Mire jók a pszichológiai elméletek?

A pszichológiai elméletek tulajdonképpen magyarázó modellek (oké, a “keretrendszer” szó szerintem jobban illik rájuk, de most egyszerűbb modellnek neveznem őket):

  1. segítenek a jelenből következtetni arra, hogy 1) mi történt a múltban, 2) az hogyan hatott a jelenre, és 3) mindez alapján a jövőben milyen problémák várhatóak. Ez segít megtervezni egy kezelést (terápiás stratégiát alkotni). E tervezet alapján olyan körülményeket teremthet a szakember (az ún. keret vagy setting), amelyek kedveznek a terápiás hatás (az ún. hatótényezők) megjelenésének. A szakembernek továbbá segítenek annak meghatározásában, hogyan a terápiás hatás kiváltása és fenntartása céljából mikor és milyen eszközöket (technikákat) használjon.
  2. Segítenek annak meghatározásában, hogy mi köze a terapeuta és a páciens között (a terápiás kapcsolatban) zajló eseményeknek ahhoz, ami a páciens és jelenlegi környezete (pl. családja) között történik, és mindez hogyan alakulhatott ki. Feltehető ugyanis, hogy a páciens csak nem kapcsolódik teljesen másként a szakemberhez, mint élete többi szereplőjéhez. Ez abban segít a szakembernek, hogy felmérje, a pácienssel való kapcsolatában kiskiklik-e valami (van-e kompatibilitási probléma a felek között), és ha igen, ez a kisiklás megtörténik-e másutt is a páciens életében? Ha igen, akkor mindez vajon köthető-e múltbeli, rossz tapasztalatokhoz? Vagyis az, ami a szakember és a páciens között történik, vajon az adott szituáció közvetlen következménye-e (reális-e), vagy van-e valami, ami átszínezi a szituációt (ún. áttételi kapcsolat): egy régi, berögzött kapcsolati mintát a páciens tudtán kívül átültet-e a múltból a jelenbe, ezzel részben vagy egészben félreértelmezve a helyzetet?
    1. Na, nehogy azt gondoljuk, hogy ezt ilyen könnyű megmondani. Caligor et al. (2007) külön meg is jegyzi, hogy pl. magas szinten szerveződő személyiség zavarok kezelésében teljesen megszokott, ha akár több ülésen keresztül nem tudjuk pontosan, mi történik a páciens és ellátója között. Fontos ezt kibírni. Más szerzők pedig külön jelzik (ha megtalálom, hol olvastam – mindenfélét összeolvasok, frissítem a post-ot), hogy a terapeuta nem-tudása  elég fontos dolog (pl. nyitottá tesz a páciensre és a terápiás folyamat alakulására). Az ilyen átültetés teljesen automatikus, a páciens nem tehet róla. Ennek a jelentőségéről korábban már volt szó.
  3. Segítenek megérteni a páciens elsőre érthetetlennek tűnő döntéseit, reakcióit: ez a, hát, kompatibilitási probléma (tünet), hogyan kapcsolódik ahhoz, amire a páciens vágyik, és ahhoz, amit éppen csinál.

Ilyen komplex modellekkel, amikben egyesül az elméleti tudás a módszertannal és az önálló képzettséggel (módszerek), hazánkban többnyire a (módszerspecifikus) pszichoterápiák dolgoznak, melyek önmagukban is képesek a kívánt terápiás változás kiváltására. Nézzünk egy konkrét példát egy ilyen összefonódásra.

A dinamikus irányzaton belül (amiben én is poroszkálnék, de egyelőre nem hogy a fényt nem látom az alagút végén, de sokszor az alagutat se), Flaskay (2010) felsorolását kölcsön véve, különösen fontos ilyen, nos, változást előidéző hatás, az ún. belátás és a korrektív tapasztalat. 

A belátás azt jelenti, a páciens tudatára ébred annak, hogy az adott pillanatban mi miért történik vele (vagyis ő maga tulajdonképpen mit miért csinál). Ez az újonnan megszerzett tudás (belátás) kombinációja az érzelmi élménynek és az intellektuális megértésnek, egy olyan feltételrendszerben (setting), amit arra terveztek, hogy e tudás megszerzését megkönnyítsék. A belátáshoz elvezető egyik technika az értelmezés, amikor a szakember rámutat egy összefüggésre a fenti három „háromszög” valamelyikéből. Ez a „rámutatás” összeköt egy vágyat, a vágy elkerülésére tett eseményt (pl. tünet, elhárítás) és azt a folyamatot a két fél közötti kapcsolatban, amit a páciens el akar kerülni (pl. sorozatosan elhallgatja életének kínosabb vágyait, hogy elkerülje a megszégyenülést a terapeuta előtt). Ez a rámutatás egy folyamat része, melyet lassan adagolnak a páciensnek. A folyamat a páciens empatikus meghallgatásával, érzelmeinek tiszteletben tartásával, megértésével, olykor elviselésével indul (konténerezés). Majd a terapeuta igyekszik az adott folyamatot illetően több információhoz jutni (tisztázás), és a megtudott ismereteit összekötögeti (konfrontáció). Ez kényelmetlen lehet a páciensnek, aki a szorongató helyzetéből próbál valahogy kijutni (elhárítás). Ekkor a terapeuta összeilleszti a mozaikot (Caligor et al., 2007), és rámutat a fenti három párhuzam valamelyikére, ezzel olya tudást adva a páciensnek saját magáról, amit felhasználhat az önmagáról vagy másokról kialakult képének átalakítására. Azaz arra, hogy változzon.

Mindez azon túl, hogy intellektuálisan érthetővé tesz egy szituációt a páciens számára, új irányba is terelheti a döntéseit. Az újfajta döntések újfajta érzelmi tapasztalatokat eredményeznek, ami ön-erősítő kört indít be: minél több az új döntés, az új döntésnek hála az új tapasztalatok száma is nő, és jó emlékek „elmentéséhez” vezet a memóriában.  Minél több a jó emlék, annál kevesebb szükség van az elhárításra (pl. a negatív vagy problémás énrészek használatára egy kellemetlen tapasztalat elkerülésére), mert annál inkább valami jót várunk majd a vágyaink megélésétől (és nem csak rosszat, amit eddig el akartunk kerülni). Az elhárítással (pl. hideg visszahúzódás) bár megússzuk a régi rosszt (pl. hogy letoljanak minket), de el is zárjuk magunkat a jobb tapasztalatoktól – ezzel bezárva magunkat egy önrontó körbe, amiben mindig ugyanaz történik (ismétlési kényszer).

Az ön—javító kör alaprajzát a terápiás ülésen készítik el: a páciens újra meg újra hárít, a terapeuta pedig újra meg újra felhívja erre a figyelmét egy olyan közegben, melyben a félt érzelmi/kapcsolati következmény helyett elfogadás és megértés ismétlődik. Ezt hívják korrektív tapasztalatnak (Flaskay, 2010). A kettő együttes ismétlődését (védekező manőver, konténerezés, értelmezés) pedig átdolgozásnak. Ez az átdolgozás az, mely strukturális változást eredményez (Caligor et al., 2007). Struktúra alatt a pszichológiai funkciók stabil, ismétlődően aktivált, tartós mintáját értjük, amik szervezik a személy tapasztalatait, világának értelmezését és szubjektív tapasztalatait. Ezek tartósan fennmaradó emlékekből álló felépítmények (struktúrák), amelyek a másik emberrel való, érzelmileg is fontos kapcsolatainkból származnak, és kerülnek tárolásra a fejlődés során (Kernberg, 1976, idézi Caligor et al., 2007). Az, hogy a terápiás üléseknek speciális szabályai legyenek (keretek), és hogy rendszeresen ismétlődjenek, itt van a jelentősége. A kisikló pszichés működéseket (gyakran apró, de minden nap előforduló) tapasztalat alkotta meg, és így is írhatóak újra. Újfajta tapasztalatokkal.

Ezt az új struktúra teremtést, vagy restrukturálást már ismerhetjük korábbról: ez a gyógyulás pszichoterápiás megfelelője. Emlékezzünk, hogy ezt az átdolgozást lehető tevő feltételrendszert (setting) és terápiás szerződést a szakpszichoterápiák használják. Így talán érthetőbb, miért kell hozzájuk az elméletek mélyebb ismerete és több kiképzés, mint ami a szupportív terápia minimum követelménye.

És talán így kicsit átláthatóbb, mit értünk az alatt, hogy a szakember dolgozik a kapcsolattal (korábban arról is írtam, hogy szupportív terápia is csinál ilyet, bár a hatóköre elég korlátozott): figyeli, miként próbálja a páciens az általa megszokott képre formálni a terápiás kapcsolatot (önrontó kör, ugye) – ebbe a változtatásba azonban a szakember nem (illetve ha igen, azt is feltételek mellett vagy részlegesen) megy bele, továbbra is tartja a kezelési tervben megfogalmazott kereteket (a keretektől való eltérés sok értékes információt nyújt arról, mire van szüksége az adott pillanatban a páciensnek. Casement-et érdemes itt olvasni). Ami frusztráló lehet a páciensnek, s e frusztráció arra sarkallja, hogy számára kényelmesebb feltételeket teremtsen az ülésen. Azaz a helyzetet változtassa meg, ne saját maga változzon. Ez érthető törekvés, ám ha mindig minden ugyanúgy történik a páciens életében, és ebből elege van, akkor e törekvés ismétlődést és végül csalódást eredményezhet a terápiás folyamatban is, változást sajna aligha. A változás elérését, ugye, a terápiás terv szerint felállított keretek betartása segíti.  Ha a keret része pl., hogy a páciens mindent mondjon el, ami eszébe jut, egy idő után nincs mese, a szorongást keltő pszichés tartalmakról (pl. kínos szexuális fantáziák) is beszélni kell. Annak érdekében, hogy a páciens a terápiás célt (pl. jobban működő, intim kapcsolatot a párjával) elérje (a példabeli cél eléréséhez nem árt, ha a pár mindkét tagja meg tudja osztani szexuális vágyait a másikkal), előbb vagy utóbb még azon témáknál is érdemes szabadon beszélnie, melyek számára már nehezebben vállalhatóak (pl. hogy akár a terapeutát is szexuálisan vonzónak tartja). A terapeuta fontos feladata, hogy ehhez megfelelő légkört teremtsen. 

~nem vicc az utolsó példa, fórumokon találkoztam ilyen kérdésekkel: elmondhatom-e a pszichológusomnak, hogy tetszik nekem? Elég nehéz kérdés a páciens számára, de a terapeutának is. Olyannyira, hogy – főleg dinamikus kézikönyvekben – sokszor külön fejezetet szánhatnak e kérdésnek.

Ha a kínos téma frusztráló a páciens számára, és a frusztráció elér egy bizonyos szintet, a terápiás helyzet kényelmetlenné válhat (pl. bekúszik a szorongás a kapcsolatba). Hogy e kényelmetlenséget oldja, a páciens előveszi rég megszokott védelmi rendszerét, és így vagy úgy, de elkezd kitérni a kényelmetlen témák elől. A kitérés módját a terapeuta elkezdi  megérteni, majd egy idő után finoman és megértően visszajelezni, ezzel elviselhetőbbé téve a páciens számára a frusztrációt és a szorongást, egyszer s mint lehetővé téve, hogy a téma kerülgetése nélkül, nyíltan meg lehessen beszélni a felmerülő, először kínosnak hitt témákat. A példánál maradva: ez az intimitás egyik alapja; a páciens úgy tanulja az intimitást, hogy a terápiás kapcsolatban vállalja a kockázatot, és kínos dolgokról is beszélni kezd. Hogy mikor vállalja ezt a kockázatot, az rá van bízva.

~Jó, vannak olyan módszerek (pl. dinamikus rövidterápia), ahol a terapeuta ennél proaktívabb, de ott már rögtön a terápia elején felméri, mit bír el a páciens. Ha nem bírná el a páciens a folyamat gyorsítását, eleve nem is javasolják a módszert.

És itt a döntő pont, ami változásra vezethet: annak a tapasztalata, hogy a kínosnak hitt téma mégsem olyan kínos, mint amitől a páciens félt. Ezért aztán szükségtelen kitérni előle. Nem csak az elől, hogy beszéljenek róla, hanem az elől is, hogy miközben a páciens beszámol az érzéseiről, át is élje őket (oké, átélheti, de nem teheti meg. Ez is sokszor a keretek része). Ezt a tapasztalatot a páciens aztán tovább viheti pl. a párjával való kapcsolatába is: hogy szabad megélni valamit, ami kezdetben félelmetes volt. Na, a párjával azt már meg is teheti (klasszikus példa egy korábban cikinek hitt szexuális fantázia megvalósítása a partnerrel). Hangsúlyozom, a terápiás kapcsolatban megélni, nem megtenni. A megtevés a példában, ugye, a hálószobára és a partnerre tartozik, nem a rendelőre és a terapeutára.

Ez rendkívül nagy megértést és érzelmi támaszt, egyben felszabadító érzést adhat a páciensnek (végre megértik, és nem kell egyfolytában szorongania és menedéket keresnie).

Ugyanakkor mindennek megvan az ára. A folyamat során keletkezett szorongást el kell viselni, amit a terapeuta nem szüntet meg teljesen (erre a szupportív terápia törekszik). Segíti az elviselését, mérséklését, de nem szünteti meg (ha megtenné, azzal kiszolgálná az elhárítást, nem pedig segítené a megértését – persze, a szakemberen és a páciensen múlik, mikor mennyit engednek a felek). A szupportív terápia annak árán oldja ezt a szorongást, hogy kevesebb figyelmet szentel a szorongás mögött lévő, problémás személyiségrésznek, ill. rugalmasan változtatja a munkamódot annak érdekében, hogy e problémás személyiségrészt lehetőleg ne provokálja túl sokat (több tér jut arra, hogy a páciens számára kedvezőbb irányba terelje a játékszabályokat, hiszen a játékszabályok részlegesek). A szakpszichoterápia e helyett igyekszik a szorongást optimális szinten tartani. Elég erősnek ahhoz, hogy megjelenjenek és átdolgozhatóak legyenek az immáron elavult elhárítások, de elég enyhének ahhoz, hogy a páciens számára elviselhető legyen a szorongás, amit az elhárításokkal végzett munka felszabadít. Az egész helyzetet direkt úgy tervezték meg, hogy ez a szorongás és frusztráció optimális legyen: se nem túl erős, se nem túl enyhe. Épp csak annyi, amivel érdemes és lehet is dolgozni. Hogy miként lehet ezt az egyensúlyt fenntartani, a tudást elérni, az elmélet írja le, és az elmélet alapján kialakított módszertan  mondja meg; végül a módszertan szakszerű alkalmazása valósítja meg. Bonyolultnak hangzik? Hát, nem véletlenül kell többlettudás hozzá.

Abban az esetben, ha átmenetileg a páciens ezt az optimális szorongást nem viseli el, még a pszichoterápiákban is fontolóra vehetik a szupportív irányba való elmozdulást. Persze, mindezt olyan formában és határig, amit a módszertan megenged. Hiszen a hárítás engedése, ha túl sokáig tart, ellentmond a fő céloknak. Ha a páciens túl sokat hárít, akkor nehéz számára tudást adni. Pont azt a tudást, amitől tart, és amit emiatt hárít. Ugyanúgy, ahogy a szupportív terápiának, a szakpszichoterápiának is megvannak hát a maga korlátai. Pl. ha művészetterápiában a páciens nem akar alkotni, inkább beszélni szeretne, vagy csoportterápiában a páciens meg sem mukkan, mert fél több ember előtt megnyilatkozni, akkor maga a terápiás módszer sem alkalmazható nála túl jól. Legalábbis, a terapeutának valamit ki kell találnia, ha mást nem, tovább irányítani a pácienst egy hozzá jobban illő módszert ismerő kollégához.

Az egyes terápiás iskolák által oktatott elméletek nem csak a szakpszichoterapeuták számára elérhető, gondolkodást segítő keretrendszerek. Az olyan mezei szakpszichológusok, mint én, akik még nem pszichoterapeuták, is proftálhatnak abból, ha korlátozott mértékben is, de ismerik őket. Ha mást nem, hát használhatóak arra, hogy az ártalmakat elkerüljük (ez a ne árts elve), és továbbirányítsuk a pácienst olyasvalakihez, aki hozzá jobban illó módszert használ.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Kernberg, O., F. (2011). Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus, Animula, Budapest.
  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.