Mikor érheti meg szupportív terápiában gondolkodni?

Ez egy praktikus post, mely olyan kérdéseket boncolgat, amikkel korábban sokat találkoztam. Elöljáróban tudni kell, hogy munkatapasztalatot leginkább a klinikai pszichológia határterületein szereztem, ahol fontos kérdés volt, hova lehet tovább irányítani a pacienst, ha én magam nem tudom ellátni az illetőt? Vagyis sosem dolgoztam eddig pszichiátriai osztályon vagy pszichoterápiás rendelőben, nem vagyok klasszikus klinikus. Én az érem másik oldalát ismerem a legjobban: nem azt, amelyik fogadja ellátásra a pácienst, hanem azt, aki ellátást keres neki (ez az ún. gate-keeper / kapuőr feladatkör). És elég sokszor futottam olyan helyzetbe, ahol a szakmailag legjobb ellátás kiesett, mint opció. 

Sokszor elég nehéz lehet eligazodni a sok pszichológiai ellátás és terápiás irányzatok között, ebben az eligazodásban szeretnék támpontokat nyújtani.

Korábban volt szó róla, hogy ezt az eljárást kiegészítő terápiaként, nem vezető gyógyító eljárásként alkalmazzák. Gyógyulást a legtöbb esetben nem várnak tőle. Ez egy elég fontos korlátja a megközelítésnek. Jogos kérdés ezért, hogy szakpszichoterápiába vagy szupportív terápiába kezdjünk? Ideális esetben ezt a kérdést megválaszolja a szakember, aki vizsgálja Önt.

A szakpszichoterápiák eleve magukba foglalják a szupportív terápia támogató légkörét, és a szakpszichoterápiás ellátás, bizonyos határok között, olykor módosítható úgy, hogy a szupportálás nagyobb hangsúlyt kapjon a terápia alatt. Így aztán, ami hatótényező megvan a szupportív terápiákban, az megvan a szakpszichoterápiákban is. Kontraindikációból (olyan állapot, mely fennállása mellett nem javallott ilyen terápiás módszerrel dolgozni) kevesebb van, talán. Flaskay (2010) szerint, tágabb értelemben véve, az egyetlen ellenjavallat az antiszociális személyiség. A diagnosztikai értelemben vett, antiszociális személyiségzavarba hajló állapotokról van szó, nem a (felszínesebb) emberi kapcsolatokat kisebb-nagyobb mértékben kerülő (aszociális), de a társadalom értékrendjét javában betartó emberekről. A köznyelv gyakran keveri a kettőt. 

Lehetnek olyan esetek – ezeket korábban már felsoroltam Flaskay (2010) alapján -, amikor szakmailag jó döntés lehet támogató terápiát javasolni.

Először is, ott van a „nem kell mindenkit analizálni” kérdés. Sok esetben nem is éri meg próbálkozni az „analizálással”. A probléma nem olyan jellegű, hogy az egész személyiséget érintő ellátásra volna szükség. Esetleg előfordul, hogy a páciens, bár hasznára válna egy személyiség egészét kezelő eljárás, mégsem akarja azt. E mögött lehet korábbi rossz tapasztalat, elégedetlenség, amit az egykori terapeutával nem sikerült feloldani. Elképzelhető, hogy valaki olyan szakpszichoterápiát kapott, amely nem illett igazán hozzá (igen, a pszichoterápiás eljárások is olyanok, mint a kocsik. Van akihez nem illik a Prius, mások nem szeretik a Mercit, hiába megy, mint a meszes). A pszichoterápiás eljárások mögötti elméleti keret nagyban meghatározhatja, hogy miként értelmezi a szakember a páciensben lezajló folyamatokat, és hogyan kommunikálja azokat.  A páciens ilyenkor egyfajta nyelvet tanul, amivel megértheti a hozzá addig idegen nyelven (pl. tünetek formájában) beszélő lelki folyamatokat. Ha neki ez a nyelv nem megy át, mert teljesen mást gondol a lélek működéséről, hát akkor kényelmetlen lesz neki az adott szakpszichoterápiás nyelvezet.

Van, hogy nem lehet valakit analizálni, mert „tudattalanul nem engedi”. Nem áll rá készen, amit jobb tiszteletben tartani. Már csak azért is, mert a páciens úgyis otthagyja a terápiát, ha az számára vállalhatatlan kényelmetlenséget okoz. Pl. óriási szüksége van a másik feletti uralkodásra, vagy éppen annyira tart attól, hogy valaki az engedélye nélkül benne vájkál, hogy inkább félelmében bezárkózik. Előfordulhat, hogy a logikát nagyra értékelő emberről van szó (igaz, Mr. Spock?), és az érzelmek élethez hozzáadott értékében nem hisz – nem is motivált azokkal foglalkozni. És ha nincs motiváció, nincs terápia sem. Akármelyik is van, a páciens egyszerűen lezárhat, és ezzel, ha a módszer lényege pl. a szabad asszociáció (hogy mondjon cenzúra nélkül azt, amit akar), az egész módszertan átalakítására kényszerítheti a szakembert (mert a páciens nem mond semmit). Ilyenkor a lelki egyensúlyhoz elég lehet, ha pl. könnyebbé válik az élete egy bizonyos területen. Ilyenkor nem kell átstrukturálni a személyiséget teljes egészében. Elég csak egy részére koncentrálni. Ilyenkor elővehetjük az alap-pszichoterápiás eljárásokat is. Van olyan is, hogy ezt a „koncentrálást” maga a páciens szabályozza az ülésen, mert pl. nem bízik a terapeutában. Nehéz önkifejezést kérni tőle, pedig a módszer (pl. műveszetterápia) pont ebben volna erős. A szakpszichoterapeuták fel vannak erre készülve, de azzal már tényleg keveset tud csinálni bármely ellátó, ha a páciens eleve nem keres ilyen ellátást. Mert az neki nem szimpi. 

Van, hogy pl. egy orvosi kezelés (akár onkológián, gasztroenterológián, neurológián) viszonylag tág időtartamában kell segítség a betegség életvitelt megváltoztató jellegének elviselésére. Vagy, pszichiátriai osztályról frissen kiengedett páciens kér visszakísérést a „valóságba”. Itt sem feltétlenül kell gyógyítani (azt megoldotta a pszichiátriai vagy akár a pszichoterápiás osztály), de jó volna az elért eredményeket fenntartani, esetleg megakadályozni egy váratlan állapotromlást (pl. olyankor, ha valaki visszakerül ugyanabba a szomorú közegbe, ami az állapotromlásához hozzájárult).

Van, hogy valaki nem bírja el a személyiség negatív részeivel való szembesülést. Az ilyen pácienst szét is lehet szedni akár azzal, hogy mesterségesen hozunk felszínre általa legszívesebben elkerülni kívánt én-részeket, emlékeket vagy érzelmeket. Mivel lehet szétszedni? Egyrészt, szorongással. A negatív részeinkkel való találkozás szorongató élmény lehet, és ha a páciens én-je (az a részünk, ami tartja a kapcsolatot a valósággal) nem elég erős e szorongás elviseléséhez (amit a terapeutája erőfeszítései is csak meghatározott szintig képesek megsegíteni), “széteshet”: pl. olyan kívánságok vagy vágyak kerülnek hirtelen a tudatába, amikről eddig nem vett tudomást. Ha a valósággal való kapcsolat nem elég erős, akkor akár azt is megkérdőjelezheti az ember, hogy mire vágyik tulajdonképpen? Amire eddig vágyott, az valós volt? Ha, másrészt, egy elnyomott személyiségrész csinálja ugyanezt, a kérdés így néz ki: ki is vagyok tulajdonképpen? Már nem is tudja! Szörnyű érzés. A szakember, ideális esetben, mindig figyelembe veszi ezt a szorongástűrést. 

Gabbard (2009) is kitér a kérdésre. Az általa idézett szerzők szerint szupportív megközelítésből azok profitálhatnak talán többet, akik eleve a kapcsolataikkal foglalkoznak többet, s nem elsősorban arra törekednek, hogy saját maguk fejlődjenek. Korai traumán átesettek pl. sokat nyerhetnek a terápiás kapcsolat azon részeiből, melyek nem kötődnek irányzathoz vagy módszerhez (pl. egy újfajta kapcsolat megélése, önreflexió mélyülése, a terapeuta egy-egy sajátosságának eltanulása). Ezeket a hatásokat nem-specifikus hatótényezőknek is nevezik. Nem-specifikusak, amennyiben minden pszichoterápiás irányzatban megvannak.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve.

Mire jók a pszichológiai elméletek?

A pszichológiai elméletek tulajdonképpen magyarázó modellek (oké, a “keretrendszer” szó szerintem jobban illik rájuk, de most egyszerűbb modellnek neveznem őket):

  1. segítenek a jelenből következtetni arra, hogy 1) mi történt a múltban, 2) az hogyan hatott a jelenre, és 3) mindez alapján a jövőben milyen problémák várhatóak. Ez segít megtervezni egy kezelést (terápiás stratégiát alkotni). E tervezet alapján olyan körülményeket teremthet a szakember (az ún. keret vagy setting), amelyek kedveznek a terápiás hatás (az ún. hatótényezők) megjelenésének. A szakembernek továbbá segítenek annak meghatározásában, hogyan a terápiás hatás kiváltása és fenntartása céljából mikor és milyen eszközöket (technikákat) használjon.
  2. Segítenek annak meghatározásában, hogy mi köze a terapeuta és a páciens között (a terápiás kapcsolatban) zajló eseményeknek ahhoz, ami a páciens és jelenlegi környezete (pl. családja) között történik, és mindez hogyan alakulhatott ki. Feltehető ugyanis, hogy a páciens csak nem kapcsolódik teljesen másként a szakemberhez, mint élete többi szereplőjéhez. Ez abban segít a szakembernek, hogy felmérje, a pácienssel való kapcsolatában kiskiklik-e valami (van-e kompatibilitási probléma a felek között), és ha igen, ez a kisiklás megtörténik-e másutt is a páciens életében? Ha igen, akkor mindez vajon köthető-e múltbeli, rossz tapasztalatokhoz? Vagyis az, ami a szakember és a páciens között történik, vajon az adott szituáció közvetlen következménye-e (reális-e), vagy van-e valami, ami átszínezi a szituációt (ún. áttételi kapcsolat): egy régi, berögzött kapcsolati mintát a páciens tudtán kívül átültet-e a múltból a jelenbe, ezzel részben vagy egészben félreértelmezve a helyzetet?
    1. Na, nehogy azt gondoljuk, hogy ezt ilyen könnyű megmondani. Caligor et al. (2007) külön meg is jegyzi, hogy pl. magas szinten szerveződő személyiség zavarok kezelésében teljesen megszokott, ha akár több ülésen keresztül nem tudjuk pontosan, mi történik a páciens és ellátója között. Fontos ezt kibírni. Más szerzők pedig külön jelzik (ha megtalálom, hol olvastam – mindenfélét összeolvasok, frissítem a post-ot), hogy a terapeuta nem-tudása  elég fontos dolog (pl. nyitottá tesz a páciensre és a terápiás folyamat alakulására). Az ilyen átültetés teljesen automatikus, a páciens nem tehet róla. Ennek a jelentőségéről korábban már volt szó.
  3. Segítenek megérteni a páciens elsőre érthetetlennek tűnő döntéseit, reakcióit: ez a, hát, kompatibilitási probléma (tünet), hogyan kapcsolódik ahhoz, amire a páciens vágyik, és ahhoz, amit éppen csinál.

Ilyen komplex modellekkel, amikben egyesül az elméleti tudás a módszertannal és az önálló képzettséggel (módszerek), hazánkban a (módszerspecifikus) szakpszichoterápiák dolgoznak, melyek önmagukban is képesek a kívánt terápiás változás kiváltására. 

Számomra, szupportív terápiában főleg ahhoz kellenek, hogy jobban rálássak, éppen milyen lelki tényezők befolyásolják a munkakapcsolatot köztem és a páciens között, illetve éppen milyen folyamatok játszódhatnak le az ülésen. Ez a többlet tudás megkönnyíti nekem, hogy olyan légkört tarthassak fenn az ülésen, ami megtartó és elfogadó. Továbbá, segít megelőzni vagy gyorsan kezelni azokat a lelki folyamatokat, melyek a munkakapcsolatot negatívba fordítanák.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Kernberg, O., F. (2011). Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus, Animula, Budapest.
  • Caligor, E., Kernberg, O., F. és Clarkin, J., F. (2007). Handbook of Dinamic Psyhotherapy for Higher Level Personality Pathology. American Psychiatric Publishing Inc., London.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia? 2. rész

A post második része (én mondtam, hogy sok mindenben)

Célok szintjén

A szupportív terápia abban segíti a pácienst, hogyan lépjen át, hogyan éljen együtt a problémás, rosszul működő én-résszel (Szőnyi és Füredi, 2008, Flaskay, 2010). Vagyis olyan folyamatokat próbálunk üzembe helyezni, amik aztán szinte maguktól, természetes úton teszik feleslegessé (legalábbis kevéssé erőssé) a védekező manővereket (amik szorosan kapcsolódnak e negatív személyiség-részekhez). Erre lesz egyfajta szerepmodell a terapeuta, aki megtartja a jó kapcsolatot a pácienssel a problémás én-rész ténykedése ellenére is. Vagyis (a pácienst is meglepve) nem vesz fel negatív szerepet. Akkor is igyekszik a támogató szerepben megmaradni, ha a páciens ezt az oldalát egyáltalán nem látja már (hogy sikerrel jár-e, az fontos kérdés. Ha nagyon nem, szakpszichoterápiára lesz szüksége a páciensnek). A mód, ahogyan a terapeuta kezeli a problémás-oldalt, mintegy beépül a páciensbe (azonosulás), aki saját, negatív oldalával való megküzdésben erre a mintára később támaszkodni tud majd. Ez közvetett módja e problémás részeinkkel való munkának: addig erősítjük a pozitívat, amíg a negatív én-részek már elviselhetőbbek lesznek. Ez nem lehetséges akkor, ha a problémás én-részt egyszerűen letagadja vagy figyelmen kívül hagyja a terapeuta. Azaz a negatív érzésekre odafigyelünk, de nem helyezünk rájuk akkora figyelmet, legfeljebb akkor, ha a páciens a kapcsolat, a terapeuta és saját pozitív oldalát szinte teljesen szem elől téveszti. Az így keletkező, negatív világba, negatív kapcsolatba az expresszív terápiák merészkednek be, főleg azért, mert jól megfogalmazott céljuk van e negatív világ megismerésével (erről nyújtanak tudást a páciensnek).

Gabbard (2009) pl. az empatikus megerősítésre (a szupportív terápia egyik eszköze) azt mondja, jól használható olyan embereknél, akiknél a korai traumáik alatt átélt élményeket nem értették meg kellő mélységben. Ugye, itt a sérült én-részt, amelyik nem kapott elég figyelmet anno, közvetlenül erősítjük meg. Az edukációra, magyarázatra  (szintén a szupportív eszközök közé tartoznak) azt mondja Flaskay (2010), akkor jönnek pl. jól, ha a páciens tünetei vagy viselkedése miatt rettentően szorong. Ilyenkor egy racionális magyarázat sokat segíthet abban, hogy oldjuk a páciens szorongását: ha intellektuálisan érti, min megy keresztül, talán kevésbé lesz az számára ijesztő. Itt a szorongást közvetlenül oldjuk, hiszen a páciensnek megnyugvásra van szüksége.

Szorongás szintjén

A tiszta expresszív terápia a sérült én-rész igényeit (megerősítés) legfeljebb csak közvetetten elégíti ki, az ülések idejét inkább arra használja fel, hogy a problémás oldallal közvetlenül dolgozzon. Figyeljük meg, másutt van a hangsúly. A terapeuta itt nem elfogultabb a páciens jobbik oldala felé, semleges marad a rossz és jó én-részek felé is. Ennek előnye, hogy a problémás oldal közvetlenül megfigyelhető, megélhető, és dolgozni is lehet vele. Hátránya, hogy a páciens több frusztrációt és szorongást élhet meg, hiszen a problémás oldalaival senki nem szeret szembesülni. E plusz szorongás lehetősége nagyobb körültekintést kíván meg a szakembertől is. A szorongás arányát jól kell beállítani, ami sajátos kereteket igényel. Mások a játékszabályok, mint a szupportív terápia esetében – ahol nincs vagy minimális ez a szorongás. Ezért, ha a páciens érzelemszabályozása vagy szorongás tűrése, valóság érzékelése kevésbé kifinomult, a hangsúly kezd eltolódni a szupportív eszközök irányába. Ha nincs bizalom az emberek felé, egy expresszív megközelítés még rémisztő is lehet. Ha belefér a terápia kereteibe, akkor a hangsúly eltolható a szupportálás felé.

Ha a páciens még nem áll készen egy expresszív módszerre (inkább erősíteni szükséges a pozitív én-részeket): felkészíthető rá. Az ilyen esetekre lehet elővenni a szupportív terápiát, melyet Szőnyi és Füredi (2008) szerint alkalmazhatunk expresszív terápia előkészítésére is. Nem mindegy, hol állunk frusztrációtűrés és valóság értékelés ügyileg. Azoknak például, akiknél a pszichés védelem elég rugalmas, nem feltétlenül van szüksége értelmezésekre, mert maguktól is rájönnek (erm, egy idő után talán képesek rá), hol futott zátonyra a terapeutával való kapcsolatuk. Ők (hát, egy idő után talán már) tudják, hogy félreértés történik, és képesek a negatívba fordult kapcsolatból maguktól visszatérni egy pozitívba. Flaskay (2010) szerint náluk, az enyhe zavarokkal küzdőknél, működhet az expresszív és a szupportív terápia is.

Akiknél annyira keményvonalas a pszichés védelem, hogy még a világ értelmezését is megváltoztatja, e félreértésről még csak nem is tudnak. A negatívba fordult kapcsolatból maguktól már nagyon nehezen térnek vissza. Náluk a személyiség annyira bemerevedhet, hogy csak egyféleképpen képesek különböző én-részeik megélésére, és csak egyféleképpen tudnak jó kapcsolatot tartani másokkal. Minden más, alternatív kísérletet meghiúsít a védelmük, így hiába erősítgetjük a pozitív oldalukat (Kernberg, 2011) – az mintha nem is létezne. Ilyenkor a szupportív terápia kevésbé hasznos eljárás. Az expresszív terápiák módosított változataira van ilyenkor szükség (melyek se nem tisztán szupportívak, se nem tisztán expresszívek. Ilyen pl. az analitikusan orientált terápia).

Akiknél viszont annyira romba dőlt a szorongástűrés és a személyiség védelmi rendszere, hogy elvesztik a kapcsolatot a külvilággal, a gyógyszeres támogatás mellett szükségük van arra is, hogy a valóságba (annak pozitív oldalába, főként) visszavezessék őket. Náluk szerencsés döntés lehet (Szőnyi és Füredi, 2008) egy (gyógyszeres támogatás mellett vitt) szupportív terápia.

Kapcsolati szinten

Remélem, látható, hogy a különbség az expresszív és a szupportív terápia között nem csak technikai, de kapcsolati is. Gabbard (2009) szerint különbség a kettő között, hogy az expresszív terápiában a figyelem főként arra irányul, miként torzulhat a kapcsolat ellátó és ellátandó között (áttétel, ugye, a valóság átszíneződés pillanata). Egyrészt. Másrészt, szupportív terápiában ritkábbak a terápiás ülések. Hogy mire jó ez? Szőnyi és Füredi (2008) szerint arra, hogy a terápiás kapcsolatot a feltáró terápiákhoz képest lazábbra engedjük. 

Ellátási láncban (progresszivitás) elfoglalt helyük szerint

Az expresszív terápiában a terapeuta az egészséges (pozitív) én-résszel (az ún. megfigyelő én-nel) szövetséget köt, és a negatív én-részeket elkezdi hozzá fűzni a pozitívhoz (ezt nevezik restrukturálásnak, mert a folyamat átalakítja nem csak az uralkodó személyiség-részt, de a problémásat is). A negatív én-rész egy expresszív terápiában úgy viselkedik, mint egy tanulási nehézséggel küzdő diák a vegyes csoportban. Ha hagyjuk, hogy egyedül eluralja az órát, a többiek sem tudnak tanulni. Ő meg végképp lemarad, és az iskola, aztán talán a társadalom megvetett páriája is lehet belőle. Ez történik kb. a negatívba forduló terápiás kapcsolatban. A pozitív én-részek (sem a páciensé, sem a terapeutáé) nem érvényesülhetnek, így a negatív sem fejlődik (ellenben mindent elural). De ha olyan tanuló csoportba rakjuk, ahol a többi diák tud rá időt és figyelmet szentelni, hirtelen ugrik a teljesítménye. A pozitív én-rész (amit a szupportív terápia segített felépíteni) az expresszív terápiában már jobban képes elviselni a negatív én-rész szertelenkedését (a szorongást, amit okoz). Sőt, semlegesítheti azt (általában a szakember segíti őt ebben), és a negatív én-rész elsőre negatívnak hitt tulajdonságait (pl. agresszió, szexuális vágyak) magába olvaszthatja (integrálhatja). Ezáltal mindkét én-rész bővül. A magába olvasztás során (mondjuk úgy, melléktermékként) jelentkező szorongást a megfigyelő-én már jobban elviseli, így a terapeuta is több időt szánhat a védekező manőverek és negatív én-részek megmutatására. A pozitív én-rész segíti a terapeutát abban, hogy a terapeuta helyett elviselhetőbbé teszi a szorongást. A terapeuta pedig segíti a pozitív én-részt abban, hogy megmutatja, mihez lehet kezdeni a negatív én-részekkel. A hangsúly ilyenkor azért is lehet a negatív én-részen és a negatívba fordulás is azért engedhető, mert a pozitív én-rész már elég erős hozzá; nem kell külön időt fordítani a felfegyverzésére. Azaz az expresszív terápia épít a szupportálás eredményére, nem pedig lerombolja azt.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Kernberg, O., F. (2011), Határeseti állapotok és patológiás nárcizmus. Animula, Budapest.
  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.
  • Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia tankönyve. Lélekben Otthon könyvek, Oriold és Társai, Budapest.

Miben különbözik a szupportív és a (szak)pszichoterápia?

Elég sok dolog van. Itt az első adag. A pontos hivatkozások a 2. rész végén lesznek.

Képzettség szintjén

Ha a terápiát megfelelő szakképzettséggel, vezető terápiaként, terápiás szerződésre építve vezetik, akkor kapunk ún. szakpszichoterápiát. Szupportív terápiát többek között klinikai szakpszichológus, szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) pszichoterapeuta szakképzettséggel rendelkező személy végezhet (Szőnyi és Füredi, 2008). Az első különbség, tehát, amit látunk, a képzettségben, jogosultságokban van. Egyfajta fokozatiságról van szó. A (szak)pszichoterápia végzéséhez több tudásra van szükség: a szakképzésben való részvétel feltétele eleve az egészségügyi szakképzettség megléte. Így pl. klinikai szakpszichológus, pszichiáter szakorvos, de akár fogszakorvos is lehet pszichoterapeuta. Az én esetemben e fokozatiság így nyilvánul meg:

  1. okleveles pszichológus (pl.: klinikai és egészségpszichológia szakirányon) (nekem megvan)
  2. klinikai szakpszichológus (nekem megvan)
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta) (a képzés egy része le van igazolva)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

Egy orvosnál pl. így nyilvánul meg:

  1. általános orvos (nekem nincs meg, nem vagyok orvos)
  2. pszichiáter szakorvos
  3. pszichoterapeuta +
    1. módszerspecifikus képzettség (pl. jungi analitikus pszichoterapeuta)
    2. módszerspecifikus képzettség “pro” (pl. [európai] jungi analitikus szakpszichoterapeuta [ECP])
    3. módszerspecifikus képzettség “pro max” (pl. [nemzetközi] jungi analitikus [IAAP])

A pszichoterápia egy specializált, pszichológiai eszközökkel dolgozó gyógyító eljárás, melyet kitanulhat klinikai szakpszichológus és pszichiáter szakorvos is, de általános pszichológus vagy általános orvos nem kapja meg a végzettséget. Így feltételezhetjük, hogy a (szak)pszichoterápia valamiben „több” vagy más, ha az egyszeri klinikai szakpszichológus “főszabály szerint” szupportív terápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem. Illetve pszichiáter szakorvos farmakoterápiát csinálhat, de pszichoterápiát nem – pszichoterápiás szakképzettség nélkül. A kérdés, hogy akkor a (szak)pszichoterápia miben „több” vagy miben „más”, ha láthatóan több tudásra és jogosítványra van szükség a műveléséhez?

Technika szintjén

Vannak technikai különbségek. A pácienseim gyakran jelezték, mennyire meglepődtek, amikor nem kutakodtam a gyerekkori élményeikben, nem vontam párhuzamokat (na jó, nem olyan sokat) a szülők viselkedése, a gyerekkor és a saját sorsuk alakulása között. Inkább foglalkoztam jelenlegi érzéseikkel és élményeikkel, a kettőnk között lezajló események megbeszélése érdekelt. Illetve személyre szabott megerősítéseket kaptak tőlem. Engedtem, hogy át-áthelyezzék az üléseket, ill. megkeressenek két ülés között, ha éppen szörnyen érezték magukat. Alkalmasint szó nélkül hagytam, hogy le-lemondják az üléseket. Illetve nem „szedtem szét” őket az üléseken. Esetleg nem mondtam meg azonnal, mit kellene tenniük, pedig szinte várták azt. E döntéseim annyira különböztek az általuk megszokott pszichológiai munkától, hogy nem tudták hova tenni.

Ez valószínűleg azért lehetséges, mert a pszichológiai támogatás különböző módjait kapták meg, mielőtt hozzám kerültek volna. E módozatok az orvosi konzultációtól a (szak)pszichoterápiáig (pl. expresszív/feltáró terápiáig) terjedtek náluk. Pinsker (1997, idézi Flaskay, 2010) felsorolásában ezek módozatok (vagyis a skála) az alábbiak:

  1. támogató kapcsolat (szupportálás)
  2. tanácsadás
  3. szupportív terápia
  4. szupportív-expresszív terápia
  5. expresszív-szupportív terápia
  6. pszichoanalízis (expresszív/feltáró terápia)

Az általános tanácsok, betegek oktatása, orvosi konzultáció a támogató kapcsolatra, a direkt, egy-egy konkrét helyzetre vonatkozó tanácsok adása a tanácsadásra, míg a múltban való vájkálás, a szigorúbb keretek és terápiás szerződés az ún. expresszív (feltáró) terápiákra jellemző. Az expresszív/feltáró terápiák fontos része, hogy feltárják a személyiség működésének elveit és szabályait (nevezzük őket most én-részeknek) – általában azokat, amik a páciens elől elrejtve és rosszul működnek. Ezért nevezik őket “feltárónak”. A “támogató” (szupportív) terápiák a működő én-részeket erősítik, a feltáró (expresszív) terápiák a nem/nem jól működő én-részeket derítik fel és kezelik. A szupportív-expresszív terápia és expresszív-szupportív terápia a kettő keveréke, a hangsúly mindig a kötőjel előtt ácsorgó összetevőn van. Flaskay (2010) szerint a színtiszta támogató vagy feltáró terápia ritka, a gyakorlatban legtöbbször valamely keverékkel találkozunk.

A fenti példában a skála expresszív terápiás vége a pszichoanalízis. Ez csak azért van, mert a listát is idéző tankönyv pszichoanalitikus szemléletű szakkönyv. Most, e post erejéig, nyugodtan képzeljünk a pszichoanalízis helyére bármilyen más (szak)pszichoterápiát, pl. hipnoterápiát.

Ami a pácienseknek újszerű volt, az talán a szupportív terápia megközelítése és eszköztára lehetett, mely a fenti skálán leglátványosabban a (tiszta) szupportív terápiában van jelen. Hogy milyen eszközöket használhat a klinikus egy szupportív terápiában? Vegyük Gabbard (2009) listáját kiindulópontként: ő felosztja a terapeuta eszközeit (beszélgetős terápiák esetén) aszerint, hogy a személyiség ép oldalát erősítik-e közvetlenül, vagy inkább a rosszul működő oldalt kezelik-e közvetlenül. Előbbit a lista szupportív vége segíti, utóbbit az expresszív vége teszi lehetővé. A terapeuta e végletek között mozog attól függően, mit szeretne elérni. Íme, a skála:

  1. tanácsadás / dicséret
  2. edukáció
  3. empatikus megerősítés
  4. bátorítás a kifejtésre
  5. tisztázás
  6. szembesítés
  7. észrevétel
  8. konfrontáció
  9. értelmezés

Az értelmezés a lista expresszív vége, a szóbeli (verbális expresszív szakpszicho-) terápiák egyik zászlós hajója. Ez egy elég konfrontatív cucc, ami jól alkalmazva mély megértést, elfogadást és fontos tudást közvetít a páciens felé. Nem attól konfrontatív, hogy jól megmondja a páciensnek a tutit. Attól konfrontatív, hogy megmutatja a páciensnek egy olyan oldalát, ami eddig ismeretlen és idegen volt a számára. Gabbard (2009) említ egy irányelvet, miszerint pl. akkor érdemes alkalmazni, ha a kezdeti pozitív kapcsolat (ennek megőrzésére törekszik a szupportív terápia) terapeuta és páciens között negatívba fordul (ezt veszi kezelésbe az expresszív terápia).  A páciensnek ilyenkor a szakember mintegy „megmutatja”, hogyan fordul akarata ellenére negatívba a kapcsolata másokkal. Ez a tudás sok esetben nagyon értékes lehet az állapotjavulás szempontjából, hiszen a páciens e tudás birtokában könnyebben meg tudja fogni a többi kapcsolatának negatívba fordulását is. Erre a tudásra azonban nem elég szert tenni, olyan kapcsolatban kell rájönni a negatív oldalra, ami biztonságot ad és megtartó. Vagyis a tudás mellé empatikus megértést is nyújt. Mégis, ki akarná megmutatni valakinek a negatív oldalát, aki ezért bántani fogja? Na, ugye.  

Általában ez az eszköz, az értelmezés, ill. annak hatása, a belátás, amit a legtöbben várnak tőlem az ülésen. Ebből kapják aztán a legkevesebbet, amin olykor el is csodálkoznak. Az expresszív eszközök (értelmezés, konfrontáció, szembesítés, tisztázás) mind olyan oldalát mutatják a paciensnek, melyről korábban nem mert vagy szeretett volna tudni, de a terápiás kapcsolat biztonságban ezt a tudást (a negatív oldalát a személyiségnek) már megengedheti magának anélkül, hogy a kapcsolat tönkremenne. Azonban így is szorongató lehet számára ezt az oldalát bevallani. Ezt a szorongást az expresszív terápiákban optimális szinten tartják, bevállalva, hogy negatív szerepet vegyenek fel a munkakapcsolatban. Ha megszüntetnék a szorongást, a negatív oldallal nem tudnának közvetlenül dolgozni.

A szupportív terápiákban a szakember e helyett igyekszik kikerülni, hogy negatív szerepet vegyen fel a kapcsolatban, és figyelmét inkább az ép én-rész erősítésére fordítja: ha a terapeuta semmi ijesztőt nem tesz, minek a  negatív oldal használata a kapcsolatban? A páciens ilyenkor saját maga jön rá egy idő után, hogy talán negatívan értékelte a terapeutát.De ha erre nem is jön rá, akkor is beletanul egy olyan kapcsolódási módba, ami pozitív a számára – vagyis a negatív oldala helyett a pozitív oldalának használatát gyakorolja. Ha következetesen a pozitív én-részre figyel a szakember a negatív helyett, a páciens pl. rájöhet arra, hogy a terapeuta haragja, aminek megjelenésére számított, csak nem jön el. Felesleges várnia. A terapeuta empatikus marad, így a páciens feleslegesen ijed meg. Vagyis, akkor, nem kell félnie attól, hogy, mondjuk, a terapeuta rosszallásától tartva a vágyott módon viselkedjen az ülésen. Ez azonban hosszabb és kicsit bizonytalanabb folyamat lehet, mintha a szakember végezné az értelmezést, illetve vannak komoly korlátai. Feltétele pl. a képesség, hogy a páciens elméjében ne torzuljanak annyira az események, hogy a szakember empátiáját mindig félreértse. Feltétel még, hogy a páciens ne szorongjon annyira, amikor azt hiszi, bántják. Illetve ne kérdőjelezze meg önmagát (ki is vagyok én?) annyira, amikor rájön: félreérti a helyzetet, és többször ijed meg, mint indokolt lenne (melyik vagyok én? Aki fél vagy aki bátor??). Abban az esetben, ha a páciens e feltételekkel nem rendelkezik, akkor e tudás megszerzésére magától korlátozott a lehetősége. A pozitív oldalát meg tudja tanulni, de a negatívra nem lát rá, így továbbra sem tud mit kezdeni vele. Vagyis a rosszul működő én-rész nem épül hozzá a jól működőhöz, s így a pszichoterápiás értelemben vett gyógyulás (a személyiségszerkezet átalakulása a rosszul működő én-részek folyamatos beépítésével) is elmarad. A fő cél ilyenkor legfeljebb a valóság elviselésének könnyítése lehet csak. A terapeuta ugyanis nem törekszik az ún. belátás, ill. a belátások és empátiás megértés kombinációjának ismételgetésére (az ún. átdolgozásra) direkt módon (a folyamat inkább spontán lefolyású, természetes ütemet követ; és ha elakad, hát elakadt). A páciens így nem feltétlenül tudja meg, hogy van olyan oldala, ami elavult, és akadályozza a kapcsolatait – hiszen a terapeuta azt nem engedi neki, vagyis nem teszi láthatóvá számára. Csak, ha nagyon muszáj. Ez egy komoly korlátja a támogató terápiának. 

Mivel az ülések időtartama korlátozott, nem mindegy, melyik megoldásra fordítjuk az időnket: a tudás átadására a negatív oldalról vagy a pozitív én-rész támogatására. Miután a rosszul működő én-rész gyakran a pozitív én-részt védelmezi a támadásoktól, a kettővel egyszerre egy szakember nem mindig tud foglalkozni. Valamelyik szinte mindig nagyobb hangsúlyt fog kapni. Ha azt szeretnénk, hogy mindkét én-rész teljes figyelmet kapjon, több ellátási formát érdemes egyszerre alkalmazni. Ehhez több szakemberhez kell járni. A gyakorlatban ilyesmire leginkább pszichoterápiás osztályokon van lehetőség, mert annyira idő – és munkaigényes egy ilyen eljárás-kombináció, hogy jól szervezett team-munkában végzett, szanatórium-szerű (egész napos/bent fekvéses) ellátás keretei között oldható meg a leghatékonyabban. Ilyenkor módszerkombináció, azaz pszichoterápiás osztályra való félvétel javallott.

Folyt. köv.

Milyen szemléletben dolgozom?

Ezen a lapon további információt nyújtok arról, hogyan látom a pszichológiai folyamatokat és azt, mit lehet velük kezdeni. Teszem ezt azért, hogy

  • az, aki először keres pszichológiai segítséget, könnyebben eldönthesse, én vagyok-e az ő embere. Az „én is pont így gondolom!” vagy „pont ezt kerestem!” érzés megléte vagy hiánya sokat segíthet abban, hogy a nekünk megfelelő szakembert válasszuk.
  • az, aki nem először keres pszichológust, esetleg célzottan egyfajta ellátást keres, így talán könnyebben eldöntheti, vajon azt nyújtom-e, ami után kutakodik éppen.
  • akinek kifejezetten ajánlottak egy adott módszert (pl. dinamikus rövid pszichoterápia) vagy végzettséggel rendelkező szakembert (pl. klinikai szakpszichológus, pszichoterapeuta, pszichiáter), a kompetenciáimról tájékozódhasson.
  • az a kolléga, aki valaki számára keres szakembert, könnyebben fel tudja mérni, vajon érdemes-e engem is a jelöltek listájára jegyeznie.

A szemlélet nem jelent módszert vagy szakpszichoterápiás munkát. Ez fontos. Önnek azért, hogy tudja, mire vállalkozik nálam. A kollégáknak azért, hogy tudják, kihez küldik  a pácienst. 

A szemlélet egy szemüveg, de nem eszköz a kezemben. Arra használom, hogy pontosabban megértsem az Ön helyzetét, pontosabban lássam, milyen pszichológiai folyamatok zajlanak éppen Önben, így könnyebb fenntartanom a támogató légkört az üléseken, és pontosabban tudom használni a szupportív terápia eszköztárát is. Ha eszköz szinten használják a szemléletet, az már jó eséllyel szakpszichoterápia. Ha szakpszichoterápiát vagy adott típusú szakpszichoterápiás módszerben jártas szakembert keres, alant talál majd egy szaknévsorra mutató linket, ami segíthet elindulni a keresésben.

Dióhéjban: mélylélektani szemléletben dolgozom

E szemléletben a lelki tüneteket és problémákat rendszerint olyan, egymással hadilábon álló vágyak, félelmek, belső tiltások okozzák, melyek közül egyesek jóval erősebbek a többieknél, és anélkül nyomják el egymást, hogy arról tudomásunk lenne. Miután fogalmunk sincs arról, hogyan nyomják el egymást a lelki életünk “szereplői”, mi sem értjük, miért nem vagyunk képesek megtenni vagy megélni valamit. Ha egyáltalán tudjuk, mi az, amit szeretnénk tenni vagy megélni. A terapeuta feladata ebben a szemléletben az, hogy segítse a pácienst e belső konfliktusok feloldásában, a konfliktusban álló vágyak kibékítésében, elviselésében, ezáltal lehetővé téve, hogy azok megélhetőek és megvalósíthatóak legyenek a mindennapi életben.

Hogy ezt miként lehet elérni, arról minden, a pszichodinamikus szemléletbe tartozó “iskola” (módszer) mást gondol és mond. Ezek az “iskolák” segítenek tájékozódni ezekben a konfliktusokban, segítenek megérteni őket és dolgozni velük (egyfajta nyelvezetet adnak ahhoz, hogy megértésük, mi történik odabent). Ezen iskolák közül kettő “tanai” alapján tájékozódom a senkiföldjén. Az egyik a (1) jungi analitikus pszichológia, a másik a (2) tárgy-kapcsolat elmélet.

Jungi analitikus pszichológia

Dióhéjban, Jung a legfőbb problémának azt nevezte meg, hogy elvesztettük a kapcsolatot a saját belső lelki életünkkel és valóságunkkal, ami akadályozza a teljesebb élet megélését (illetve annak a potenciálnak a megélését/megvalósítását, ami bennünk szunnyad). Az életünk (beleértve önmagunkat is), egyoldalúvá vált. Uncsivá, nyugtalanítóvá, kiábrándítóvá, hiányérzetünk van, mindig ugyanaz történik velünk – az egyoldalúságot innen ismerjük fel. A tünetek és pszichés szenvedés akkor üti fel a fejét, amikor erre, nos, belső hívásra, nem hallgatunk. A fő feladat, hogy helyreállítsuk a kapcsolatot a külső és belső világ között, és segítsük megélni az eddig nem megélhetőt. Ebben az “iskolában” nem is annyira a “lelki élet szereplőivel” van a gond, hanem azzal, hogy “nem engedjük be őket az életünkbe”, vagy éppen nem a nekünk leginkább megfelelő arányban – folyamatos így a konfliktus köztünk (az én, a self) és “köztük” (a tudattalan, a no-self között). A fő feladat a szintézis, a belső világgal való kibékülés. Ideális esetben a páciens a tudattalannal kvázi együttműködik. A tudattalanra egyfajta szövetségesként gondolhatunk, jóllehet olykor alaposan túllő a célon. Ennek fényében a lelki jelenségekről és tünetekről úgy gondolkodom, hogy inkább tanítanak valamit, terelgetnek valamerre, és nem feltétlenül megszabadulni kell tőlük. 

Hazai képzésének egy részében magam is részesültem, de a kiképzésem befejezetlen. Így jungi analitikus pszichoterápiát sem végzek. Amennyiben Ön kifejezetten jungi analitikus pszichoterápiába szeretne járni, úgy javaslom, első körben e névsorokról tájékozódjon:

http://www.cgjung.hu/content/kikepzo-terapeutaink-elerhetosege

http://www.mentalport.hu/pszichoterapias-szaknevsor/szaknevsor-2015/

Tárgy-kapcsolat elmélet

Sok esetben előfordult, hogy a páciens belső világához nem hogy a páciens, de én sem fértem hozzá. Ami alaposan megnehezítette a “jungi iskola szerinti” megértést számomra. A páciensek nem csak befelé, de ugyanilyen mértékben kifelé is erős védelemmel rendelkeztek. Ezért szükségem volt egy olyan modellre, ami alapján nem csak az én-tudattalan, de az én-külvilág kapcsolatról is képet alkothatok. A tárgy-kapcsolat elmélet kapóra jött, hiszen azt írja le, hogy az egyes vágyaink vagy félelmeink hogyan kapcsolódnak a külvilág szereplőihez, és hogyan rendeződnek mintázatokba. Röviden az elmélet szerint sok szenvedést okoz, hogy gyakran olyan minták alapján reagálunk a külvilágra, amik elavultak. Itt tehát a pszichés jelenségek nem önmagukban állnak, mindig tartozik/tartozott hozzájuk valami/valaki a külvilágból is. Ha az egyikkel dolgunk van (pl. egy barátságtalan szerető), dolgunk van a másikkal is (van ott pl. egy félelem odabent, amit eddig nem vettünk észre). Egyszer ezek a minták hasznosak voltak, de már nem írják le pontosan azt, ami a kapcsolatainkban történik. Így a kapcsolataink az emberekkel és a világgal könnyen félremennek. Miután nem tudjuk, milyen minták mentén gondolkodunk másokról, milyen szerepet is tölt be pontosan a másik az életünkben, nem is sejtjük, hol “romlanak el” a dolgok. Talán mindig pont ugyanúgy. E szemlélet alapján a feladat, hogy az elavult kapcsolati mintákat frissítsük, pontosabbá tegyük. Ez esélyt adhat arra, hogy olyan kapcsolatot alakítsunk ki másokkal, amit hitelesnek, valóságosnak, kiszámíthatónak és biztonságosnak találunk. 

Ha a fenti leírás szimpatikus, de kifejezetten pszichodinamikus iskolában (pl. pszichoanalízis, analitikusan orientált pszichoterápia) képzett pszichoterapeutát keres, érdemes lehet innen elindulni: http://www.mentalport.hu/pszichoterapias-szaknevsor/tajekoztatas-a-szaknevsorhoz/

A jungi és tárgy-kapcsolati szemlélet együtt is létezik. A három post-jungiánus irányzat közül a londoni iskola (developmental school) vegyíti a kettőt (Cambray és Carter, 2004).

Rendszerszemlélet

A fenti kettőt, ha szükséges, kiegészítem rendszerszemlélettel, mely azt a kölcsönhatást írja le, ami az ember és környezete, különösen társas közege (legyen az család, baráti kör vagy intézmény) írja le. Sok esetben ugyanis az indokolatlanul erős lelki szenvedéshez az a környezet is hozzájárul, amin változtatni nem, vagy csak nagyon keveset tudunk (pl. hivatal). Ennek átgondolása fontos a tekintetben, hogy az egyén mennyire várhatja környezetétől azt a kívánt állapotot, amelyre vágyik. E szemlélet leginkább a hivatásos állományúakkal, nagy, állami intézményeknél, versenyszférában az „élvonalban küzdő” munkavállalók segítésében volt hasznomra. A szervezet értékrendje, sajátosságai, elvárásai, a kollégák és munkahelyi vezetők személye, mind-mind ütközhet azzal, ahogyan a munkát megéljük, meg szeretnénk élni. Ezekből az ütközésekből aztán sok bonyodalom származhat, ami akár kiégésig vagy munkahelyi pszichoterrorig (mobbing) is elmehet. Amennyiben sok gondunk akad a munkahelyünkkel, közösségünkkel, a rendszerszemlélet segít átláthatóbbá tenni, mi történik itt.

Munkahelyi gondok esetén krízis szakirányra szakosodott tanácsadó szakpszichológusok, munkahelyi készségek fejlesztésével foglalkozó munka- és szervezetlélektani szakpszichológusok, coach-ok, családi és párkapcsolati nehézségek esetén pár- és családterapeuták/tanácsadók is foglalkoznak támogatás nyújtásával. Valamennyi rendszerszemlélet mindegyik kollégánál felbukkanhat. A pszichoterapeuták közül leginkább a csoport-, ill. pár- és család pszichoterapeuták alkalmazzák ezt a szemléletet. Előfordulhat, hogy az előbb említett szakemberek egyikét keresi. Ha pár- és családpszichoterápiát keres, erre fáradjon: http://www.mentalport.hu/pszichoterapias-szaknevsor/szaknevsor-2015/

***

Kicsit szájbarágós ugyan, de fontosnak tartom elmondani: a szemlélet önmagában csak egy gondolkodási keret, egy nyelv, ami segít megérteni a mentális folyamatokat, hogy rendszerben láthassam őket. A szemlélet nem azonos a módszerrel, amivel dolgozok. Pl. a szupportív terápiának nincs saját elméleti háttere, ami viszont fontos volna ahhoz, hogy képet alkothassak a lelki folyamatokról. Flaskay (2010) szerint ezért még azok is, akik szupportív terápiával dolgoznak, jól teszik, ha egy-egy elméletben otthonosan mozognak – ez alapján lehet ugyanis megtervezni az ellátást.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  1. Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  2. Cambray, J. and Carter, L. (Eds.)(2004). Analytical Psychology. Contemporary Perspectives in Jungian Analysis. Brunner-Routledge, Hova and New York.
  3. Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Krízisintervenció

Bakó (2012) alapján

A krízisintervenció célja, hogy megelőzzük a pszichiátriai megbetegedés vagy öngyilkosság kialakulását. A megelőzés három szintje a pszichiátriai ellátásban:

  1. Csökkenti a lelki megbetegedés kockázatát úgy, hogy megváltoztatja az egyén környezetét, megkeresi és megerősíti az egyén azon képességeit, melyek a stresszhelyzet leküzdésére használhatóak.
  2. A megbetegedés időtartamát csökkenti abban az esetben, ha az elsődleges forma nem járt sikerrel.
  3. A tartósan fennmaradó, pszichiátriai megbetegedés arányát igyekszik csökkenteni.

A krízisintervenció az első szinthez tartozik. Azokkal foglalkozik, kiknek lelki egyensúlya a külső körülményeknek köszönhetően, átmenetileg megbomlott, de a folyamat még visszafordítható, a lelki egyensúly visszaállításához a lehetőség még adott. A krízisintervenció egy olyan tevékenység a pszichiátrián, mely csak rugalmas, speciális szervezésben valósulhat meg. A módszernek egyik forrása a katonai pszichiátriának sürgősségi ellátásban szerzett tapasztalata (arról, milyen elvek mentén történhet manapság a harctéri ellátás, másutt már részletesebben írtam, lásd Janovics, 2019).

A krízisintervenciós módszer:

  1. Nem diagnosztizál.
  2. Megvizsgálja, hogy áll a személy problémamegoldó és megküzdő képessége.
  3. Nem csak azt vizsgálja, ami rosszul működik, de azonnal figyelembe veszi az ép területeket is.
  4. Abból indulunk ki, hogy az egyén képes lesz egyedül is megoldani a helyzetet, és a magatartása közeledni fog a kívánatoshoz.
  5. Avval a problémával foglalkozunk, mely az adott pillanatban a leglényegesebb. Kizárólag a jelen problémára összpontosít, nem analizál.

A rövidterápiás eljárások közül a krízisintervenció a vészhelyzetben használt rövidterápia, és a rövid dinamikus terápia között helyezkedik el félúton. A krízisterápiában olyanokkal foglalkozunk, kiknek az alkalmazkodó képessége csődöt mondott, és akinek a tünetektől való, sürgős megszabadulásra van szüksége. A krízisintervenció során olyanoknak segítünk, akiknél fennáll a veszélye, hogy külső vagy belső okból szétzilálódnak. Törekedhetünk arra, hogy megszüntessük a stresszhelyzetet, vagy enyhítsünk rajta, vagy adhatunk pszichés támogatást a bajba jutottnak. Amennyiben stressz enyhítése a feladat, krízistámogatásról beszélünk. A krízisintervenciónak ezen túlmenően az is célja, hogy a kliens a hasonló helyzeteket a jövőben jobban tudja kezelni. Amennyiben kísérletet teszünk arra, hogy a személy problémamegoldó képességét is növeljük, a rövid terápia felé közelítünk. A rövidterápia a mögöttes konfliktusra és annak megoldására koncentrál, az egyén megoldási módjainak, alkalmazkodó képességének megváltoztatásával.

A krízis időtartama 6-8 hét, a krízisterápia ezt az időszakot fedi le. A paciens állapotától függően szükség lehet heti több alkalomra is. A három-ötszöri találkozás sem ritka. A válság kezdeti időszakában elfogadásra, támasznyújtásra és biztonság adására koncentrálunk, a konfrontálódást elkerüljük. Az érzelmek átélésére és kifejezésére figyelünk. A helyzet objektív végiggondolására a terápia második szakaszában kerül sor.

Alapelvek:

  1. Azonnaliság: a kezelésben a krízisben lévő klienst nem lehet várólistára tenni, minél korábban kezdünk, annál nagyobb az esélye az állapotromlás megakadályozásának.
  2. Térbeli körülhatároltság: a beteg eredeti környezetében kell a problémával foglalkozni.
  3. Elkötelezettség: a beteg kötelezze el magát a közös munkára. Bár nem teljesen önálló, de aktív munkavégzésre van szükség a részéről.
  4. Egyidejű kapcsolatteremtés a környezettel: kapcsolatot kell létesíteni a paciens életének legfontosabb szereplőivel. Segítenünk kell megtalálni neki azokat a kapcsolatokat, amik támaszt és biztonságot nyújthatnak neki. Gondoskodó kapcsolatok hálózatára lesz szüksége. A hatásfok jelentősen megnő, ha sikerül a környezet bevonásával kedvező légkört kialakítani az intervencióhoz. De a bajba jutott gyakran kétségbe vonhatja a környezete segítőkészségét.

Feladatok:

  • A legfontosabb, hogy megnyerjük a pacienst az együttműködésre. Sokkal több meleg, elfogadó kommunikációs jelzést adunk. Eleget kell tenni a regressziójának is.
  • A terápiás eszközök közül a kezdeti szakaszban legfontosabb az érzelmi támasz, biztonságnyújtás, feltétel nélküli elfogadás.

Bakó (2004a,b) alapján

Ahhoz, hogy a krízis természetét és mértékét meg lehessen ítélni, öt komponenst kell figyelembe venni: a veszélyes eseményt, a sebezhető állapotot, a kiváltó tényezőt, aktív krízis állapotát, visszarendeződés mértékét. Veszélyes esemény az, ami a jelenlegi stresszt kiváltotta. Gyakorlatilag bármi lehet. Lehet váratlan és várható is. A várhatónak két fajtája van. 1. Fejlődési szakaszok (pl. szülőknél a gyerekek kirepülése), 2. Átmeneti szakaszok (pl. családalapítás, költözés, új körülményekhez való alkalmazkodás, új feladatok megtanulása). Váratlan esemény bármi lehet, ami mindenki életében előfordul – általában veszteség élmény kapcsolódik hozzá. Lehet ténylegesen váratlan, vagy olyan esemény, mely talán várható lett volna, de az egyén nem számított rá abban a helyzetben. A probléma kezdetének időpontja nagyon fontos, jóllehet, először a kliens általában nem tudja megmondani, mikor indult a konfliktus. A sebezhetőség azt jelenti, hogyan reagált az egyén vagy a család az eseményre, amikor az megjelent, és mi történt utána. A reakciók lehetnek teljesen egyéniek, illetve átlalánosan adott reakciók. Az első fontos, mert az egyéni válságmegoldó repertoárt meg kell ismernünk, hogy valódi megoldásokat kereshessünk. Fel kell deríteni, hogyan próbálkozott eddig a személy, mi volt sikeres, mi volt sikertelen. A kiváltó tényező az, ami a feszültséget és a külső eseményt hídként köti össze, és a veszélyes eseményt krízisállapottá alakítja. Ez fokozza maximumra a feszültséget. Ez egybeeshet a veszélyes eseménnyel, de lehet elhanyagolható tényező is. Ez az utolsó csepp, ami túlterheli a rendszert. Az aktív krízisállapot azt jelenti, hogy jelenleg fennáll-e az egyensúlyvesztés. Intervencióra ugyanis csak ekkor van szükség. Visszarendeződés pedig azt, hogy az egyensúlyvesztés csökkenésével helyreállítható az alkalmazkodás hatékony módja. Ehhez segítjük az érzelmek felismerését, támogatjuk a krízissel kapcsolatos érzelmek felszabadítását. Végül a kliens új viselkedéses normákat alakít ki, ahogyan konstruktívan kezd a problémával foglalkozni.

A megismerési folyamatban az első beszélgetés a legfontosabb. Az „itt és most”-ban felmérjük a lelkiállapotot, a kiváltó esemény súlyosságát, a részt vevő személyek szerepét.  Szubjektíven felmérjük a jelentkező állapotát, ahogyan ő beszámol róla, majd ahogyan a társai beszámolnak róla. A gondolatokban, érzelmekben, magatartásban és fizikai állapotban mutatkozó zavarokat. Felmérjük a segítő háló méretét, hogy megállapítsuk, mennyire széleskörű a zavar, annak határait, és hogy milyen erőfeszítéseket tettek annak megoldására.  Megkeressük a kiváltó eseményt, és azokat a csapásokat, amik később csak rontottak a helyzeten. Beszéltetjük az érzelmeiről, és felmérjük, hogy milyen hatással van rá a krízis, hogy milyen kapcsolatokat épített ki a korábbi konfliktusok idején. Akkor lehet végiggondolni a krízis feloldásának mikéntjén, amikor az érzelmi feszültség csökkent. Előrehaladott formájában (pl. öngyilkossági krízis, pszichotikus állapot megjelenése) a krízis ellátásához már pszichiátriai osztályos ellátásra lehet szükség. Ilyen esetbe, a páciens biztonsága érdekében továbbirányítom az engem megkeresőt a területileg illetékes ellátó felé. Abba, hogy miként néz ki a krízis ellátása egy erre az állapotra specializált osztályon, Hajduska-Dér (2019) munkája kiváló betekintést enged.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  1. Bakó, T (2004a). Titkok nélkül. Lélektani vizsgálódások az öngyilkosságról. Psycho Art, Budapest.
  2. Bakó, T (2004b). Utak és ösvények. Életünk váltófázisai és válságai. Psycho Art, Budapest.
  3. Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.
  4. Hajduska-Dér, N (2019). Krízisintervenció a gyakorlatban – az öngyilkosság krízise. A klinikai szakpszichológus szerepe a krízisosztályon. In Kapitány-Fövény, M, Varga, S, K, Koncz, Zs (Szerk.) (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.
  5. Janovics, F (2019). A klinikai és mentálhigiéniai szakpszichológia eszköztára a Magyar Honvédségben. In Kapitány-Fövény, M, Varga, S, K, Koncz, Zs (Szerk.) (2019). Klinikai szakpszichológia a gyakorlatban – Útirányok. Medicina, Budapest.

A krízis folyamata

A krízist akár úgy is felfoghatjuk, mint a tanulásra való képességünkkel együtt járó veszélyt. Az ember képes megtanulni, hogy a környezete milyen szabályok szerint működik, majd e szabályok alapján a különböző problémahelyzetek megoldására megoldási sablonokat (heurisztikát) készíteni. Döntéshelyzetben (amennyiben a helyzet ismerős) ezeket alkalmazza, hogy ne terhelje túl a korlátozott információ-feldolgozó rendszerét (vagyis „megszokott módon” alkalmazkodik egy-egy helyzethez, amikor csak teheti, mert állandóan részletes élethelyzet-elemzést készíteni igen fárasztó meló). A krízisnek azonban alapvető sajátossága, hogy egy teljesen új helyzetet teremt, melynek megoldásához ismerni kellene az új szabályrendszert is. Ha az új szabályrendszer drasztikusan különbözik a régiektől, akkor a régi helyzetek és szabályok alapján létrehozott heurisztikáink nem működnek. Ekkor az psziché hajlamos visszaváltani. Mint az autós  hegymenetben, egy fokozattal lejjebb kapcsol, ha már köhög a motor. Ez a „lejjebb” kapcsolás az elmében a régebbi megoldások feléledését jelenti. Ezt a visszakapcsolást nevezzük regressziónak, ami a személyiséget védő rendszerek (elhárító mechanizmusok) egyike.

A tanulást az új helyzetben újra kéne kezdeni, de úgy, hogy az addigi tanulás eredményeként létrejött ismereteinket, megoldási módjainkat most nem tudjuk használni (ennek rendszerint jó oka van, lásd később). Ennek eredménye, hogy a bajba jutott már „nem érti”, mi történik körülötte. Az addigi szabályrendszer, mely alapján értelmezte a vele történteket, ami alapján ki tudta számítani, mi fog történni és mit kell tennie, már érvénytelen. Az egyén „elveszti a fonalat”, a világ általa megismert játékszabályai, működése bizonytalanná válik. Ez a bizonytalanság a bajba jutottban is bizonytalanságot, szorongást kelt, ahogy az addig ismert „játékszabályok” használhatatlansága egyre egyértelműbbé válik számára. A megoldási kísérletek kudarcaival párhuzamosan nő az érzelmi feszültség. A folyamat jól követhető a krízis szakaszainak (Hajduska, 2012) áttekintésekor:

  1. Készenlét: mindennapos jelenség, amikor egy szorongatóbb helyzetbe kerülünk. A rendszer készenlétbe helyezi magát (stressz). A vérnyomás emelkedik, szaporább a légzés, a szívműködés, izomfeszülés, tágul a pupilla. A figyelem és az érzékelés is a provokatív ingerre koncentrál, az össze kognitív működés színvonala javul, pl. az emlékezésé.
  2. Küzdelem: a próba – eredmény/hiba – keresés – próba szekvencia jellemzi. Ha a megoldást célzó próbálkozás sikerrel jár, a szorongás csökken, az önbizalom nő, az érzelmi egyensúly fokozatosan helyreáll, a konfliktuskezelő repertoár fokozatosan bővül.

Amennyiben a próbálkozások és a keresés nem vezet eredményre, kudarcélmény várható. A próbák az eredménytelen kísérletek számának növekedésével egyre kapkodóbbak, realitást vesztettebbek. Az önértékelés megroppan, a feszültség emelkedik, az indulatok veszik át a vezérlést, érzelmi zavarodottság áll elő. Megjelenik a beszűkülés. A probléma mindennél fontosabbá válik, mely erősebb koncentrációval jár. Ez önmagában még segítené a probléma megoldását, most azonban akadállyá kezd válni, mert más megoldási módoknak nem enged teret, mint ami a bajba jutott fejében felmerül. A koncentráció lassan a görcsösség felé tolódik el, ami indulatokkal vagy passzív bénultsággal telítődik.

  1. Kapkodás: a próbálkozások itt már görcsösek, érzelemvezéreltek. A sok, eredménytelen próbálkozás lerombolta az önbecslést, az érzelmi túlsúly miatt a racionális gondolkodás, szempontváltás, rendezett viselkedés elkezd eltűnni. A beszűkültséggel az egyén képtelen a gondolkodás során egyszerre több szempontból is megvizsgálni ugyanazt a helyzetet. Elnyomott indulatok törhetnek a felszínre, megjelennek a hirtelen feszültséglevezetést segítő viselkedések (acting-out), ami másokat is veszélyeztethet (pl. dühében falhoz vág valaki egy vázát). E jelenségek feladata evolúciósan az volna, hogy ha már nem lehet a helyzetet megoldani, legalább elszakadni lehessen tőle, kiszállni belőle, hogy az érzelmi feszültség csökkenhessen. Ilyenkor a véletlen gyakran segít megoldani még a krízist. Átmeneti megnyugvás is segítséget jelenthet, mert később az egyén higgadtabban képes átgondolni az eseményeket.
  2. Összeomlás: az alkalmazkodóképesség felborul, az érzelmek uralma teljes. Pillanatnyi ötletbetörések, impulzusok határozzák meg a cselekvéseket, destruktív magatartásminták jelenhetnek meg. Ebben a szakaszban fordulhat elő az öngyilkosság, másokra irányuló agresszió, acting-out. Minden kudarc negatív visszacsatolást jelent, rontja az egyensúlyt, ami már így is épp eléggé megtépázott. Külső segítség nélkül várható dekompenzálódás, regresszió, akár pszichózis vagy öngyilkosság is.

A krízis mélyülésével egy már meghaladott működésmódba való „visszacsúszást” is látunk. A teljesen érzelemvezérelt működésmód a gyermekkorra jellemző. Kicsit kockább és infosabb megfogalmazásban: a tudatos helyzetmegoldáshoz képest az érzelmi hangsúlyú válasz evolúciósan korábbi (nos, csökkentett) üzemmód. Az egyedi tanuláson alapuló, tudatosan megtanult, cselekvéses válaszminták helyét az evolúciósan meghatározott, ill. javarészt öröklött válaszminták veszik át.

Jackson szerint az idegrendszer fejlődése során a viselkedés vezérlését az egyre magasabban szerveződő központok veszik át a primitívebb képletektől. Az összetettebb (mert összetettebb információval dolgoznak) területek azonban sérülékenyek. Ha megsérülnek, az alacsonyabb idegrendszeri struktúrákra hárul a szabályozás. A krízis esetén ennek a neurológiai elképzelésnek pszichológiai megfelelőjéről van szó. A folyamat neve regresszió (Gabbard, 2009). A fentiek ismeretében azt is mondhatjuk, egy „regressziós verembe” (Bakó, 2012, 37.o.) csúszunk le.  A verembe csúszott ember jellemzői (Bakó, 2012, 45.o.):

  1. Érzelmi terhek elviselésének hiánya.
  2. Az észlelés torzulása.
  3. A valóságvizsgálat hiányossága.
  4. Önállóság elvesztése.
  5. Test érzékelésének zavara.
  6. Eddigi fontos kapcsolataink megszakadása.
  7. Szavakkal való kifejezés képtelensége.
  8. Annak vágya, hogy beszéd nélkül is értsenek meg minket, mely csalódással ér véget.
  9. Annak hite, hogy mindenre képesek lehetünk, és a segítőink is mindenre képesek. Ami ismét csak csalódással ér véget.

A krízisregresszió akkor lép fel, amikor a válsághelyzet megoldásában a felnőtt megoldási módok kudarca és hiánya miatt csak az egyszer már működő, gyermeki stratégiák érhetőek el, a veleszületett mintázatok mellett (melyeket nem kell megtanulni a szülőktől vagy másoktól, az evolúció a természetes kiválasztódás révén ezt a tanulást már elintézte nekünk). A krízis egy olyan dilemmába kergeti a személyt, mellyel talán gyerekkora óta nem találkozott, és olyan működést követel meg tőle, melyet talán már gyermekkora óta nem alkalmazott (Bakó, 2012).

Amennyire én láttam a munkám során, ez rendszerint mindenkit igencsak meglep.

Ekkor a gyerekkori, akkor valamiért elérhetetlenné vált működésmód vagy személyiségrész – nevezzük úgy, „Énke” – hirtelen visszatér a viselkedés szabályozásába (Bakó, 2015), és a viselkedés hirtelen változását okozza. Ez a személyiség rész a gyermek felcseperedése során már nagyon korán használaton kívülre kerül, és a személyiség védelmi rendszere (Bakó, 2012) gondoskodik is róla, hogy magától ne férjünk hozzá.

Ezt a hozzáférést mesterségesen expresszív pszichoterápiával is meg lehet oldani, de előfordul, hogy az embernek nincs beleszólása „Énke” megjelenésébe. Amikor a környezetünk hirtelen megváltozik, és krízist okoz, na, az pont ilyen. A krízis kikényszerít valami változtatást az addigi életünkben és világképünkben (már ha szeretnénk egészségesen kikeveredni belőle), mely változás alapja valószínűleg ott van mélyen elásva a személyiség egy elfeledett sarkában. Csak jelenleg nem használható. Vagy azért, mert nincs teljes hozzáférés, vagy azért, mert ez a működésmód nyers és éretlen, nincs az irányításunk alatt – és pont azért, mert nyers, éretlen, és sokszor idegen is tőlünk, senki más körülöttünk nem érti, mi történik. Így a kontrollt ők sem tudják megadni felette. A krízishelyzetet felfoghatjuk talán úgy is, mint a felnőtt „Én” és a benne tömörülő, eddig jónak hitt válságmegoldó stratégiák kudarcát.  Valamelyest jó hír viszont, hogy az éretlen személyiségrészek rendszerint „eredeti” állapotukban őrződnek meg. Olyan erőforrást és alapot jelenthetnek a bajba jutott számára, mely teljesen „bio”, autentikus. Vagyis eleve nem hiányzik az emberből, ezért mesterségesen nem kell beleplántálni, azaz semmi teljesen új dolgot nem kell megtanulni. Ennek a rég feledésbe merült stratégiának kell megtanulni a használatát.

A fejlődésben a felnőtt éntől maradt, kissé éretlen, eleddig nem ismert és így nem „használt” személyiségrész váratlan felbukkanásával egy teljesen egészséges, épen megőrzött, ám régi és kevésbé érett én-részlet aktiválódik újra (Kalsched, 1996). Miután kóros folyamat itt nem zajlik le, a krízis nem betegség.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  1. Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.
  2. Bakó, T (2015). Az Én és az Énke. Psycho Art, Budapest.
  3. Gabbard, G., O. (2009). A hosszú pszichodinamikus pszichoterápia alapjai. Animula, Budapest.
  4. Hajduska, M (2012). Krízislélektan. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest.
  5. Kalsched, D. (1996). The Inner World of Trauma. Routledge, London/New York.

Mi az a krízis?

A krízisintervenció, mint technika, a koreai háború idejére nyúlik vissza. Előfutára az amerikai hadseregben alkalmazott, harctéri ellátásban kereshető. Elméleti alapjait Caplan és Sifneos fektették le azt követően, hogy 1944-ben 500 ember lelte halálát egy tragikus tömegbalesetben. Caplan a túlélők kezelése után rendszerezte a hirtelen veszteséggel kapcsolatos tudásunkat, evvel alapozva meg a krízissel és annak kezelésével foglalkozók munkáját. Szerinte (1964, idézi Bakó, 2012) krízis akkor alakul ki, ha

  1. a személynek szembe kell néznie egy lélektani egyensúlyát veszélyeztető eseménnyel,
  2. mely eseményre a megszokott problémamegoldó repertoárja nem használható, a helyzet nem megoldható, de el sem kerülhető, illetve
  3. a helyzet fenyegető közelsége mindennél fontosabb a számára.

Sifneos a krízist fenyegető, fájdalmas és feszült állapotként írta le, melyben benne van a rosszabbra és a jobbra fordulás lehetősége is. Általában valamilyen kockázatos életesemény előzi meg (Bakó, 2012). Az így kialakuló helyzetet csak az különbözteti meg a konfliktushelyzettől, hogy a krízissel szemben a konfliktushelyzetet meg lehet oldani. A krízis során, többek között, azért sem tudunk megoldást találni, mert olyankor a figyelem beszűkül (Hajduska, 2012). Megkülönböztethetünk akcidentális és fejlődési kríziseket. Akcidentális (eseti) krízisek (Caplan listája szerint):

  1. természeti katasztrófák
  2. háborúk
  3. baleset
  4. tűzvész
  5. merénylet
  6. tömegszerencsétlenség
  7. terrortámadás
  8. szeretett személyek elvesztése (haláleset, válás, szakítás)
  9. testi-lelki egészség elleni, erőszakos cselekmény
  10. jelentős anyagi veszteség
  11. csőd
  12. munkahely megszűnése
  13. súlyos és fenyegető betegség
    1. Ezek akár halmozódhatnak is.

A fejlődési krízis ún. normatív krízis, az ember személyiségfejlődésével jár együtt. Természetes dolog, mindenki átesik rajta. A személyiségfejlődés szakaszokra bontható aszerint, hogy az új fejlődési lépcsőfokra (pl. serdülőkorból átlépni a fiatal felnőtt korba) lépéshez milyen életfeladatot (pl. a serdülőkorban megalapozott, önálló identitás fejlődik tovább fiatal felnőttkorra önálló életvitellé, melynek része immár az intim kapcsolatokra való képesség kialakulása is) kell megoldani a személynek. A krízist kiváltó ok itt nem belső vagy külső, hanem a tét, hogy egy magasabb lelki minőséget érjünk el, és meghaladjunk egy korábbi működésmódot (a „korábbi működésmód” elképzelésnek a krízisregresszió tárgyalásánál még nagy szerepe lesz). Gyerekkorban több a krízis, mert a szakaszváltásokkal járó lelki megterheléseket a viszonylag gyorsan elavulttá váló megküzdési módok nem képesek kezelni. A fejlődési krízis önmagában is kritikus, de akcidentális krízisekhez is megágyazhat (Hajduska, 2012). A fejlődés környezeti változások sorával is együtt jár. Az ember identitása (az az elképzelése, hogy ki is ő valójában) egyrészt a személyiség stabil alapja, ugyanakkor a másokkal való kapcsolataink hatására állandóan változik is. Ha a környezetünk megváltozik, az identitásunk leköveti a változást. Az életben a legfontosabb feladatunk, hogy az identitásunkat megőrizzük erősnek, ami avval is jár, hogy ha a környezet új elvárásokkal szembesít bennünket, azoknak megfelelvén az önmagunkról alkotott képünk folyamatosan fejlődik, bővül. Az identitás ereje abban áll, hogy rugalmasan képes a változásokra reagálni, és segít bennünket a kihívások megoldásában. Ez az elképzelés egy személyiségfejlődési elméletet is jelent, melyben minden fázisváltásnál borítékolható a krízis. Miután e krízisek a fázisváltások szükségszerű velejárói, a személyiség rendszeres átrendeződését, megújítását segítik, a fejlődési kríziseket természetes jelenségnek tekinthetjük. A kihívások vagy konfliktusok megoldásával a személyiség új elemekkel bővül, amire szükség is lesz, mert a konfliktusok megoldása nem jelenti a konfliktus eltűnését. Minden jellemző konfliktus a későbbiekben újra és újra előkerül majd, csak más-más formában, egyre összetettebb módon. A fázisokon úgy jutunk át, hogy egy-egy fázisban jellemző konfliktushelyzetet okozó két választási lehetőség között (pl. serdülőkorban az önálló identitás vs. identitás válság rögzülése) egyensúlyt találunk. A két, egymásnak ellentmondó pólus megélése szükséges a továbblépéshez, ha csak az egyiket hangsúlyozzuk, az később még gondokat okozhat. Ha sikerül egyensúlyt teremteni a két, egymásnak szögesen ellentmondó lehetőség között, a konfliktus két oldala között, a személyiség új kompetenciával bővül, tehát az ereje megnő, amire majd a következő fázisváltásnál alapozni lehet. Tartson bármeddig, előre sosem lehet megmondani, hogy az egyén jól vagy rosszul jön ki a válsághelyzetből. De kimenetelétől függetlenül, krízis esetén, mindenképpen veszélyhelyzettel állunk szemben, mert a személyiség addigi egyensúlya megbomlik. Olykor szélsőséges mértékben is, amivel pszichotikus állapot vagy öngyilkossági veszélyeztetettség is felléphet. A krízis önmagában tehát nem betegség, de betegséget okozhat. Jelei a következők (Csiszér-Füri, 1985, idézi Bakó, 2012):

  1. A figyelem a problémára irányul, illetve annak egy részletére.
  2. Olyan benyomásunk van a krízisben lévő emberről, mintha a probléma megoldásán dolgozna, mégis elgyötört, félelmek és kétségek kínozzák.
  3. Érzelmi reakcióit nehezen tartja kordában.
  4. Mindennapi életvitelében is nehézségei támadnak, feladatait rossz hatásfokkal látja el.
  5. Másokat attól függően ítél meg jónak vagy rossznak, hogy mennyi segítséget kap tőlük.
  6. Nehezen tájékozódik a világban, „tájékozódó attitűdök rendszere összeomlik” (24. o.)
  7. A problémáról sokat tud, de az ismeretei nem állnak össze rendszerré, így nem is tudja a problémát egészében átgondolni.

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

Bakó, T (2012). Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art, Budapest.

Hajduska, M (2012). Krízislélektan. ELTE Eötvös Kiadó, Budapest.

Hogyan néz ki a szupportív terápia a gyakorlatban?

A 2006-os pszichoterápiás protokoll szerint heti egyszer vagy kevesebbszer egy alkalom, 45-50 percben, sokszor egy fő terápia (pl. gyógyszeres támogatás) kiegészítéseként, vagy egy későbbi terápia előkészítőjeként. Az ülések száma max. 100, de Szőnyi és Füredi (2008) szerint évekig is tarthat a folyamat. A páciens rendszerint a szakemberrel szemben ül, ezzel hangsúlyozzák, hogy a páciens jelenére, a jelenben megélt élményekre koncentrálnak, a múltban nem csatangolnak valami sokat. A módszer nem foglalkozik a személyiség rosszul működő részeivel, és ha mégis erre kényszerülnek a felek, csak átmenetileg dolgozik azok terápiás kapcsolatot negatívba fordító hatásaival. Flaskay (2010) szerint lehetőleg ezt még a negatívba fordulás legelején teszi, ezáltal megvédve a kapcsolatot a negatívba fordulástól, mely már a páciens számára megterhelő volna.

Tudom, ez elég rosszul hangzik; jóllehet, egyfajta perspektíva váltásról van szó. Nagyon is foglalkozunk a páciens negatív érzelmeivel. Ahelyett viszont, hogy azt vizsgálnánk, a páciens hogyan működik „rosszul” (ez a szorongató vagy frusztráló rész a páciens számára), még ilyenkor is a pozitív én-részekre és azokra a szükségletekre figyelünk, melyek megvalósítása az adott pillanatban a páciens jól-létéhez járulna hozzá. Így kisebb szorongást kell a páciensnek elviselnie, amikor az együttműködést beárnyékolja, nos, az árnyéka. Elsőre nem tűnik valami átütő módszernek, de mind a kezelőnek, mind a páciensnek komoly fejtörést okozhat, hogy egy éppen negatívba forduló kapcsolatban is megtartsa a másikról alkotott, összességében pozitív és szerethető képét. E fejtörő megoldása, újra és újra, a személyiség pozitív oldalának folyamatos jelenlétét vagy újra megjelenését eredményezi egy emberi kapcsolatban, ami sok páciens számára teljesen új tapasztalat lehet. E tapasztalat erős ellentmondásban állhat azokkal, amiket eddig megéltek akár önmagukkal, akár a többi emberrel kapcsolatban. Ez az ellentmondás felkeltheti a reményt: a páciensnek talán mégis van módja a saját magáról és az emberekről alkotott képének átalakítására. Ezúttal oly módon, hogy az neki magának is kedvezőbb legyen. Mindez gyakran motiválóan hat a páciensekre, és az életükben hiányzó változásokért hirtelen kettőzött erővel kezdenek dolgozni. Az e munkával járó, olykor elkerülhetetlen kudarcokat, frusztrációt pedig a lassan erősödő, pozitív én-részek folyamatos jelenléte egyre elviselhetőbbé teszi. 

Szőnyi és Füredi (2008) szerint a személyiség azon működőképes részeit erősíti a módszer, amely tartja a kapcsolatot a valósággal, és amelyre a páciens építeni tud. Ezért is alkalmas az eljárás olyan állapotok (pl. pszichiátriai/farmakoterápiát) kiegészítő kezelésére, amik a valósággal való kapcsolat helyreállítását igénylik.

Szupportív terápiát végezhet klinikai szakpszichológus és pszichoterapeuta is, ellenben szakpszichoterápiát (expresszív terápiát) csak pszichoterapeutánál lehet igénybe venni. Én klinikai szakpszichológus vagyok, ezért ha pszichoterápiás ellátás a bölcsebb választás, már ami a kezelést illeti, tovább irányítom a hozzám érkezőket egy olyan szolgáltatóhoz, ahol e pszichoterápiás ellátást igénybe vehetik.

A következő post arról szól, hogy mikor érheti meg szupportív terápiába kezdeni, és mikor nem. Amikor javaslatot teszek arra a pszichológiai vizsgálatot követően, hogy milyen eljárásokkal lehetne hozzálátni az Ön céljainak támogatásához, sokszor én is átfutok (ill. életemben egyszer legalább átfutottam korábban) ezeken a kérdéseken. 

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.

Mi az a szupportív terápia?

A szupportív terápia az ún. alap-pszichoterápiás eljárások közé tartozik. Olyan módszer, amelynek nincsen önálló fejlődés-, pszichopatológiai vagy terápiaelmélete (Flaskay, 2010, 47.). »Két személy kapcsolatán alapuló pszichológiai gyógyító-fejlesztő eljárás, amely közvetlen eszközöket használ azzal a céllal, hogy enyhítse a tüneteket, fenntartsa, helyreállítsa vagy fejlessze az önértékelést, az alkalmazkodási készségeket és a pszichés működés színvonalát általában. A célok eléréséhez szükséges mértékben veszi vizsgálat alá a kapcsolatokat (…), valamint a kliens múltbeli vagy jelenlegi viselkedéseit és emocionális stílusát« (Pinsker, 1994, 533., idézi Flaskay, 2010, 52-53.).

Ez dióhéjban annyit jelent, a kezelési módszer sokkal inkább függ a páciens élethelyzetétől és nehézségeinek egyéni sajátosságaitól, semmint a terapeuta speciális képzettségétől (Szőnyi és Füredi, 2008). Flaskay (2010) összefoglalója szerint a módszer rugalmas, az alkalmazott eszközöket az alkalmazója a pácienshez igazítja. A megközelítés alapvető hatásmechanizmusa megtalálható más pszichoterápiás eljárásokban is, általánosan fontos „összetevőnek” tekinthető: fontos, hogy a páciens olyan tapasztalatokhoz jusson, melyek eltérnek az addig megszokott élményeitől, s melyek alapján újféle döntéseket hozhat. Mindez az empatikus és elfogadó légkörben megnyitja az utat a természetes változás előtt. A terapeuta ebben a közegben egyfajta konténere a páciens által hordozott, rossz érzéseknek, melyek felbukkanása ellenére is képes fenntartani a jó kapcsolatot a pácienssel (megtartani a pácienst); ezáltal biztonságérzést nyújtani. Ehhez olyan eszközöket használ, melyeket más eljárásokban ritkábban találunk meg.  Ilyen a dicséret (mely a páciens valamely, változást segítő igyekezetének el- vagy felismerése), a megerősítés, tanácsadás, meggyőzés, ill. a lehetőség, hogy a páciens az ülések között is kapcsolatba lépjen a kezelőjével. Az olyan, a (feltáró / expresszív szak-) pszichoterápiákra jellemző eszközöket, amik a személyiség rosszul működő részeivel való munkára helyezik a hangsúlyt (mint a konfrontáció vagy értelmezés), ritkán használja. Lehetőleg el is kerüli, hogy e rosszul működő részek ellepjék az ülést, s a terapeutával való kapcsolat mintegy negatívba váltson át.

A terápiás szerződés ezért megengedőbb, kevésbé részletes. A terápiás cél a páciens személyiségének közvetlen erősítése, különös tekintettel a jól működő személyiségrészek és alkalmazkodási kísérletek megtámogatására. A munka során, bár az érzelmi terhelhetőség határáig bevonjuk a problémás, negatív életterületet vagy viselkedést is a közös munkába, nem ezen van a fő hangsúly. Előfordulhat, hogy átmenetileg felerősödnek a szorongások, de a kezelő igyekszik azokat az üléseken minimumon tartani. A figyelem elsősorban arra irányul, ami működik: a páciens pozitív oldalára. Minden olyasmire, amire építkezni lehet. Így aztán olyan terápiás kapcsolatot igyekszik a szakember kialakítani a páciensével, ami a páciens számára érzelmileg a lehető legkevésbé megterhelő. Miután azonban a személyiség legrosszabban működő részeit nem érinti a módszer (illetve csak a legszükségesebb mértékben), ezért gyógyulást (ún. strukturális változást) nem várnak el tőle, legalábbis nem tartósan (Szőnyi és Füredi, 2008).

Flaskay (2010) idézi Dewaldot (1994), aki szerint a céljaink az alábbiak:

  1. csökkenteni vagy enyhíteni az életet zavaró tüneteket, pszichés hiányokat (pl. egyedüllét, fóbiák kibírása), enyhíteni a zavarból levezethető viselkedést (pl. intenzív dühkitörések),
  2. a stresszel való megküzdés erősítése azzal, hogy górcső alá vesszük a páciens pszichés hiányosságait,
  3. és olyan közeget teremtünk, melyben nő a páciens motiváltsága, kezdeményezőkészsége, több felelősséget mer a vállára venni, s ezen keresztül érettebbé válik.

Flaskay (2010) szerint a szupportív terápia során abban reménykedünk, hogy a változás

  1. az önértékelés javulásából,
  2. alkalmazkodási készség fejlődéséből,
  3. az emberi kapcsolatok kezelése terén új stratégiák megtanulásából,
  4. a saját magunkról alkotott kép számunkra kedvezőbb irányú megváltozásából,
  5. számunkra újszerű tapasztalatok megéléséből és reájuk való építkezésből (korrektív tapasztalatok internalizálása),
  6. a személyiség spontán éréséből származik.

Reméljük, hogy mindez elvezet a páciens közérzetének, alkalmazkodóképességének javulásához, kapcsolatainak kiegyensúlyozottabbá válásához, az életminőség fejlődéséhez. Néha az állapotromlás megakadályozásához, más orvosi vizsgálatokkal való együttműködés erősödéséhez. Akkor mégis kinek válhat hasznára egy ilyen módszer?

  1. Azoknak, akiknél a probléma új keletű. Pl. hirtelen fellépő krízis, trauma, gyász után jelentkezik, és a páciens tüneteinek gyors enyhülését szeretné.
  2. Akiknek, a fentivel pont ellenkezően, már régóta megvan a pszichés problémája, és már beszűkíti az életét, az alkalmazkodási képességét. Esetleg nem vagy alig bízik másokban, nehezen viseli, ha frusztrálják őt, és nehezen szabályozza az érzelmeit.
  3. Akik olyan élményeken mentek keresztül, melyek miatt elvesztették kapcsolatukat a mindennapi élettel (pl. pszichózison estek át, hosszabb kórházi kezelésre szorultak). A belső világuk túl ijesztő még ahhoz, hogy behatóbban foglalkozzanak vele, mégis keresik a módját, hogy visszatérhessenek a hétköznapi életükbe (Pinsker, 1994, idézi Flaskay, 2010).
  4. Olyan határeseti (border-line) személyiségzavarral küzdenek, mely önsértéssel vagy öngyilkossági kísérlettel is párosult (Aviram et al., 2006, idézi Flaskay, 2010)

Felmerülhet pár kérdés e sorok láttán.

  1. Hogyan néz ki a módszer a gyakorlatban?
  2. Miért érné meg akkor szupportív terápiát választani? 
  3. Miben különbözik a szupportív terápia a (szak)pszichoterápiától?

Szeretne többet tudni? Némi olvasnivaló:

  • Szőnyi, G. és Füredi, J. (Szerk.)(2008). A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest.
  • Flaskay, G. (2010). Pszichoanalitikus terápia a gyakorlatban. Medicina, Budapest.