Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

Ez a post tele lesz kérdésekkel és olyan logikai műveletekkel, mint „és”, „ha”, „vagy”. Érdemes lehet egy-egy mondatot többször átolvasni, mert könnyű lehet elveszni a sok lehetőség között. Minden kérdés mögött olyan aggály van, ami egykor szembejött velem a gyakorlatban az ellátandók részéről. Még ha elméletinek is tűnik a kérdés, egykor akadt legalább egyvalaki, aki számára fontos volt az adott kérdés, amikor pszichológust választott.

Korábban volt szó róla, hogy ezt az eljárást kiegészítő terápiaként, nem vezető gyógyító eljárásként alkalmazzák. Gyógyulást a legtöbb esetben nem várnak tőle. Akkor mégis, miért lenne jó ötlet ilyen ellátásban részt venni? Jogos kérdés, főleg olyan városokban, ahol szakpszichoterápiák könnyebben elérhetőek. A szakpszichoterápiák eleve magukba foglalják a szupportív terápia támogató légkörét. Sőt, sok szakpszichoterápiás ellátás, bizonyos határok között, módosítható úgy, hogy a szupportálás nagyobb hangsúlyt kapjon a terápia alatt. Így aztán, ami hatótényező megvan a szupportív terápiákban, az megvan a szakpszichoterápiákban is.

Ha a szakpszichoterápia eleve többet képes nyújtani, ha már gyógyításra önállóan alkalmazható, akkor a szakpszichoterápiához képest a szupportív terápia elég fapados eljárásnak tűnik. Nem? Kicsit olyan, mint a fapados légitársaság. Majdnem mindent tud, amit egy klasszikus légitársaság. Csak mindenből kicsit kevesebb van a szolgáltatásban. Kontraindikációból (olyan állapot, mely fennállása mellett nem javallott ilyen terápiás módszerrel dolgozni) is kevesebb van talán. Flaskay (2010) szerint, tágabb értelemben véve, az egyetlen ellenjavallat az antiszociális személyiség. A diagnosztikai értelemben vett, antiszociális személyiségzavarba hajló állapotokról van szó, nem a (felszínesebb) emberi kapcsolatokat kisebb-nagyobb mértékben kerülő (aszociális), de a társadalom értékrendjét javában betartó emberekről. A köznyelv gyakran keveri a kettőt. 

Tényleg, mint egy fapados járat: sokan tudnak vele utazni, igás ló, amivel célba lehet érni, a spécibb/nehezebben elérhető célok viszont legfeljebb átszállással (a legtöbb Airbus azért nehezen visz el Kínába vagy az USA-ba), vagyis specializált ellátóhoz való továbbirányítással érhetőek el. A kérdés most az, mikor érdemes elgondolkodni a fapados megoldáson, és mikor a spécin? Először is leszögezem: szakpszichoterápián mindig érdemes elgondolkodni. Illetve, ha szakember ajánlja alternatív ellátásként, érdemes megfontolni a szavait. Lehetnek viszont olyan esetek – ezeket korábban már felsoroltam Flaskay (2010) alapján -, amikor repülhetünk fapadossal is.

Először is, ott van a „nem kell mindenkit analizálni” kérdés. Sok esetben nem is éri meg próbálkozni az „analizálással”. A probléma nem olyan jellegű, hogy az egész személyiséget érintő ellátásra volna szükség. Esetleg előfordul, hogy a páciens, bár hasznára válna egy személyiség egészét kezelő eljárás, mégsem akarja azt. E mögött lehet korábbi rossz tapasztalat, elégedetlenség, amit az egykori terapeutával nem sikerült feloldani. Elképzelhető, hogy valaki olyan szakpszichoterápiát kapott, amely nem illett igazán hozzá (igen, a pszichoterápiás eljárások is olyanok, mint a kocsik. Van akihez nem illik a Prius, mások nem szeretik a Mercit, hiába megy, mint a meszes). A pszichoterápiás eljárások mögötti elméleti keret nagyban meghatározhatja, hogy miként értelmezi a szakember a páciensben lezajló folyamatokat, és hogyan kommunikálja azokat.  A páciens ilyenkor egyfajta nyelvet tanul, amivel megértheti a hozzá addig idegen nyelven (pl. tünetek formájában) beszélő lelki folyamatokat. Ha neki ez a nyelv nem megy át, mert teljesen mást gondol a lélek működéséről, hát akkor kényelmetlen lesz neki az adott szakpszichoterápiás nyelvezet.

Van, hogy nem lehet valakit analizálni, mert „tudattalanul nem engedi”. Nem áll rá készen, amit jobb tiszteletben tartani. Már csak azért is, mert a páciens úgyis otthagyja a terápiát, ha az számára vállalhatatlan kényelmetlenséget okoz. Pl. óriási szüksége van a másik feletti uralkodásra, vagy éppen annyira tart attól, hogy valaki az engedélye nélkül benne vájkál, hogy inkább félelmében bezárkózik. Előfordulhat, hogy a logikát nagyra értékelő emberről van szó (igaz, Mr. Spock?), és az érzelmek élethez hozzáadott értékében nem hisz – nem is motivált azokkal foglalkozni. És ha nincs motiváció, nincs terápia sem. Akármelyik is van, a páciens egyszerűen lezárhat, és ezzel, ha a módszer lényege pl. a szabad asszociáció (hogy mondjon cenzúra nélkül azt, amit akar), az egész módszertan átalakítására kényszerítheti a szakembert (mert a páciens nem mond semmit). Ilyenkor a lelki egyensúlyhoz elég lehet, ha pl. könnyebbé válik az élete egy bizonyos területen. Ilyenkor nem kell átstrukturálni a személyiséget teljes egészében. Elég csak egy részére koncentrálni. Ilyenkor elővehetjük az alap-pszichoterápiás eljárásokat is. Van olyan is, hogy ezt a „koncentrálást” maga a páciens szabályozza az ülésen, mert pl. nem bízik a terapeutában. Nehéz önkifejezést kérni tőle, pedig a módszer (pl. műveszetterápia) pont ebben volna erős. A szakpszichoterapeuták fel vannak erre készülve, de azzal már tényleg keveset tud csinálni egy specializált ellátó, ha a páciens eleve nem keres ilyen ellátást. Mert az neki nem szimpi. A szupportív terápia ilyenkor kézenfekvő választásnak tűnik: ha ló nincs, jó a szamár.

Van, hogy pl. egy orvosi kezelés (akár onkológián, gasztroenterológián, neurológián) viszonylag tág időtartamában kell segítség a betegség életvitelt megváltoztató jellegének elviselésére. Vagy, pszichiátriai osztályról frissen kiengedett páciens kér visszakísérést a „valóságba”. Itt sem feltétlenül kell gyógyítani (azt megoldotta a pszichiátriai vagy akár a pszichoterápiás osztály), de jó volna az elért eredményeket fenntartani, esetleg megakadályozni egy váratlan állapotromlást (pl. olyankor, ha valaki visszakerül ugyanabba a szomorú közegbe, ami az állapotromlásához hozzájárult vagy kiváltotta azt).

Van, hogy valaki nem bírja el a személyiség negatív részeivel való szembesülést. Az ilyen pácienst szét is lehet szedni akár azzal, hogy mesterségesen hozunk felszínre általa legszívesebben elkerülni kívánt én-részeket, emlékeket vagy érzelmeket. Mivel lehet szétszedni? Egyrészt, szorongással. A negatív részeinkkel, jungi kifejezéssel élve, az árnyékunkkal való találkozás szorongató élmény, és ha a páciens én-je (az a részünk, ami tartja a kapcsolatot a valósággal) nem elég erős e szorongás elviseléséhez (amit a terapeutája erőfeszítései is csak meghatározott szintig képesek megsegíteni), dezorganizálódhat: pl. olyan kívánságok vagy vágyak kerülnek hirtelen a tudatába, amikről eddig nem vett tudomást. Ha a valósággal való kapcsolat nem elég erős, akkor akár azt is megkérdőjelezheti az ember, hogy mire vágyik tulajdonképpen? Amire eddig vágyott, az valós volt? Ha, másrészt, egy elnyomott személyiségrész csinálja ugyanezt, a kérdés így néz ki: ki is vagyok tulajdonképpen? Már nem is tudja! Szörnyű érzés. A szakember, ideális esetben, mindig figyelembe veszi ezt a szorongástűrést, mielőtt „szétszed valakit”. Mert utána azt az embert „össze is kell rakni”, vagy kell annyi erőtartalékot hagyni a páciens számára, hogy az összerakást maga intézhesse el az ülés után. Olyan ez, mint amikor egy sportoló edzi fel valamely testrészét: ha a fájdalom meghalad egy szintet az erősítés során, és nem állunk meg időben, sérülés lesz az eredménye. A pszichológiában a fájdalom szerepét gyakran a szorongás tölti be.

Ezek mind szakmai kérdések, melyeket a szakember a kezelési terv felvázolásakor megvitat a pácienssel. Ha nem javallott (még) szakpszichoterápia, ill. a páciens nem akar szakpszichoterápiát és nem ellenjavalt (kontraindikált) a szupportív terápia, hát akkor egész barátságos megoldás a fapados ellátás is.

Aztán ott vannak azok a logisztikai kérdések, melyek a legjobb kezelési tervet is keresztül húzhatják.

Mi van, ha a páciens benne lenne pszichoterápiás ellátásban… ha volna, aki ellátja?  Budapesten ez talán kisebb gond. Csak oda kell jutni a rendelőbe… Ha az oda-vissza út legalább annyiba kerül, mint a magánban egy terápiás ülés, akkor máris nem mindegy, ki milyen messze rendel, és a páciens mennyi utazást engedhet meg magának (időben és pénzben). Gondoljunk egy nagyon fiatal, egyedül maradt anyukára, aki egyedül neveli a gyermekét. Se sok pénz, se sok idő. Ha pénz van is, a babát nem lehet csak úgy otthon hagyni egy órára. Van, hogy akkor már praktikusabb egy közeli klinikai szakpszichológus jelölt, aki szakmai felügyelet mellett dolgozik, mint egy távoli szakpszichoterapeuta. Budapesten is számíthat a dolog, különösen, ha sokat kell ingázni, esetleg az ülés után kell bemenni dolgozni. Az ülés és az utazás idejét ugyanis, talán, le kell csúsztatni. Ha a páciens állapota és célkitűzése nem indokol szakpszichoterápiát, akkor minek utazzon valaki fél órával többet? Hangsúlyozom: ha nem indokolt a szakpszichoterápia. Ezt a kérdést, ideális esetben, a szakember segít tisztázni az első interjún. Ha indokolt vagy hasznosabb a szakpszichoterápia (pl. ha az elérhető pszichoterapeuta módszere kutatások szerint rendkívül hatékony az adott zavar kezelésében), akkor azért érdemes lehet lecsúsztatni azt a fél órát. Már, ha nem kényszeresen teljesítő a páciens. Akkor nem lesz könnyű meggyőzni őt. Szerencsére, klinikai szakpszichológusból és jelöltből több van, mint szakpszichoterapeutából. Nagyobb talán a lefedettség.

Apropó, munka. Amikor fegyveresekkel dolgoztam, vagy olyanokkal, akik nem viseltek rendszeresen fegyvert, de másokért vállalt felelősségük annál nagyobb volt (mondjuk személyügyesek, egészségügyisek, tűzoltók akár), vagy nem voltak minden nap életveszély közeli helyzetben, de ezért igencsak meg kellett dolgozniuk (pl. pénzügyőr járőrök, nyomozók). Nos, őket nem szerettem úgy elengedni egy hosszabb támogatói folyamatból, hogy még az ülésen gondolkodnak. Ha épp az ülés után van akció, vagy behívják a készenlétet, hát nagyon nem jó, ha nem tud figyelni az ember. Ilyen esetekben, ha nem volt ellenjavalt, biztonságosabbnak láttam egy szorongást minimalizáló eljárást. 

És ott vannak a személyes tényezők: nem szimpatikus a pszichológus. Ekkor is lehet fontos a lefedettség kérdése. Ha találunk szakpszichoterapeutát, aki elsőre szimpi, de éppen be van telve minden időpontja, és több hónap a várólista, hát, érdemes gondolkodni: tudunk várni annyit? Vagy valaki mást is találtunk, aki még szimpi? Ha az a valaki más, aki még szimpi, indikálja az elérhető szakpszichoterápiát, akkor azért érdemes lehet még egyszer átgondolni, hogy ki tudjuk-e várni a várólistát? Vagy arra a pár hónapra igénybe veszünk alap-pszichoterápiát, hogy addig is csökkentsék a minket szétfeszítő érzelmeket, amíg be nem jutunk a szakpszichoteárpiás ellátásba? Vannak olyan helyzetek, amikor már akkora a nyomás, hogy nem várhat a dolog (jellemzően a krízis és a kapcsolati problémák ilyenek, de a kórházi kezelés utáni ellátás is tartozhat ide).

És ott van a pénz is, ugye. Én találkoztam olyan helyzettel is, amikor ez biza akadálya volt a javasolt ellátásnak – mert pl. a helyi egészségügyi szolgáltatónál nem volt kiképzett vagy képzésben lévő szakember (vagy nem sikerült kideríteni, van-e), csak magánban. Szakpszichoterápiáért kérhetnek többet, amit ha kombinálunk a lefedettség, távolság kérdésével, máris nőnek az ellátás költségei. Jön a kérdés: elegendő egy alacsonyabb ellátási szint is (a szakpszichoterápia ugye magasabban áll a hierarchiában, mint az alap-pszichoterápiás ellátások közé tartozó szupportív terápia), ha az kevesebbe kerül? Itt is fontos az indikáció: ha a szakpszichoterápia hatékonyabb, akkor talán megéri rá többet áldozni. Mennyit is ér, mondjuk, Önnek az egészsége? A párkapcsolata? Na, ugye. Fontos a személyes szimpátia: ha a szakpszichoterapeuta bizalomébresztőbb benyomást kelt, akkor mennyit ér Önnek egy jó és biztos terápiás szövetség, ami egyben marad még akkor is, amikor, mondjuk, dühében legszívesebben ráborítaná az asztalt a terapeutájára? Hát, nagyon nem mindegy, bízunk-e abban, hogy a kezelőnk ezt a dühöt jól kezeli. És ebben fontos (úgy általánosságban) a beléje vetett bizalom, aminek megelőlegezője lehet az első benyomásunk. Az a bizonyos szimpátia. Persze ennek a fordítja is lehetséges: ha volna pénzünk a drágább ellátásra is, de éppen a szakpszichológus bizalomébresztőbb a szakpszichoterapeutánál. Ha nem ellenjavallt a szupportív terápia, és szimpatikusabb a klinikus, akkor a kérdés az, hogy bizalomért és jobb terápiás szövetségért hajlandók vagyunk-e feláldozni némi hatékonyságot? Azt is érdemes átgondolni, hogy nyerhetünk-e valamit, ha leküzdve kezdeti unszimpátiánkat, inkább a pszichoterapeutával dolgozunk.

Van az a szakmai anekdota, hogy ha gondunk van pl. több ember előtti beszéddel, akkor megfontalandó a csoportterápia. Ha a nőkkel vannak nehézségeink, akkor egy női terapeuta választása azzal az előnnyel jár, hogy e nehézségeinkkel közvetlenül is dolgozni tudunk. Ha nem tudunk pihenni, akkor érdemes relaxációval dolgozó módszert választani. Azaz, hasznos lehet olyan feltételek mellett terápiába járni, mely feltételektől a leginkább idegenkedünk. Azonban, ez leginkább lehetséges (elméleti) „haszon”, hiszen a gyakorlatban senkitől nem várható, hogy berzenkedést kiváltó feltételek mellett dolgozzon saját magán.

A fenti kérdéseket érdemes lehet átgondolni, mielőtt ellátást választunk magunknak. A szupportív terápia és szakpszichoterápia közötti különbségekről itt írtam részletesebben.

A félreértések elkerülése végett, most nem az volt a kérdés, hogy melyik a jobb, hanem az: mikor éri meg? Véleményem szerint nagyon nem ugyanaz a két kérdés. Persze, a véleményünk különbözhet.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.