Ha mentális zavar diagnózisom van, akkor beteg vagyok?

Hát, ez is egy gyakori kérdés. Sőt, sokan vannak, akik azért nem jönnek pszichológushoz, mert nem akarnak betegnek vagy bolondnak… lenni. Elavult egy nézet, kérem, szokjon le az ilyesféle gondolkodásról. A modern elképzelés, hogy zavar áll fenn, nem betegség. A kettő között, ha a nálam okosabbaknak igaza van, vannak fontos különbségek. És ezzel el is kezdem a nagy összezavarást. A normalitás fogalmának most az egyéni, társadalmi, statisztikai jelentésével játszogatok most el. 

A betegség, mint a normától való eltérés

A betegség biológiai elemeket is tartalmazó társadalmi jelenség, melynek tartalma koronként és kultúránként is változhat. (Kezdődik, hick!) Különösen az, miként viszonyulunk a betegekhez és hogyan bánunk velük. A betegségnek saját kultúrája van, melyet már gyermekkorban elsajátítunk. A testi betegségekkel szemben azonban a lelki zavaroknak nincsen kultúrája. Így (egyrészt) gyakran fejeződnek ki testi tünetekben. (Másrészt gondban leszünk annak kapcsán, hogy viszonyuljunk hozzájuk – a “hogy bírod ezeket a hülyéket?” kérdés is egyfajta viszonyulás, amire frappáns válaszok adhatóak.)

A mentális betegség zavarja az ember egész életvitelét, míg a súlyosabb formák az élet kívánatos rendjét teszik tönkre. Megrendíti az ember egész valóját, megkérdőjelezi az élet különböző szerepeire való alkalmasságunkat, megváltoztatja az emberi kapcsolatokat, az életperspektívát megtöri. Azzal a veszéllyel járhat, hogy a személyiség változik meg, az ember elveszti az ítélőképességét. A testi betegséggel szemben többnyire én-azonos (a tünet úgy viselkedik, ahogy ember szokott és ahogy általában szeret) a tünetek, korai észlelésük ezért nehéz. Az ember hajlik arra, hogy racionalizálja (ésszerű indokot keressen rá, ezzel nyugtatva saját magát, kevésbé súlyosnak állítva be…) a tüneteit, miközben a problémás életterületet egy nagy adag szorongással árasztja el, mely túlhevíti vagy éppen a passzivitásig csökkenti az aktivitást. A kezdeti racionalizálás során hajlamosak vagyunk externalizálni, kihelyezni a pszichés zavart a környezetre (á, másokkal van a baj, mások okozzák). Az első alkalommal megélt lelki zavar felismerése így körülményes, annál is inkább, mert a testi betegségekkel szemben ezek nem hirtelen vagy váratlanul kezdődnek. Inkább beépülnek az ember életébe, emiatt nehéz az indulásukat azonosítani (ellenben könnyű bebeszélni magunknak, hogy gyengék, hisztisek, bénák, érzékenyek vagy hülyék vagyunk). A megváltozott élménymód szavakban történő kifejezése nehéz, gyakori az impulzusok megcselekvése, az acting-out, ami a környezetnek előbb-utóbb szemet fog szúrni (értsd: mitől vagy ennyire érzékeny?! Megőrültél?!). A felismerés fiziológiai módszerekkel nem lehetséges (pl. a vérnyomásmérő nem segít ebben, bár, ha azt mérgünkben valaki felé hajítjuk éppen, az azért elgondolkodtató lehet egy idő után). Az induló zavar a lelki funkciók megváltozásával jár, amire legfeljebb a viselkedés megfigyelésével lehet következtetni (az én-azonosság miatt a bajba jutottnak nem is tűnhet fel elsőre, hogy baj van  kívülről nehezen látunk rá magunkra). Nehezíti a dolgot a korai felismerés során, hogy még a diagnosztikus apparátus sem objektív, a minősítés bonyolult, nem feltétlenül precíz vagy megbízható (ha fel is csapjuk a neten a DSM-et vagy a BNO-t, könnyen összezavarhat minket, pl.).

  • Szóval, nehéz megmondani, mikor kezdünk eltérni attól a normától, főleg, hogy ha van valaki vagy valami, akire vagy amire rá tudjuk fogni az egyre szokatlanabb viselkedésünket. Ami teljesen normális dolog, mert a maga valóságában mindenki számára sokszor sokáig természetes, ami vele történik. Ezzel kapunk is háromféle valóságot és háromféle normát, amik az egyes valóságokban meghatározzák, hogy… mi is a normális O.o Az egyik valóság a sajátunk, a másik a környezetünké, a harmadik statisztikai szinten létezik, táblázatok és sztenderdek formájában.

A beteggé minősítés három lépcsőben zajlik. Az elsőben a  személy maga ismeri fel a bajt, a másodikban a környezete, a harmadikban már az orvos. A felismerés nem feltétlenül könnyű, mert az ember a saját kultúráján, illetve szubkultúráján keresztül látja a világot, így amibe beleszokik, számára az az objektív valóság. Így aztán önmagában mindenki a saját objektív valóságát látja, tehát egyedül senki nem lehet bolond – mindenki a maga valóságában él, fel sem merül benne, hogy bármi gond volna. Ha már ketten vannak, az fog győzni a valóság megállapítása terén, aki nagyobb karizmával bír, és magával tudja ragadni a másik ítéletét. A betegség, mint fogalom, akkor jelenik meg, amikor megjelenik a harmadik személy, és létrejöhet egy megállapodás a tekintetben, hogy ki a normális. Ez a megállapodás a norma. Ehhez viszonyítunk, viszonyulunk, ez adja a minősítés alapját. A normát. Olyan konvenció vagy megállapítás alapját, mely a tágabb közösségek alapvető értékeit, tiltásait, a viselkedés és együttélés szabályait jelöli ki. Embercsoportok norma nélkül nem léteznek, s ha több ember verődik össze egy helyen, a normaképzés automatikusan elindul.

A normák kodifikáció (erm, lepapírozás) nélkül, közvetlenül az együttélés során működnek, be nem tartásuk kiközösítéssel jár. Miután önmagában hordják a szankciókat, szóbeli formát sem öltenek. A normaképzésben mindenki részt vesz, de vannak egyéni normák is. Az egyéni normától való eltérés jelezheti a személy számára a lelki egyensúlybillenést. A statisztikai norma a többségi magatartást határolja körül, az átlagostól való eltérést rögzíti devianciaként. Ez a norma szolgál a pszichológiai tesztek alapjául. A pszichiátriai betegség minden esetben normaszegés, de nagyon nem mindegy, ki végzi a minősítést, és milyen körülmények között teszi azt.

  1. A probléma nevén nevezése az, amivel a beteggé válás folyamata lényegében elindulhat. A minősítés azzal indul, hogy a személy érzékeli a személyközi viszonyainak változásait. Amit elfojt, letagad, esetleg kívülre helyez, de megpróbálhatja elemezni is. Hogy melyiket választja, a neveltetésétől függ. Aki önmagát tudja betegnek minősíteni, az magánügyként tudja kezelni pszichés zavarát, saját kompetenciájában tartja azt, döntőképességét megőrzi, és korai fázisban kaphat adekvát segítséget.
  2. A megváltozott magatartással indul a minősítés második fázisa, amikor a környezet kezdi észlelni a gondot. A reflexiójuk neveltetés függő. Aki maga nem ismeri fel a bajt, azt a környezete nevezi majd betegnek, így a betegség nem marad a magánügye. Ebben az esetben viszont kiszolgáltatottá válik az őt minősítő környezetnek – hogy miként bánnak vele, attól függ, milyen társadalmi normák kapcsolódnak a betegség fogalmához.
  3. A harmadik lépcsőben a szakember minősít, és ebben tudományosan körülírt kritériumok vannak a segítségére. Okoz némi gondot a disszimuláció, az együttműködés hiánya, esetleg a betegségbelátás hiánya, ami veszélyeztető állapottal együtt már bírósági eljárást is jelenthet: ha veszélyeztető állapotban tiltakozik a beteg a kezelésbe vétel ellen, akkor a kezelő értesítheti a bíróságot is. Ekkor történhet meg a személyi szabadság korlátozása és a kötelező kezelésbe vétel.

A minősítés mindig társas térben, társadalmilag szabályozott folyamat. Különösen szabályozott folyamat a pszichiáteré. Nem teheti meg pl., hogy a tüneteket a személyiségtől vagy a beteg személyétől függetlenül kezelje, és az orvosi gondolkodás fő szabályai sem segítik a munkáját. Azok a nozológiai (kategorizáló) rendszerek (mint a BNO) ugyanis, amik a szomatikus orvoslásban jól működnek, nem alkalmazhatóak a pszichiátriai zavarokra. Ugyanis nem tudják megragadni a mögöttes etiológiát (a betegséget létrehozó okot). A tünetek és szindrómák, azok időbeli alakulása és hosszú távú lefolyása csak körül írható (szemben pl. egy szuvas foggal vagy kalici fertőzéssel, melyek oka, s így kezelési módja egyértelműbb). A pszichiátriai betegségek (úgy, ahogy az a BNO-ban áll) így a közvetlen tapasztalat spekulatív rendezésével alakultak ki (mára a helyzet változik a modernebb kutatásmódszertannak, bár még sok azért a kérdés). Emiatt lehetséges, hogy a BNO-10-ben csak az V. fejezetben van glosszárium. Míg a testi betegségek lefolyása az európai szemléletű orvosok számára mindig azonos (elvileg senki nem veszik össze egy törött kézen azon, hogy törést lát-e, és abból, hogy mi lehet később belőle), s így nem szükséges a tünetek leírása (diagnosztikai kritériumok felsorolása) a nozológiában, csak a kódokat kell felsorolni, addig a pszichiátriai zavarokkal ezt nem lehet megtenni. Miután az etiológia nem pontosított, több különböző szakember többféleképpen magyarázhatja ugyanazt a szindrómát, így a BNO-ban a kilencedik kiadásban sem sikerült olyan klasszifikációt kialakítani, ami az etiológiára építve minden szakember megelégedettségét hozta volna magával. Nem sikerült olyan konszenzusra jutni, amiben minden betegséget egységes rendszerbe tudtak volna illeszteni. Így a tizedik revízió elhagyta az oki megközelítést, és a fenomenológiára koncentrált. Így vált lehetővé, hogy a diagnosztikus kategóriák a különböző szemléletű szakemberek számára hasonló értelmet nyerjenek (Pável, 2008).

  • Magyarul a klasszikus betegség felfogással szemben, a pszichiátriai megbetegedéseknek csak a jeleit övezi egyetértés. A kialakulásuk magyarázata annyiféle, ahány elmélet van róluk a bolygón. Emiatt annak meghatározása, hogy valaki beteg-e, nagyon sokáig az orvosra és a társadalomra volt bízva. Nem pedig arra, hogy tényleg betegséggel (pl. malária) küzd-e valaki, vagy sem. Magyarul: az volt beteg, akire azt mondják. Ha orvosra bízzuk a döntést, az szerencsésebb a “beteg” számára. De az orvosok is simán összeveszhetnek egymással azon, hogy betegséget látnak-e? És ha egyet is értenek abban, betegséget látnak-e, egykor nem feltétlenül magyarázták ugyanúgy a kialakulását, sőt, nem feltétlenül ugyanazt a betegséget látták (más volt a címke, amit a látható tünetekre aggadtak). Ezt az áldatlan helyzetet oldották meg a közösen elfogadott kategória-rendszerekkel (nozológia, pl. DSM vagy BNO). Így már jó esetben ugyanarra a problémára gondol két orvos két különböző országban, ha ránéz a diagnózisra. Az viszont, hogy nincs teljes egyetértés a kórfolyamatot, kórokot és lefolyást illetően, nagyon nehézzé teheti annak eldöntését, hogy végső soron mit is jelent a “betegség”. Mi van a diagnosztikus címke mögött. Azzal tehát, hogy “betegnek” nevezünk valakit, annyit elmondhatunk róla, hogy viselkedése alapján illik rá egy vagy több címke, de ennyi. Na und? Itt jön képbe a tanáraim által is hangoztatott vélemény, hogy a diagnózisnak hasznosnak kell lennie. De ha maradunk a tünetszintű leírásnál, vagyis annál, hogy a konszenzus szerint ki beteg és ki nem, abból mi haszna a “betegnek”? Mihez kezdjen a “betegségével”? A maláriánál ismerjük a kórokozót és a kórfolyamatot, ismert a gyógykezelés módja is (mert tudjuk pl. mit csíp a kórokozó és mit nem). Így elég azt mondani, malária, máris tudjuk, mit tegyünk. De mi van pl. a depresszióval? Ma már a konszenzusnak köszönhetően könnyebb tesztelni a gyógyszereket és a pszichoterápiákat, mert amikor azt mondjuk, “depressziós páciensen tesztelve”, akkor mindenki nagyjából biztos lehet abban, hogy a hatékonyságvizsgálatot végző szakember is ugyanazt értette depresszió alatt, mint mi. Vagyis a mi depressziós pácienseinkre használható lehet az ő depressziós páciensein tesztelt gyógyító eljárás. 
  • Egy kérdés maradt nyitva. Ha tüneti leírásokat használunk, ami alapján minden pszichológus hallgató legalább háromféle zavart azonosító saját magán, mert illik rájuk a leírás, mikor tudjuk majd, hogy betegségről van szó, vagyis érdemes elkezdeni a kezelést? Abból, hogy a környezet azt mondja? Hogy az orvos azt mondja? mikor hasznos a kezelést elkezdeni? Ez az a pont, ahol nincs hasznunkra se a társadalmi norma, se a statisztikai norma. A diagnózisnak a páciens számára is hasznosnak kell lennie.  

Betegség vs. zavar

A DSM-IV-et leváltó DSM-5 később szakított is a mentális betegség definíciójával, és saját definíciót hozott létre a mentális zavarokra. Eszerint az olyan szindróma, amelyre a személy kogníciójának, érzelemszabályozásának, viselkedésének klinikai jelentős zavara jellemző, mely a mentális működések hátterében álló, biológiai vagy fejődési folyamatok diszfunkcióját tükrözi. A szociálisan elfogadott deviáns viselkedés ( O.o ), illetve az egyén és a társadalom közötti konfliktus nem tartozik a zavarok közé, hacsak nem mentális zavar áll a dolog hátterében. A definíció nem írja le, mit ért pontosan „károsodás” és a „jelentős” alatt, azt a beteggel együtt kell meghatároznia az orvosnak (azaz nincs olyan teljesen objektívnek tűnő oka a betegségnek, mint mondjuk a vírusos agyhártyagyulladást okozó gyulladás és vírus jelenléte a betegben). Vagyis a károsodás mértékét és a jelentős mértékű diszfunkciót teljes egészében a beteghez mérjük. Ehhez használható a premorbid (tünetképzés előtti) időszakkal való összevetés a páciens segítségével, heteroanamnézis (megkérdezünk mást is) vagy valamilyen becslő eljárás (pl. pszichológiai teszt, ami statisztikai norma alapján mér) alkalmazása.

A definíció kizár minden olyan diszfunkciót, amire számítani lehet. Pl. a kiszámítható a környezeti tényezők miatt (pl. háborús trauma), de lehet azért is, mert a folyamat lefutása kulturálisan elfogadott (pl. serdülőkor). Bár, hogy mégis mi elfogadott, azt nem határozzák meg külön. A diagnózisnak továbbá hasznosnak is lennie: ha már betegnek nyilvánítunk valakit, akkor ezt a minősítést használnunk is kell valamire. Azaz öncélúan, ítélkezés céljából diagnózisokkal dobálózni nincsen rendjén. A betegség meghatározását akár a kezelés megtervezése céljából, akár a prognózis felállítása miatt kell végezni. A diagnózis nem megfelelő, ha a fentiekkel kapcsolatban nem nyújt hasznos információt, hiába felel meg a személy a kritériumoknak (Nussbaum, 2013).

  • Vagyis kevés értelme van önmagában azon gondolkodni, beteg-e valaki vagy sem, ha csak pl. önmagunk igazolására használnánk. Pl. mindig tudtam, hogy Murphy szerencsejáték-függő! Ez ítélkezés, és csak arra jó, hogy elkönyveljem magamnak, hogy én normális vagyok (arról, hogyan válhat a deviancia normatívvá, majd később ejtek szót), Murphy nem az, vagyis pl. jogosan hagyom figyelmen kívül a mondandóját. 
  • A zavar annyiban különbözik a betegségtől, hogy nem teszünk különbséget ember és ember között: ő beteg és én nem vagyok az. Ez valahol jobban is tükrözi a betegségek kialakulásáról szóló, gyarapodó eredményeket is, miszerint még ha most egy adott viselkedés (pl. a normák rendszeres figyelmen kívül hagyása) zavarja is az életvitelt, egykor (pl. amikor még valaki a gettóban élt) még lehetett túlélési értéke. Erre jó példa a háborús eredetű PTSD modern felfogása. Az, ami (pl. hirtelen zajra fedezékbe ugrás a parkolóban) őrült dolognak tűnik, a páciens életében egykor életmentő lehetett (pl. az “őrültünk” egyébként több tűzharcban részt vett veterán, aki számára odakint természetes volt fedezéket keresni, ha valami hangosat hallott. Mert az a valami hangos odakint rendszerint gépkarabély volt, amivel rá céloztak). A mentális zavar tehát olyan alkalmazkodási forma is lehet, ami egykor jól jött, most viszont zavarja az életet és szenvedést okoz. Az viszont, hogy most és egykor mi volt a helyzet, és hogy most és egykor az mennyire volt zavaró, nagyban a pácienstől függ, és nem mástól a környezetében. Ez elég nagy különbség a betegség-felfogáshoz képest. Illetve nem is az, mert mindez attól függ, a betegséget magát hogyan fogjuk fel.

Most viszont kérdés, hogy akkor a zavar normális-e vagy sem? Mondtam, hogy össze fogok mindenkit zavarni. 

 További olvasnivaló:

  • Pável, M (2008). Életesemények lelki zavarai I. Párbeszéd Alapítvány. 
  • Nussbaum, A. (2013) A DSM-5 diagnosztikai vizsgálat zsebkönyve. Oriold és társai, Budapest.