell a páciensnek elviselnie (hogy mi ez a szorongás, arról később lesz szó), amikor az együttműködést beárnyékolja, nos, az árnyéka. Elsőre nem tűnik valami átütő módszernek, de mind a kezelőnek, mind a páciensnek komoly fejtörést okozhat, hogy egy éppen negatívba forduló kapcsolatban is megtartsa a másikról alkotott, összességében pozitív és szerethető képét. E fejtörő megoldása, újra és újra, a személyiség pozitív oldalának folyamatos jelenlétét vagy újra megjelenését eredményezi egy emberi kapcsolatban, ami sok páciens számára teljesen új tapasztalat lehet. E tapasztalat erős ellentmondásban állhat azokkal, amiket eddig volt szerencséjük megélni akár önmagukkal, akár a többi emberrel kapcsolatban. Ez az ellentmondás felkeltheti a reményt: a páciensnek talán mégis van módja a saját magáról és az emberekről alkotott képének átalakítására. Ezúttal oly módon, hogy az neki magának is kedvezőbb legyen. Mindez gyakran motiválóan hat a páciensekre, és az életükben hiányzó változásokért hirtelen kettőzött erővel kezdenek dolgozni. Az e munkával járó, olykor elkerülhetetlen kudarcokat, frusztrációt pedig a lassan erősödő, pozitív én-részek folyamatos jelenléte egyre elviselhetőbbé teszi. 

Szőnyi és Füredi (2008) szerint a személyiség azon működőképes részeit erősíti a módszer, amely tartja a kapcsolatot a valósággal, és amelyre a páciens építeni tud. Ezért is alkalmas az eljárás olyan állapotok (pl. pszichiátriai/farmakoterápiát) kiegészítő kezelésére, amik a valósággal való kapcsolat helyreállítását igénylik.

Szupportív terápiát végezhet klinikai szakpszichológus és pszichoterapeuta is, ellenben szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) csak pszichoterapeutánál lehet igénybe venni. Én klinikai szakpszichológus vagyok, ezért ha pszichoterápiás ellátás a bölcsebb választás, már ami a kezelést illeti, tovább irányítom a hozzám érkezőket egy olyan szolgáltatóhoz, ahol e pszichoterápiás ellátást igénybe vehetik.

A következő post arról szól, hogy mikor érheti meg szupportív terápiába kezdeni. 

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Mi az a szupportív terápia?

A szupportív terápia az ún. alap-pszichoterápiás eljárások közé tartozik. Olyan módszer, amelynek nincsen önálló fejlődés-, pszichopatológiai vagy terápiaelmélete (Flaskay, 2010, 47.). »Két személy kapcsolatán alapuló pszichológiai gyógyító-fejlesztő eljárás, amely közvetlen eszközöket használ azzal a céllal, hogy enyhítse a tüneteket, fenntartsa, helyreállítsa vagy fejlessze az önértékelést, az alkalmazkodási készségeket és a pszichés működés színvonalát általában. A célok eléréséhez szükséges mértékben veszi vizsgálat alá a kapcsolatokat (…), valamint a kliens múltbeli vagy jelenlegi viselkedéseit és emocionális stílusát« (Pinsker, 1994, 533., idézi Flaskay, 2010, 52-53.).

Ez dióhéjban annyit jelent, a kezelési módszer sokkal inkább függ a páciens élethelyzetétől és nehézségeinek egyéni sajátosságaitól, semmint a terapeuta speciális képzettségétől (Szőnyi és Füredi, 2008). Flaskay (2010) összefoglalója szerint a módszer rugalmas, az alkalmazott eszközöket az alkalmazója a pácienshez igazítja. A megközelítés alapvető hatásmechanizmusa megtalálható más pszichoterápiás eljárásokban is, általánosan fontos „összetevőnek” tekinthető: fontos, hogy a páciens olyan tapasztalatokhoz jusson, melyek eltérnek az addig megszokott élményeitől, s melyek alapján újféle döntéseket hozhat. Mindez az empatikus és elfogadó légkörben megnyitja az utat a természetes változás előtt. A terapeuta ebben a közegben egyfajta konténere a páciens által hordozott, rossz érzéseknek, melyek felbukkanása ellenére is képes fenntartani a jó kapcsolatot a pácienssel (megtartani a pácienst); ezáltal biztonságérzést nyújtani. Ehhez olyan eszközöket használ, melyeket más eljárásokban ritkábban találunk meg.  Ilyen a dicséret (mely a páciens valamely, változást segítő igyekezetének el- vagy felismerése), a megerősítés, tanácsadás, meggyőzés, ill. a lehetőség, hogy a páciens az ülések között is kapcsolatba lépjen a kezelőjével. Az olyan, a (feltáró / expresszív szak-) pszichoterápiákra jellemző eszközöket, amik a személyiség rosszul működő részeivel való munkára helyezik a hangsúlyt (mint a konfrontáció vagy értelmezés), ritkán használja. Lehetőleg el is kerüli, hogy e rosszul működő részek ellepjék az ülést, s a terapeutával való kapcsolat mintegy negatívba váltson át.

A terápiás szerződés ezért megengedőbb, kevésbé részletes. A terápiás cél a páciens személyiségének közvetlen erősítése, különös tekintettel a jól működő személyiségrészek és alkalmazkodási kísérletek megtámogatására. A munka során, bár az érzelmi terhelhetőség határáig bevonjuk a problémás, negatív életterületet vagy viselkedést is a közös munkába, nem ezen van a fő hangsúly. Előfordulhat, hogy átmenetileg felerősödnek a szorongások, de a kezelő igyekszik azokat az üléseken minimumon tartani. A figyelem elsősorban arra irányul, ami működik: a páciens pozitív oldalára. Minden olyasmire, amire építkezni lehet. Így aztán olyan terápiás kapcsolatot igyekszik a szakember kialakítani a páciensével, ami a páciens számára érzelmileg a lehető legkevésbé megterhelő. Miután azonban a személyiség legrosszabban működő részeit nem érinti a módszer (illetve csak a legszükségesebb mértékben), ezért gyógyulást (ún. strukturális változást) nem várnak el tőle, legalábbis nem tartósan (Szőnyi és Füredi, 2008).

Flaskay (2010) idézi Dewaldot (1994), aki szerint a céljaink az alábbiak:

  1. csökkenteni vagy enyhíteni az életet zavaró tüneteket, pszichés hiányokat (pl. egyedüllét, fóbiák kibírása), enyhíteni a zavarból levezethető viselkedést (pl. intenzív dühkitörések),
  2. a stresszel való megküzdés erősítése azzal, hogy górcső alá vesszük a páciens pszichés hiányosságait,
  3. és olyan közeget teremtünk, melyben nő a páciens motiváltsága, kezdeményezőkészsége, több felelősséget mer a vállára venni, s ezen keresztül érettebbé válik.

Flaskay (2010) szerint a szupportív terápia során abban reménykedünk, hogy a változás

  1. az önértékelés javulásából,
  2. alkalmazkodási készség fejlődéséből,
  3. az emberi kapcsolatok kezelése terén új stratégiák megtanulásából,
  4. a saját magunkról alkotott kép számunkra kedvezőbb irányú megváltozásából,
  5. számunkra újszerű tapasztalatok megéléséből és reájuk való építkezésből (korrektív tapasztalatok internalizálása),
  6. a személyiség spontán éréséből származik.

Reméljük, hogy mindez elvezet a páciens közérzetének, alkalmazkodóképességének javulásához, kapcsolatainak kiegyensúlyozottabbá válásához, az életminőség fejlődéséhez. Néha az állapotromlás megakadályozásához, más orvosi vizsgálatokkal való együttműködés erősödéséhez. Akkor mégis kinek válhat hasznára egy ilyen módszer?

  1. Azoknak, akiknél a probléma új keletű. Pl. hirtelen fellépő krízis, trauma, gyász után jelentkezik, és a páciens tüneteinek gyors enyhülését szeretné.
  2. Akiknek, a fentivel pont ellenkezően, már régóta megvan a pszichés problémája, és már beszűkíti az életét, az alkalmazkodási képességét. Esetleg nem vagy alig bízik másokban, nehezen viseli, ha frusztrálják őt, és nehezen szabályozza az érzelmeit.
  3. Akik olyan élményeken mentek keresztül, melyek miatt elvesztették kapcsolatukat a mindennapi élettel (pl. pszichózison estek át, hosszabb kórházi kezelésre szorultak). A belső világuk túl ijesztő még ahhoz, hogy behatóbban foglalkozzanak vele, mégis keresik a módját, hogy visszatérhessenek a hétköznapi életükbe (Pinsker, 1994, idézi Flaskay, 2010).
  4. Olyan határeseti (border-line) személyiségzavarral küzdenek, mely önsértéssel vagy öngyilkossági kísérlettel is párosult (Aviram et al., 2006, idézi Flaskay, 2010)

Felmerülhet pár kérdés e sorok láttán.

  1. Hogyan néz ki a módszer a gyakorlatban?
  2. Miért érné meg akkor szupportív terápiát választani? 
  3. Miben különbözik a szupportív terápia a (szak)pszichoterápiától?

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.